中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南詳解演示文稿

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南詳解演示文稿當前第1頁\共有31頁\編于星期三\18點（優(yōu)選）中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南當前第2頁\共有31頁\編于星期三\18點骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻:靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—該人群處于VTE極高危狀態(tài)

國外常規(guī)血栓預防20余年當前第3頁\共有31頁\編于星期三\18點亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率02-07~03-03

亞洲19個中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術(shù)96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心

中國：北京協(xié)和北大人民上海六院中國臺灣 韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國結(jié)果

120例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究當前第4頁\共有31頁\編于星期三\18點國內(nèi)

邱貴興等報道

THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH預防組11.8%(8/68)

未預防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)

當前第5頁\共有31頁\編于星期三\18點骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預防DVT當前第6頁\共有31頁\編于星期三\18點骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術(shù)時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術(shù)時間<45’

40~60歲

無危險因素手術(shù)時間<45’

有危險因素手術(shù)時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術(shù)時間<45’＞60歲有危險因素手術(shù)時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時間＞45’＞40歲

有多項危險因素當前第7頁\共有31頁\編于星期三\18點預防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

基本預防

物理預防

藥物預防當前第8頁\共有31頁\編于星期三\18點基本預防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術(shù)中和術(shù)后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂當前第9頁\共有31頁\編于星期三\18點物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）當前第10頁\共有31頁\編于星期三\18點物理預防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形禁忌證當前第11頁\共有31頁\編于星期三\18點物理預防方法與藥物預防聯(lián)合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項當前第12頁\共有31頁\編于星期三\18點

藥物預防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班當前第13頁\共有31頁\編于星期三\18點普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)可能會造成(HIT)長期應用可能會導致骨質(zhì)疏松當前第14頁\共有31頁\編于星期三\18點低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射使用方便嚴重出血并發(fā)癥少較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測當前第15頁\共有31頁\編于星期三\18點Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班

應用方便口服較LMWH效好不增加出血風險當前第16頁\共有31頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥物－利伐沙班磺達肝癸鈉（間接Xa因子抑制劑）利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無需監(jiān)測固定劑量血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）當前第17頁\共有31頁\編于星期三\18點依諾肝素利伐沙班10mgodRECORDIII期臨床研究:研究設(shè)計必須行雙側(cè)靜脈造影RSURGERYFOLLOWUP術(shù)后6–8小時

第一天雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30bid;240od;240od;2?

40od;5依諾肝素治療(mg);

療程(周)31482531(中國:161）2509

(中國:325）4541隨機化的患者

利伐沙班治療療程(周)THR5THR5TKR2TKR2*RECORD1,2and3,#RECORD4術(shù)后12-24h;

?隨后口服安慰劑3周手術(shù)前晚RECORD1,2,and3術(shù)后12－24小時RECORD4當前第18頁\共有31頁\編于星期三\18點RECORD2&3中國亞組結(jié)論總VTE重大VTE大出血事件*RECORD2(N=325)94(p<0.001)89(p=0.004)0RECORD3(n=161)48(NS)00利伐沙班vs.依諾肝素RRR(%)總結(jié)中國亞組人群結(jié)果顯示：拜瑞妥預防髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效優(yōu)于依諾肝素，而出血事件發(fā)生率相當，結(jié)果與總體研究人群一致RRR：相對危險度下降當前第19頁\共有31頁\編于星期三\18點利伐沙班RECORD研究小結(jié)

利伐沙班預防全髖/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素利伐沙班與依諾肝素安全性相當

行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者能從延長療程的血栓預防中明顯受益當前第20頁\共有31頁\編于星期三\18點維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預防缺點治療窗窄個體差異大需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風險易受藥物及食物影響當前第21頁\共有31頁\編于星期三\18點藥物預防注意事項注意藥物使用說明、注意事項和副作用肝腎功能損害者

LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時間當前第22頁\共有31頁\編于星期三\18點區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項阿司匹林 術(shù)前5天停用華法林 避免硬膜外麻醉或末次給藥48hr后拔管LMWH

末次給藥18hr后拔管肝素 末次給藥8~12hr后拔管磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用當前第23頁\共有31頁\編于星期三\18點藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證當前第24頁\共有31頁\編于星期三\18點藥物預防禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證當前第25頁\共有31頁\編于星期三\18點骨科大手術(shù)DVT具體預防方案人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部周圍骨折手術(shù)基本預防+

物理預防+

藥物預防當前第26頁\共有31頁\編于星期三\18點THR及TKR后的藥物預防

LMWH

術(shù)前12hr內(nèi)不再使用術(shù)后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規(guī)劑量或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日恢復常規(guī)劑量

華法林

術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用監(jiān)測INR(2.0~2.5)<3.0當前第27頁\共有31頁\編于星期三\18點利伐沙班10mg

口服1次/日術(shù)后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10開始）Xa因子抑制劑當前第28頁\共有31頁\編于星期三\18點THR及TKR后的藥物預防不建議單獨應用低劑量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防PTE高出血風險患者建議物理預防風險下降后采用藥物聯(lián)合預防注意事項當前第29頁\共有31頁\編于星期三\18點髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預防傷后12小時內(nèi)手術(shù)者術(shù)后12~24hr（硬膜外腔導管拔除后2~4hr）皮下常規(guī)劑量LMWH

或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日常規(guī)劑量磺達肝癸鈉