外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五概述

一體液代謝的失調(diào)

二酸堿平衡的失調(diào)

三臨床處理的基本原則四第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)概述體液60%55%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液35%40%血漿5%組織間液15%第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)概述Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg+HPO42-

蛋白質(zhì)滲透壓290~310mmol/L第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五水的代謝

WaterExchange第一節(jié)概述H2OGainRoutes(ml)H2OLossRoutes(ml)飲水1000～1500尿1000～1500食物700皮膚500氧化水300肺300～350糞100～150總量2000～25002000～2500第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五特殊情況下人體對水的需要量第一節(jié)概述發(fā)熱：體溫超過38℃-增加10%/℃高溫：氣溫超過32℃-增加10%/℃呼吸加快或氣管切開：增加２-３倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)第一節(jié)概述神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)第一節(jié)概述滲透壓下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量腎素-醛固酮系統(tǒng)第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五酸堿平衡的維持第一節(jié)概述動脈血漿PH=7.40±0.5緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3=24.2/1.2（mmol/L）=20/1第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五酸堿平衡的維持第一節(jié)概述肺：呼出CO2腎：1.Na+-H+排H+

2.HCO3-重吸收儲堿

3.產(chǎn)生NH3+中和H+形成NH4+排H+4.酸化尿液第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五表現(xiàn)第二節(jié)體液代謝的失調(diào)濃度失調(diào)容量失調(diào)成分失調(diào)第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)（一）等滲性缺水：又稱急性缺水或混合性缺水。水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時,可致等滲性脫水。外科最易發(fā)生第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)（一）等滲性缺水：第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)病因：1.消化液的急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、腹腔內(nèi)或腹膜后感染、燒傷（一）等滲性缺水：第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：1.惡心、厭食、乏力、少尿2.不口渴3.體液喪失≥5%，血容量不足表現(xiàn)4.6~7%，休克表現(xiàn)；代酸/代堿（一）等滲性缺水：第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)診斷：1.病史2.臨床表現(xiàn)3.實驗室檢查提示血液濃縮，無

Na+、Cl-降低，血氣酸/堿中毒（一）等滲性缺水：第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)治療：1.消除病因2.補充等滲溶液3.給予日需量，注意其它離子平衡注：尿量超過40ml/h，補K+（一）等滲性缺水：第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)（二）低滲性缺水：

又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水與鈉同時缺失，失鈉多于失水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。最易休克第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)（二）低滲性缺水：第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)病因：1.消化液的持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓2.大面積慢性失液3.利尿后未注意補鈉4.等滲缺水時補水過多（二）低滲性缺水：第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：1.惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、起立時容易暈倒2.不口渴3.循環(huán)血量下降時，代謝產(chǎn)物潴留出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（二）低滲性缺水：第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)診斷：1.臨床表現(xiàn)2.血液濃縮3.實驗室檢查提示尿液稀釋，血Na+、Cl-降低明顯（二）低滲性缺水：第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)治療：1.消除病因2.補充高滲溶液100~150ml/h3.擴(kuò)容優(yōu)先；補鈉時先給予半量加日需量4.糾正酸中毒（二）低滲性缺水：第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)女，50歲，60kg，惡心、嘔吐5天入院。入院查血鈉130mmol/L，入院當(dāng)天應(yīng)補充的鈉量是？2013A.21.5B.21C.4.5D.15E.10.5（二）低滲性缺水：(142-130)×60×0.5=360mmol=21g第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)（三）高滲性缺水：又稱原發(fā)性缺水。水與鈉同時缺失，缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓增高。第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)（三）高滲性缺水：第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)病因：1.攝入水分不夠/濃度過高：食管癌2.水分喪失過多：大汗、燒傷暴露療法、糖尿病大量排尿（三）高滲性缺水：第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：1.2~4%輕度缺水，口渴2.4~6%極度口渴。乏力、少尿、尿比重增高，唇舌干燥，煩躁3.6%以上，精神癥狀、昏迷（三）高滲性缺水：第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)診斷：1.病史、臨床表現(xiàn)2.實驗室檢查提示血液濃縮尿液濃縮血Na+升高（三）高滲性缺水：第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)治療：1.消除病因2.補充低滲溶液3.1%補液400~500ml加日需量4.補鉀、糾正酸中毒（三）高滲性缺水：第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)病因：1.各種原因所致的抗利尿激素增多2.腎功不全，排尿能力下降3.水?dāng)z入過多或輸液過多（四）水中毒：第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：1.急性水中毒：

顱內(nèi)高壓表現(xiàn)2.慢性水中毒：

軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡

體重增加、潮濕（四）水中毒：第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)治療：1.停止水輸入2.利尿3.限制輸液（四）水中毒：第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、水和鈉的代謝紊亂第二節(jié)體液代謝的失調(diào)等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水發(fā)病原因水鈉等比例喪失失鈉多于失水失水多于失鈉發(fā)病原理細(xì)胞外液等滲細(xì)胞內(nèi)外均丟失細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)液丟失為主臨床表現(xiàn)脫水表現(xiàn)，無口渴低鈉表現(xiàn)，無口渴脫水表現(xiàn)，有口渴血鈉一般無變化血鈉降低血鈉升高尿鈉尿比重增高尿量少，鈉降低尿比重增高，鈉增多治療平衡液高鈉溶液低滲溶液第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、體內(nèi)鉀的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi)正常鉀濃度為3.5~5.5mmol/L低鉀血癥（hypokalemia）高鉀血癥（hyperkalemia）

第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、體內(nèi)鉀的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)病因：1.長期進(jìn)食不足2.利尿等排出過多3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或代謝性/呼吸性堿中毒（一）低鉀血癥：第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、體內(nèi)鉀的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：1.肌肉的臨床表現(xiàn)：肌無力2.心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常T波降低、變平或倒置

ST-T段降低、QT間期延長和U波3.代謝性堿中毒、反常性酸尿（一）低鉀血癥：第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、體內(nèi)鉀的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)治療：1.約每天40~80mmol（3~6g）分次補充2.濃度＜40mmol/L，速度＜20mmol/h3.常需要3~5天的持續(xù)補充（一）低鉀血癥：3g1.5g第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、體內(nèi)鉀的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)病因：1.輸入過多2.排除障礙3.細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移（二）高鉀血癥：第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、體內(nèi)鉀的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)臨床表現(xiàn)：⒈神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力⒉循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等3.心動過緩或心率不齊心搏驟停⒋超過7mmol/L，都有心電圖改變：T波高而尖，QT間期延長，QRS增寬，PR間期縮短（二）高鉀血癥：第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、體內(nèi)鉀的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)治療：⒈使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)⒉陽離子交換樹脂3.透析療法鈣離子拮抗鉀（二）高鉀血癥：第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、體內(nèi)鉀的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)治療：⒈使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)①輸入碳酸氫鈉100~200ml②25%葡萄糖加胰島素③10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+25%葡萄糖400ml+胰島素20U（二）高鉀血癥：第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)血鈣濃度：2.25~2.75mmol/L主要維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用（一）體內(nèi)鈣的異常：第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)⒈低鈣血癥

急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺受損表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)的癥狀治療：10%葡萄糖酸鈣、5%氯化鈣（一）體內(nèi)鈣的異常：第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)2.高鈣血癥

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛脫鈣引起的病理性骨折治療：低鈣飲食（一）體內(nèi)鈣的異常：第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)血鎂濃度：0.7~1.10mmol/L對神經(jīng)活動的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動型等方面均有重要作用（二）體內(nèi)鎂的異常：第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)⒈鎂缺乏饑餓、吸收障礙、長期丟失、攝入不足表現(xiàn)：同鈣缺乏表現(xiàn)類似治療：0.25~1mmol/（kg.d）

25%硫酸鎂15ml/d（二）體內(nèi)鎂的異常：第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)2.鎂過多

腎功不全、硫酸鎂治療過當(dāng)、應(yīng)激表現(xiàn)：乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降，心傳導(dǎo)障礙，心電圖同k治療：10%葡萄糖酸鈣對抗糾正酸中毒、缺水，透析（二）體內(nèi)鎂的異常：第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常第二節(jié)體液代謝的失調(diào)1.低磷血癥

甲旁亢、燒傷、感染、補充不足表現(xiàn)：頭暈、厭食、肌無力、抽搐等治療：注意預(yù)防10mmol/d，甘油磷酸鈉2.高磷血癥繼發(fā)于低鈣血癥（三）體內(nèi)磷的異常：0.96~1.62mmol/L第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)Hnderson-Hasselbach方程式PH=6.1+logHCO3-0.03×PaCO2=6.1+log240.03×40=6.1+log201=7.40第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、代謝性酸中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)病因1.堿丟失過多

2.酸過多

3.腎功能不全CO2呼出↑，排出H+↑第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、代謝性酸中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)臨床表現(xiàn)1.疲倦、眩暈、嗜睡，感覺遲鈍、煩躁2.呼吸深快3.呼吸酮味4.面紅，心率加快，血壓偏低5.腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷6.心率不齊、腎衰、休克血氣分析第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、代謝性酸中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)治療1.病因治療

2.HCO3-低于15mmol/L補堿

3.邊治療邊觀察，逐步糾正

4.預(yù)防低鈣、低鉀等并發(fā)癥第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、代謝性堿中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)病因1.胃液喪失過多

2.堿性物質(zhì)攝入過多

3.缺鉀

4.利尿的作用第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、代謝性堿中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)臨床表現(xiàn)1.嗜睡、精神錯亂或瞻望等2.呼吸淺慢3.低鉀血癥、缺水的表現(xiàn)4.昏迷血氣分析第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、代謝性堿中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)治療1.病因治療

2.HCO3-45~50mmol/L補酸

3.輸入等滲鹽水或葡萄糖鹽水

4.預(yù)防低鉀等并發(fā)癥第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、呼吸性酸中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)病因1.全麻過深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?/p>

2.導(dǎo)致喚起功能障礙或通氣-

灌流比例失調(diào)的病因第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、呼吸性酸中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)臨床表現(xiàn)1.胸悶、呼吸困難、躁動不安2.頭痛、紫紺3.血壓下降、瞻望、昏迷4.腦水腫、腦疝、呼吸驟停PH↓，PaCO2↑，血漿HCO3-正常第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、呼吸性酸中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)治療1.病因治療

2.改善通氣、換氣功能

3.呼吸機(jī)

4.吸氧第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五四、呼吸性堿中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)病因

癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭呼吸機(jī)通氣過度等第六十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五四、呼吸性堿中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)臨床表現(xiàn)1.呼吸急促2.眩暈，手、足和口周麻木和針刺感肌震顫及手足搐搦3.心率加快或呼吸窘迫綜合征PH↑，PaCO2↓，血漿HCO3-↓第六十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五四、呼吸性堿中毒第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)治療1.病因治療

2.增加呼吸道死腔

3.呼吸機(jī)第六十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五四、呼吸性堿中毒第四節(jié)臨床處理的基本原則1.充分掌握病史，詳細(xì)查體2.相關(guān)實驗檢查3.判斷疾病類型及程度4.處理順序：①擴(kuò)容②糾正缺氧③糾正酸堿平衡④糾正離子紊亂第六十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五病例分析王××，男，18個月，因腹瀉、嘔吐3天入院。起病以來，每天腹瀉6～7次，水樣便，嘔吐4次，不能進(jìn)食，每日補5%葡萄糖溶液1000ml，尿量減少，腹脹。體檢：精神萎靡，體溫37.5℃(肛)，脈搏速弱，150次/分，呼吸淺快，55次/分，血壓86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮膚彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢涼。檢驗：血清Na+1