冠狀動脈造影基礎(chǔ)與圖像解析詳解

冠狀動脈造影基礎(chǔ)與圖像解析課件當前第1頁\共有80頁\編于星期三\0點

冠狀動脈造影術(shù)概念通過影像學(xué)方法確定冠狀動脈有無病變及病變的狹窄程度和狹窄特征，為需要行經(jīng)皮冠狀動脈介入治（PCI）、冠狀動脈支架植入術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或藥物治療提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)

當前第2頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈造影的方式非選擇性冠脈造影：在主動脈根部造影使左、右冠同時顯影，其缺點是遠端血管顯影不夠清晰。半選擇性冠脈造影：在主動脈竇內(nèi)造影，分別顯影左、右冠脈，遠端血管顯影仍不夠清晰。選擇性冠脈造影：1959年，Sones用特制的造影導(dǎo)管分別置于左、右冠脈開口處進行造影，使冠脈清晰顯影，開創(chuàng)了選擇性冠脈造影。當前第3頁\共有80頁\編于星期三\0點安全性的要求適應(yīng)癥選擇（患者和介入的條件評估）如何造影過程順利（人員和設(shè)備以及搶救經(jīng)驗）怎樣減少患者的并發(fā)癥（各種可能或潛在的風險）提高處理的任何意外的能力（臨床，介入，手術(shù)）制造出圖象清晰結(jié)果有效的結(jié)果（器械與影象的選擇）當前第4頁\共有80頁\編于星期三\0點介入人員的具體標準應(yīng)有操作常規(guī)指南、良好的操作技術(shù)、認真細致的操作過程、及時準確處理各種危險的能力具有使用X線和其他各種診斷和搶救醫(yī)療儀器的技能具有豐富的常規(guī)操作導(dǎo)管經(jīng)歷和良好的放射線防護安全意識具有其他檢證冠狀動脈病變，和處理意外事件發(fā)生的能力應(yīng)有掌握臨床、操作、放射和各種有關(guān)理論的多種風范有出色的識別和處理并發(fā)癥的能力具備良好的身體素質(zhì)和吃苦耐勞精神，不怕困難，能戰(zhàn)、能勝和克服各種困難，連續(xù)作戰(zhàn)的工作作風。

當前第5頁\共有80頁\編于星期三\0點導(dǎo)管室常規(guī)準備的儀器-搶救設(shè)備－除顫儀－麻醉機－心肺復(fù)蘇裝置－呼吸機－IABP－心電圖機－臨時起搏器－心包穿刺包－帶膜支架當前第6頁\共有80頁\編于星期三\0點介入導(dǎo)管室常規(guī)準備的藥物常規(guī)藥品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮搶救藥品－升壓藥：多巴胺、腎上腺素等－阿托品－鎮(zhèn)痛藥：嗎啡－抗過敏藥：地塞米松、非那根等－擴冠藥：硝酸甘油、心痛定、合貝爽、腺苷等－IIb/IIIa受體拮抗劑－漁精蛋白當前第7頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈檢查的適應(yīng)征ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療效評估穩(wěn)定AP，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者OMI，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者PCI或CABG術(shù)后復(fù)查>45歲，需行瓣膜置換術(shù)先心病，疑有冠心病或冠狀動脈畸形者HCM，需心肌消融術(shù)或擬外科手術(shù)者精神高度緊張，需要穩(wěn)定心理情緒者當前第8頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈造影禁忌證不能解釋的發(fā)熱未治療的感染嚴重貧血嚴重的電解質(zhì)紊亂凝血功能障礙未控制的高血壓洋地黃中毒卒中活動期對造影劑（碘）過敏嚴重的肝腎功能障礙當前第9頁\共有80頁\編于星期三\0點術(shù)前準備碘過敏12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖電解質(zhì)和肝、腎功能，CIN風險高者必要時術(shù)前水化血常規(guī)出凝血時間準備行PCI者，術(shù)前服阿司匹林和氯吡格雷應(yīng)用華法令者，術(shù)前用肝素代替簽署知情同意書預(yù)留靜脈管道當前第10頁\共有80頁\編于星期三\0點常見并發(fā)癥的分類1.穿刺部位:嚴重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血

2.外周血管:血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞

3.與冠狀動脈相關(guān):冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈穿孔、急性心肌梗塞4.其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞造影劑不良反應(yīng).當前第11頁\共有80頁\編于星期三\0點增加死亡的危險因素1.冠狀動脈急性閉塞2.嚴重的左心功能不全3.其它：高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死病史多支病變左主干病變或相當左主干病變提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)的血管狹窄病變進行介入治療

當前第12頁\共有80頁\編于星期三\0點腎病與介入檢查定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5％。慢性腎功能不全者32-42%。介入對腎臟最大的風險是造影劑引起腎損害－－造影劑腎?。–IN）CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%～14.5%。危險因素越多發(fā)生率越高，無危險因素者為1.2％～1.6％。4項危險因素者為100％有慢性腎病者，CIN發(fā)生率高，達31.6%~42.0%CIN死亡率高達35%，2年生存率僅18%當前第13頁\共有80頁\編于星期三\0點影響腎功能的相關(guān)因素年齡>70歲糖尿病高血壓痛風心力衰竭腎病或近期腎臟手術(shù)近期大手術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)

長期服用腎毒性藥物近期接受過X線造影劑（7天內(nèi)）CIN的危險因素重要危險因素：原有腎功能減退糖尿病充血性心力衰竭大劑量使用造影劑其他危險因素：有效血容量降低多發(fā)性骨髓瘤近期用ACEI，非激素類抗炎藥等腎毒性藥物嚴重感染肝硬化及腹水當前第14頁\共有80頁\編于星期三\0點我們常見的造影導(dǎo)管Judkins左和右TIGAmplatz左和右多功能MP冠脈旁路左和右當前第15頁\共有80頁\編于星期三\0點經(jīng)下肢導(dǎo)管

進入左冠導(dǎo)管JudkinsLAmplatzL1當前第16頁\共有80頁\編于星期三\0點經(jīng)下肢進入右冠導(dǎo)管JudkinsRAmplatzL1當前第17頁\共有80頁\編于星期三\0點各種導(dǎo)管彎曲和進入冠脈情況Kiesz?LeftallRight?Q-Curve?CLS?VodaLeft?Kimny?Muta?RightMuta?LeftRadialMann?IMIMC經(jīng)橈動脈股動脈橈動脈當前第18頁\共有80頁\編于星期三\0點導(dǎo)管外徑尺寸大小的換算表3.00mm.1179FR2.66mm.1048FR2.33mm.0917FR2.00mm.0786FR1.66mm.0655FR1.33mm.0524FR1.00mm.0393FR

0.66mm.0262FR

0.33mm.0131FRMILLIMITERSINCHESFRENCH便于我們評估血管內(nèi)徑的大小和病變的長短當前第19頁\共有80頁\編于星期三\0點經(jīng)橈動脈導(dǎo)管進入左冠到位技術(shù)當前第20頁\共有80頁\編于星期三\0點經(jīng)橈動脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù)當前第21頁\共有80頁\編于星期三\0點segmentsofcoronaryarteries

冠狀動脈病變的定位可直接用各血管支的名稱外，仔細區(qū)分可選用15段分法來描述。右冠狀動脈分四段：第1段為右冠狀動脈的水平段；第2段為垂直段；第3段為后水平段；第4段為分支以后，包括后降支、后側(cè)支和房室結(jié)支；左冠狀動脈分11段：第5段為左主干，第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一間隔支；第7段為前降支的中段，從第一間隔支到分出第二對角支；第8段為前降支的遠段，第二對角支分出以后；第9段為第一對角支；第10段為第二對角支；第11段為回旋支近段；第12段為鈍緣支（OM）；第13段為回旋支的遠段；第14段為回旋支發(fā)出的后降支；第15段為回旋支發(fā)出的后側(cè)支。當前第22頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈造影途徑股動脈途徑橈動脈途徑橈動脈搏動好，Allen試驗陽性腹主動脈以下血管病變，經(jīng)股動脈途徑困難或不可能出血出血高風險時經(jīng)橈動脈途徑出血并發(fā)癥較少

橈動脈途徑禁忌證無橈動脈搏動Allen試驗陰性橈動脈細小，尤其是小個老年婦女既往有大血管異常病史用6F或7F鞘管不能完成的治療當前第23頁\共有80頁\編于星期三\0點左主干

（Leftmaincoronaryartery，LM）起源于左冠竇，一般高于右冠開口，多數(shù)長度在0-10mm之間，少數(shù)人左主干缺如，左前降支及左回旋支分別起源于左冠竇。

當前第24頁\共有80頁\編于星期三\0點左前降支

（Leftanteriordescending，LAD）從左主干發(fā)出后沿前室間溝下行，約78%可到達心尖部。沿途分支：對角支（一般為1-3支）、間隔支。供血范圍占左心室的45-55%。

當前第25頁\共有80頁\編于星期三\0點左回旋支

（Leftcircumflexartery，LCX）從左主干發(fā)出后沿左側(cè)房室溝下行至后十字交叉。沿途分支：鈍緣支、竇房結(jié)支。供血范圍占左心室的15-25%。左優(yōu)勢型時可達40-50%。

當前第26頁\共有80頁\編于星期三\0點右冠狀動脈

（Rightcoronaryartery，RCA）起源于右冠竇，沿房室溝下行至后十字交叉處，分為左室后支及后降支，供血范圍占左心室的25-35%。沿途分支：圓錐支、竇房結(jié)支、右室支（銳緣支）、房室結(jié)支。

當前第27頁\共有80頁\編于星期三\0點投照體位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，頭位Cau，足位臨床上通常需要將

RAO/LAO及Cra/Cau結(jié)合，如

RAO+Cra、LAO+Cau等。當前第28頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影標準體位（左冠）較全面的顯示左冠LCX開口、全程及OMLM開口、體部LAD近段當前第29頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影標準體位（左冠）頭位20－30度LAD中遠段、Diag及Septal左優(yōu)勢型LCX遠段LM主干當前第30頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影標準體位（左冠）右前斜30度頭位20度LM開口LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠段可能短縮Diag左優(yōu)勢型LCX遠段當前第31頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影標準體位（左冠）左前斜30度，頭位20度LAD中遠段明確區(qū)分Diag和SDiag開口左優(yōu)勢型LCX遠段當前第32頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影標準體位（左冠）足位30度較全面的顯示左冠LCX開口、全程前三叉LAD近段當前第33頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影標準體位（左冠）左前斜45度,足位30度（蜘蛛位）LM開口、體部前三叉LAD和LCX近段分支的開口當前第34頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影標準體位（右冠）RCA近、中、遠段及AM左前斜30度當前第35頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影標準體位（右冠）頭位25度后降支及左室后支當前第36頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈造影標準體位（右冠）右前斜30度RCA中段后降支當前第37頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈供血分型（左/右優(yōu)勢）左/右冠狀動脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支和/或左室后側(cè)支動脈。冠脈供血右優(yōu)勢型并不意味著右冠的重要性超過左冠。當前第38頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈供血右優(yōu)勢型當前第39頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈供血左優(yōu)勢型當前第40頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈供血均衡型當前第41頁\共有80頁\編于星期三\0點

冠狀動脈解剖變異（良性變異）前降支和回旋支分別起源于左冠竇回旋支起源于右冠竇右冠起源于左主干右冠起源于高位升主動脈

……發(fā)生率約為0.5%-1%。不引起血流動力學(xué)改變當前第42頁\共有80頁\編于星期三\0點當前第43頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖變異

－－右冠起源于左冠竇罕見。可能使造影變得非常困難，通常為良性。當前第44頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖變異

－－左冠起源于右冠竇更加罕見。走行變異較大。當前第45頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖變異

－－LAD與LCX分別起源于左冠竇當前第46頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖變異

－－LCX起源于右冠竇當前第47頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖變異

－－右冠起源于升主動脈當前第48頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖變異（病理畸形）

－－冠狀動脈瘺50％起源于右冠，可引流至右心室、右心房、肺動脈、左心室及上腔靜脈，超過半數(shù)無癥狀，部分可引起心衰、缺血及心內(nèi)膜炎。當前第49頁\共有80頁\編于星期三\0點

－－冠狀動脈開口于肺動脈冠狀動脈解剖變異（病理畸形）冠狀動脈起源于肺動脈大多數(shù)患者出現(xiàn)嚴重缺血癥狀，僅25％存活至成年當前第50頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖變異

－－壁冠狀動脈（心肌橋）指一段心外膜血管走行在心肌內(nèi)。幾乎總發(fā)生在左前降支。發(fā)生率5%-12%。通常沒有血流動力學(xué)意義。當前第51頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈解剖變異

－－壁冠狀動脈（心肌橋）當前第52頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈造影病變形態(tài)向心性狹窄偏心性狹窄局限性狹窄狹窄長度小于10毫米管狀狹窄狹窄長度介于10~20毫米間彌漫性狹窄狹窄長度大于20毫米管腔不規(guī)則狹窄程度小于50%的病變管腔閉塞鈣化病變點片狀、條索狀、管狀扭曲、成角開口病變分叉病變當前第53頁\共有80頁\編于星期三\0點冠脈血流分級TIMI0級：無再灌注或閉塞遠端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除當前第54頁\共有80頁\編于星期三\0點前降支開口病變

－－左前斜足位、頭位比較當前第55頁\共有80頁\編于星期三\0點前降支近段閉塞

－－多體位比較當前第56頁\共有80頁\編于星期三\0點右冠病變

－－左前斜、頭位比較當前第57頁\共有80頁\編于星期三\0點向心性狹窄當前第58頁\共有80頁\編于星期三\0點偏心性狹窄當前第59頁\共有80頁\編于星期三\0點局限性狹窄當前第60頁\共有80頁\編于星期三\0點節(jié)段性狹窄當前第61頁\共有80頁\編于星期三\0點彌漫性狹窄當前第62頁\共有80頁\編于星期三\0點管腔不規(guī)則當前第63頁\共有80頁\編于星期三\0點完全閉塞病變當前第64頁\共有80頁\編于星期三\0點偏心、類似夾層病變當前第65頁\共有80頁\編于星期三\0點分叉病變當前第66頁\共有80頁\編于星期三\0點左主干病變當前第67頁\共有80頁\編于星期三\0點潰瘍性斑塊當前第68頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈擴張（>7mm）當前第69頁\共有80頁\編于星期三\0點冠狀動脈瘤（<7mm）當前第70頁\共有80頁\編于星期三\0點血栓當前第71頁\共有80頁\編于星期三\0點鈣化病變（一）當前第72頁\共有80頁\編于星期三\0點扭曲、成角病變當前第73頁\共有80頁\編于星期三\0點移植血管內(nèi)乳動脈橋血管：通常為左側(cè)內(nèi)乳動脈（LIMA）。大隱靜脈橋血管：左冠的橋血管通常起源于升主動脈左側(cè)，右冠的橋血管通常起源于升主動脈右側(cè)。當前第74頁\共有80頁\編于星期三\0點當前第75頁\共有80頁\編于星期三\0點橋血管病變當前第76頁\共有8