住院醫(yī)師培訓腹部平片等詳解演示文稿

住院醫(yī)師培訓腹部平片等詳解演示文稿當前第1頁\共有135頁\編于星期三\19點（優(yōu)選）住院醫(yī)師培訓腹部平片等當前第2頁\共有135頁\編于星期三\19點正常腹部平片腸梗阻消化道穿孔泌尿系陽性結石上（下）消化道造影肢體骨折正、側位片當前第3頁\共有135頁\編于星期三\19點

八、正常腹部平片

當前第4頁\共有135頁\編于星期三\19點仰臥前后位腹部平片是急腹癥的首選檢查方法當前第5頁\共有135頁\編于星期三\19點同一病人，左側是臥位，右側是立位當前第6頁\共有135頁\編于星期三\19點

九、腸梗阻當前第7頁\共有135頁\編于星期三\19點腸梗阻分類單純性小腸梗阻絞窄性小腸梗阻麻痹性腸梗阻結腸梗阻乙狀結腸扭轉當前第8頁\共有135頁\編于星期三\19點技術選擇1、一般用腹部平片（立、臥位）2、急性梗阻不宜鋇餐檢查3、懷疑大腸梗阻可行鋇灌腸檢查當前第9頁\共有135頁\編于星期三\19點（一）單純性小腸梗阻定義由于腸粘連帶壓迫、炎癥、腫瘤、腹腔手術后等因素所致腸腔部分性或完全性阻塞所造成的腸內容物通過受阻不伴有腸系膜血管血運障礙根據(jù)梗阻部位不同可分為高位梗阻(十二指腸及空腸上段)低位梗阻(空腸下段和回腸)主要臨床癥狀腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣當前第10頁\共有135頁\編于星期三\19點X線表現(xiàn)階梯狀液面征梗阻近側的腸曲脹氣擴張，呈弓形或拱門狀或倒“U”形每一弓形腸曲的兩端各有一氣液平面，弓形腸曲兩端的液面可處于不同高度，多個弓形腸曲液面排列成階梯狀大跨度腸襟此征通常是低位梗阻，特別是回腸中、下段梗阻在臥位腹部平片上的X線征象表現(xiàn)為充氣擴大的空、回腸充滿腹腔，充氣擴大的小腸腸曲常連續(xù)較長，這種充氣腸曲跨越距離超過整個腹腔橫徑一半以上者魚肋征此征是空腸梗阻的重要X線征象表現(xiàn)為在擴大的空腸內見到較多橫貫腸腔，密集排列的線條狀或弧線狀皺璧，形似魚肋骨樣影，這是空腸皺璧在氣體襯托下顯影之故，其位置多在上腹或左上腹部當前第11頁\共有135頁\編于星期三\19點單純性小腸梗阻當前第12頁\共有135頁\編于星期三\19點單純性小腸梗阻當前第13頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第14頁\共有135頁\編于星期三\19點(二)絞窄性小腸梗阻定義是指急性腸梗阻未能及時得以緩解，同時累及腸系膜血管，進而發(fā)生腸襟血供障礙者，又稱為閉袢性小腸梗阻主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇同時可有嘔吐、腹脹、無排氣及排便壓痛性包塊和腹膜刺激征當前第15頁\共有135頁\編于星期三\19點X線表現(xiàn)絞窄性腸梗阻的基本X線表現(xiàn)是梗阻點以上的腸曲擴張充氣并出現(xiàn)氣液平面假腫瘤征：由于梗阻的腸襟內充滿既不能吸收又不能排出血性液體，在鄰近充氣的腸曲襯托下形成類圓形軟組織包塊影，該塊影并非真正的腫瘤。它是完全性絞窄性小腸梗阻的典型征象咖啡豆征：氣體可以通過近端梗阻點進入，但卻不能排出以致閉襟腸曲明顯擴大，閉襟腸曲的內壁因水腫而增厚且相互靠攏，并緊密貼在一起形成一條線狀致密影小跨度蠟曲腸襟：充氣擴大的小腸腸曲明顯卷曲成“C”形，其跨度較小，不超過腹腔橫徑的一半，這種小跨度倦曲腸襟可排列呈“8”字形、花瓣狀、一串香蕉狀等多種不同形態(tài)本征與咖啡豆征是不完全絞窄性小腸梗阻的重要征象當前第16頁\共有135頁\編于星期三\19點X線表現(xiàn)絞窄性腸梗阻的基本X線表現(xiàn)小腸內長液面征在位腹部平片上見擴大小腸內有幾個長液平面液平面最大長度較腸腔最大直徑至少長2cm其上方氣柱低而扁空回腸換位征表現(xiàn)為具有較多環(huán)狀粘膜皺璧空腸曲位于下腹偏右，而環(huán)狀粘膜皺璧較少的回腸位于上腹偏左與正常排列正好相反，故稱之為空回腸換位征當前第17頁\共有135頁\編于星期三\19點絞窄性腸梗阻當前第18頁\共有135頁\編于星期三\19點(三)麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻系指腸管由于各種原因引起交感神經(jīng)過度興奮，使整個胃腸道動力明顯減弱或消失所致，腸內容物不能有效運行，從而造成的梗阻現(xiàn)象又稱為動力性腸梗阻或腸郁張最常見的原因為急性腹膜炎急性腸炎(特別是急性中毒性腸炎)腹部手術后、全身麻醉及敗血癥等當前第19頁\共有135頁\編于星期三\19點X線表現(xiàn)臥位腹部平片整個胃腸道普遍性擴張、脹氣尤以結腸脹氣較明顯站立位平片在小腸和結腸內見寬窄不等和位置高低不等氣液平透視下見腸管蠕動明顯減弱或消失當前第20頁\共有135頁\編于星期三\19點麻痹性腸梗阻當前第21頁\共有135頁\編于星期三\19點腸梗阻的分析思路1、有否梗阻？特征性表現(xiàn)：大于6h；

腸管擴張：大于3cm、6cm

腸腔積液：階梯狀“液平面”非特征表現(xiàn)腹水、氣腹、腸郁張假陽性：急性胃腸炎、服用瀉藥、長期臥床、清潔灌腸后、腹腔內急性炎癥假陰性：腸梗阻早期、高位小腸梗阻、嚴重絞窄、腸管充滿液體、大量液腹當前第22頁\共有135頁\編于星期三\19點2、梗阻定位？

小腸高位小腸低位結腸低位梗阻點屈氏韌帶回腸末端結腸遠端臨床頻發(fā)嘔吐腸鳴音亢進腸鳴音亢進擴張消化管無小腸為主結腸為主3、梗阻程度？完全性：結腸內無氣體，小腸梗阻逐漸加重不完全性：結腸內少量氣體或時有時無當前第23頁\共有135頁\編于星期三\19點4、動力狀態(tài)？

機械性麻痹性病因扭轉、粘連、蛔蟲等麻醉、中毒等腸蠕動亢進減弱、消失梗阻點定位明確無明確梗阻點血循環(huán)可障礙常無血循環(huán)障礙腸擴張局限性全腹彌漫性當前第24頁\共有135頁\編于星期三\19點5、有否絞窄？概念------血供障礙常見病------扭轉、粘連、內疝分類------完全性、不完全性特征性表現(xiàn)--空回腸換位征、假腫瘤征、咖啡豆征非特征表現(xiàn)--腹水征、小腸多液征當前第25頁\共有135頁\編于星期三\19點6、病因機械性腸梗阻：

腸內：阻塞——糞塊、蛔蟲腸道：狹窄——腫瘤、炎癥、腸扭轉、腸套疊腸外：粘連、壓迫——炎癥、腫瘤麻痹性腸梗阻：

胃腸道動力紊亂——腹膜炎、外傷、手術當前第26頁\共有135頁\編于星期三\19點更具臨床實用性的分析思路（一）是否有腸梗阻存在根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍有將內科疾?。毙晕改c炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當成機械性腸梗阻而施行手術導致病人死亡者，須加注意。

（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻前者多須手術，后者常不必手術，故鑒別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結腸都均勻脹氣。但要注意以下兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細詢問病史，如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹絞痛，并自覺腹內有很響的腸鳴音，以后腹痛轉為持續(xù)性脹痛、腹內響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹。

（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻兩者鑒別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預后嚴重，必須手術治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術治療。有下列臨床表現(xiàn)者應懷疑為絞窄性腸梗阻：①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。通常根據(jù)上述特點，絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻的鑒別沒有多大困難，但有時也有腸絞窄而臨床表現(xiàn)不突出，以致未能及時手術，造成腸壞死、腹膜炎者，此種情況最常見于粘連索帶引起的腸壁切壓壞死，以及僅有腸壁部分絞窄的Richter氏嵌頓性疝，因此單純性腸梗阻經(jīng)短時間非手術治療，腹痛仍不減輕者，應考慮施行剖腹探查術。

（四）是小腸梗阻還是結腸梗阻因為結腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質與酸鹼平衡失調嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結腸內脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。

（五）是部分性還是完全性腸梗阻部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣

（六）梗阻的原因是什么有時難以確定，應根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致；2歲以下幼兒，腸套疊常是梗阻原因；兒童有排蟲史、腹部可摸到條索狀團塊者，應考慮為蛔蟲性腸梗阻；青年人在劇烈運動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉；老年人的單純性梗阻，以結腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應詳細檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應考慮腸系膜血管栓塞。當前第27頁\共有135頁\編于星期三\19點乙狀結腸扭轉當前第28頁\共有135頁\編于星期三\19點

十、消化道穿孔當前第29頁\共有135頁\編于星期三\19點胃腸道穿孔X線征象立位腹平片膈下游離氣體沒有游離氣體征象并不能排除胃腸穿孔當前第30頁\共有135頁\編于星期三\19點胃腸道穿孔當前第31頁\共有135頁\編于星期三\19點胃腸道穿孔當前第32頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第33頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第34頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第35頁\共有135頁\編于星期三\19點病史：卵巢癌術前及術后當前第36頁\共有135頁\編于星期三\19點十一、泌尿系陽性結石當前第37頁\共有135頁\編于星期三\19點泌尿系正常表現(xiàn)——IVP當前第38頁\共有135頁\編于星期三\19點輸尿管結石，腎盂積水當前第39頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第40頁\共有135頁\編于星期三\19點左側腎盂結石當前第41頁\共有135頁\編于星期三\19點兩側輸尿管結石當前第42頁\共有135頁\編于星期三\19點膀胱結石當前第43頁\共有135頁\編于星期三\19點

十二、消化道造影當前第44頁\共有135頁\編于星期三\19點食道雙重相：三個壓跡食道粘膜相當前第45頁\共有135頁\編于星期三\19點魚鉤型牛角型瀑布型無力型當前第46頁\共有135頁\編于星期三\19點憩室外側內側當前第47頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第48頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第49頁\共有135頁\編于星期三\19點龕影內側外側龕影當前第50頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第51頁\共有135頁\編于星期三\19點充盈缺損內側外側惡性良性當前第52頁\共有135頁\編于星期三\19點粘膜皺襞粘膜隆起處為透亮影粘膜凹陷處，積鋇，表現(xiàn)為高密度當前第53頁\共有135頁\編于星期三\19點食管靜脈曲張X線檢查簡便、有效、安全。自下而上，輕、中、重三度。破裂出血時不宜鋇餐檢查。CT、MRI對食管旁靜脈曲張價值高。當前第54頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第55頁\共有135頁\編于星期三\19點粘膜皺襞增寬和迂曲當前第56頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第57頁\共有135頁\編于星期三\19點賁門失遲緩癥1、下食管括約肌喪失正常功能，使其上方食管明顯擴張。2、平片：縱隔中可有液平，胃泡氣體減少或消失。3、造影：食管下端圓錐狀或漏斗狀對稱狹窄，鋇劑不能或少量、間隙通過。4、服亞硝酸異戊酯后痙攣緩解。當前第58頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第59頁\共有135頁\編于星期三\19點最常見的惡性腫瘤之一，40歲以上男性多見。好發(fā)于食管中下段，鱗癌多見，腺癌少見。分型：

平坦型浸潤型早期輕微凹陷型晚期增生型

輕微隆起型

潰瘍型

混合型食管癌當前第60頁\共有135頁\編于星期三\19點食道癌（輕微隆起型）當前第61頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第62頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第63頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第64頁\共有135頁\編于星期三\19點胃內異物柿石胃腔異物（胃柿石、金屬異物）當前第65頁\共有135頁\編于星期三\19點胃及十二指腸潰瘍中青年好發(fā)，男性多見。X線檢查：部位、數(shù)目、大小、并發(fā)癥、發(fā)展和愈合過程。胃竇炎：慢性穿孔：龕影大而深，>1cm，立位有分層現(xiàn)象，形成內瘺幽門梗阻：潰瘍癌變：并發(fā)癥當前第66頁\共有135頁\編于星期三\19點龕影

胃潰瘍好發(fā)于小彎側。1cm左右，>2.5或4cm者稱為巨大潰瘍。線狀/桿狀潰瘍：寬<1mm，長約1cm。十二指腸潰瘍，好發(fā)于球部后壁，1-3cm。球后潰瘍位于十二指腸球尖或降部以遠。壁龕附近改變：粘膜水腫：月暈征、狹頸征和項圈征。粘膜糾集：放射狀、達潰瘍口部，愈近口部愈細。器官變形：十二指腸球部潰瘍——三葉草征胃體部潰瘍——“沙鐘胃”或“葫蘆胃”胃小彎潰瘍——

“蝸牛胃”胃竇部潰瘍——

幽門管偏位、幽門梗阻直接征象當前第67頁\共有135頁\編于星期三\19點痙攣：幽門附近潰瘍幽門痙攣胃小彎潰瘍“B”形胃球部潰瘍“激惹征”張力和蠕動改變：張力增高和張力減低。分泌功能改變：分泌功能亢進。動力改變：排空的快慢。壓痛：局限性壓痛。間接征象當前第68頁\共有135頁\編于星期三\19點

胃潰瘍當前第69頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第70頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第71頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第72頁\共有135頁\編于星期三\19點胃癌最常見的惡性腫瘤之一早期隆起型、表淺型、凹陷型、混合型中晚期蕈傘型（髓樣型或增生型）浸潤型（硬性癌）：局限型、彌漫型（皮革胃/革袋胃）潰瘍型（惡性潰瘍）混合型當前第73頁\共有135頁\編于星期三\19點早期胃癌當前第74頁\共有135頁\編于星期三\19點低分化腺癌女，60歲。反復上腹部疼痛2年，加重3月當前第75頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第76頁\共有135頁\編于星期三\19點蕈傘型胃癌當前第77頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第78頁\共有135頁\編于星期三\19點肩胛征：胃竇癌/Borrmann4型當前第79頁\共有135頁\編于星期三\19點雙邊征：局限性硬性癌，胃小彎平坦型胃癌當前第80頁\共有135頁\編于星期三\19點革袋胃：浸潤型胃癌當前第81頁\共有135頁\編于星期三\19點惡性潰瘍與良性潰瘍鑒別良性潰瘍惡性潰瘍龕影形態(tài)較規(guī)則不規(guī)則龕影位置主要位于腔壁線外主要位于腔壁線內龕影表面較平坦凹凸不平、結節(jié)狀粘膜糾集、逐漸變細、直達龕影口杵狀、中斷特征影像狹頸征、項圈征指壓跡、半月征、裂隙征、環(huán)堤、雙邊征腔壁線連續(xù)、柔軟僵硬、中斷當前第82頁\共有135頁\編于星期三\19點結腸癌40歲以上男性。直腸、乙狀結腸占70%。腺癌居多。常繼發(fā)于腸血吸蟲病和息肉。X線檢查可顯示癌腫的形態(tài)、范圍。疑有腸梗阻者（晚期或左半結腸者）忌用鋇餐分型：

增生型：多見于盲腸、直腸。浸潤型：向心性環(huán)形狹窄。好發(fā)于乙狀結腸和降結腸。潰瘍型：較大的腔內不規(guī)則龕影。當前第83頁\共有135頁\編于星期三\19點正常當前第84頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第85頁\共有135頁\編于星期三\19點結腸脾曲癌當前第86頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第87頁\共有135頁\編于星期三\19點線團征：小腸蛔蟲癥當前第88頁\共有135頁\編于星期三\19點小腸內異物當前第89頁\共有135頁\編于星期三\19點直腸癌當前第90頁\共有135頁\編于星期三\19點

十三、骨折當前第91頁\共有135頁\編于星期三\19點骨折基本X線表現(xiàn)：骨的連續(xù)性中斷。不同表現(xiàn)：①不規(guī)則透亮骨折線②密度增高條帶影骨折類型： 完全骨折、不完全骨折（completefracture/incompletefracture） 線形、橫行、斜行、螺旋形、Y型、撕脫性、粉碎性骨折（fragmentalfracture）壓縮性骨折（compressionfracture） 病理性骨折（pathologicalfracture）

疲勞骨折（fatiguefracture）骨折斷端移位或斷端成角骨折斷端的嵌入，嵌入性骨折骨折—長骨骨折當前第92頁\共有135頁\編于星期三\19點橫行骨折斜行骨折當前第93頁\共有135頁\編于星期三\19點螺旋形骨折“Y”形骨折當前第94頁\共有135頁\編于星期三\19點撕脫性、嵌入性、粉碎性當前第95頁\共有135頁\編于星期三\19點骨折對位對線關系—以近端為準當前第96頁\共有135頁\編于星期三\19點骨折—兒童骨折特點青枝骨折（greenstickfracture）：骨骼柔韌，骨折線不明顯而表現(xiàn)為骨皮質皺折、凹陷和隆突。骨骺骨折（epiphysealfracture）：骨折不能直接顯示，表現(xiàn)為骺線增寬，骺與干骺端對位異常。當前第97頁\共有135頁\編于星期三\19點骨皮質皺折、凹陷骨骺分離，局部軟組織腫脹當前第98頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第99頁\共有135頁\編于星期三\19點骨折—常見部位骨折Colles骨折，伸展型橈骨遠端骨折：橈骨遠端2-3cm以內橫行或粉碎骨折，遠側段向背側或橈側移位，斷端向掌側成角畸形，可伴尺骨莖突骨折肱骨髁上骨折：兒童多見，骨折線橫過喙突嘴或鷹嘴窩，遠側端多向背側移位股骨頸骨折：老年人多見，斷端多錯位和嵌入。骨折可發(fā)生在頭下、中部或基底部。頭下骨折在關節(jié)囊內，易影響血供，愈合緩慢，甚至發(fā)生股骨頭壞死當前第100頁\共有135頁\編于星期三\19點Colles骨折肱骨髁上骨折當前第101頁\共有135頁\編于星期三\19點錯位粉碎嵌入當前第102頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第103頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第104頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第105頁\共有135頁\編于星期三\19點當前第106頁\共有135頁\編于星期三\19點肩關節(jié)脫位伴撕脫骨折肘關節(jié)脫位外傷性脫位當前第107頁\共有135頁\編于星期三\19點其他各種脫位當前第108頁\共有135頁\編于星期三\19點惡性骨腫瘤---骨肉瘤病理：起源于骨間葉組織，腫瘤骨好發(fā)年齡：青少年好發(fā)部位：長骨干骺端X線表現(xiàn)：骨質破壞：骨松質、骨皮質腫瘤骨：云絮狀、斑塊狀、針狀骨膜增生：袖口征、Codman三角軟組織腫塊，內可有瘤骨X線分型：成骨性、溶骨性、混合型當前第109頁\共有135頁\編于星期三\19點骨肉瘤X線分型溶骨型成骨型混合型當前第110頁\共有135頁\編于星期三\19點骨肉瘤當前第111頁\共有135頁\編于星期三\19點骨肉瘤—Codman三角骨肉瘤—針狀、云絮狀腫瘤骨當前第112頁\共有135頁\編于星期三\19點

十四、腸結核當前第113頁\共有135頁\編于星期三\19點病理表現(xiàn)腸結核主要為帶結核菌痰液直接侵大腸粘膜所致腸結核分為潰瘍型和增生型；以潰瘍型多見，兩者常并存潰瘍型結核首先是腸壁淋巴結干酪樣壞死、粘膜潰爛，繼之潰瘍侵人粘膜下層、肌層、漿膜層，甚至形成瘺管，最后引起腸管疤痕狹窄增殖型腸結核產生大量結核性肉芽組織和纖維增生。使粘膜隆起呈大小不等的結節(jié)、腸壁增厚、腸腔變硬狹窄腸結核好發(fā)于回盲部，常