如何正確選用口服降糖藥物

如何正確選用口服降糖藥物第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六

如何正確選用口服降糖藥物?中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌研究所

劉石平第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六口服藥物的應(yīng)用對(duì)象和時(shí)機(jī)（一）

什麼時(shí)候應(yīng)用口服降血糖藥物？

1）2型糖尿病患者在飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療4-6周效果不好時(shí)使用(約有20%可良好控制）

2）初次發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病如果血糖超過(guò)11.1mmol/L?？稍陲嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)的配合下立即開(kāi)始使用口服藥物（近來(lái)也建議胰島素治療）

3）1型糖尿病在飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素治療的情況下，血糖仍控制不理想或有波動(dòng)時(shí)第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六口服藥物的應(yīng)用對(duì)象和時(shí)機(jī)（二）

什麼情況下不用口服藥治療？

1）1型糖尿?。▎斡茫?/p>

2）2型糖尿病口服藥物無(wú)法控制血糖時(shí)

3）2型糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、視網(wǎng)膜病變等

4）糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、嚴(yán)重感染等

5）糖尿病患者中等以上手術(shù)

6）糖尿病妊娠、分娩。

第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六口服藥物種類(lèi)（一）

口服降糖藥物主要有五個(gè)不同的類(lèi)型：

＊磺脲類(lèi)降糖藥物

＊雙胍類(lèi)降糖藥物

＊餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑-諾和龍、唐力

＊a-葡萄糖苷酶抑制劑

＊胰島素增敏劑現(xiàn)在在臨床上根據(jù)不同藥物對(duì)血糖水平的影響，以及產(chǎn)生低血糖的危險(xiǎn)性，這些藥又可以被分為"降糖藥物"及"抗高血糖藥物"第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)降糖藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證或不適應(yīng)證作用機(jī)制：刺激體內(nèi)胰島素分泌，增加身體內(nèi)其他組織對(duì)胰島素作用的反應(yīng)(GluT4)。適應(yīng)證：2型糖尿病用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想者。第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)降糖藥物的禁忌癥或不適應(yīng)證：1.1型糖尿病；2.2型糖尿病細(xì)胞功能衰竭者；3.2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂（如酮癥酸中毒或高滲性昏迷）；4.2型糖尿病病人伴應(yīng)急狀態(tài)者（如嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間和妊娠及哺乳期；5.已有明顯心、肝、腦、腎、眼部并發(fā)癥者；6.對(duì)磺脲類(lèi)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)藥物的種類(lèi)第一代—甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用大、目前已很少選用。第二代—格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平）第三代—格列美脲（迪北、亞莫利）第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)降糖藥物的主要特點(diǎn)及應(yīng)用名稱(chēng)片劑量（mg）劑量范圍（mg）服藥次數(shù)每天作用時(shí)間（h）腎臟排泄（%）第一代

D860500500-30002-36-12100%

氯磺丙脲250100-500160

第二代

優(yōu)降糖2.5-51.25-201-216-2450美吡達(dá)52.5-301-212-2489達(dá)美康8040-2401-212-2480格列喹酮3030-1801-25第三代格列美脲11-8110-2060第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)藥物作用強(qiáng)弱比較

常見(jiàn)的磺脲類(lèi)降糖藥物的強(qiáng)弱比較依次為亞莫利：格列美脲優(yōu)降糖：格列苯脲美吡達(dá)：格列吡嗪，迪沙片等達(dá)美康：格列齊特糖適平：格列喹酮

D860：

第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺酰脲類(lèi)的選擇：

要考慮藥物的作用強(qiáng)度、作用時(shí)間長(zhǎng)短、代謝及排泄途徑、不良反應(yīng)、病人年齡、活動(dòng)強(qiáng)度等。

長(zhǎng)效：優(yōu)降糖（作用最強(qiáng)）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易寧、格列美脲。

中效：達(dá)美康、克糖利、糖適平（對(duì)腎臟影響較輕）。

短效：D860、美吡達(dá)第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)藥物的降糖特點(diǎn)

適合比較消瘦的2型糖尿病患者。降糖作用相對(duì)較強(qiáng)，容易發(fā)生低血糖。可以發(fā)生失效。可以出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象。第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)藥物的失效

原發(fā)性失效：初次使用就沒(méi)效。繼發(fā)性失效：起初有效，后來(lái)漸漸沒(méi)效。失效后怎麼辦？聯(lián)用其他藥。換更強(qiáng)的磺脲藥。胰島素治療！第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用（一）目前臨床上應(yīng)用的絕大多數(shù)是第二代磺脲類(lèi)藥物，其特點(diǎn)為：1）降糖強(qiáng)度是第一代磺脲類(lèi)的數(shù)十倍乃至數(shù)百倍，因而劑量減少。2）毒副作用明顯降低。3）作用時(shí)間均為中長(zhǎng)效，每天用藥1-2次。4）較少受其他藥物影響而引起低血糖。5）失效率低于第一代。6）具有降血糖以外的作用：調(diào)節(jié)血脂、減少血小板的粘附與聚集、降低血液粘稠度、逆轉(zhuǎn)糖尿病病人血管基底膜的增厚等。第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用（二）從理論上說(shuō)各種藥物的降糖機(jī)制基本一致，雖存在作用強(qiáng)度的差別（格列美脲最強(qiáng)），但作用強(qiáng)的片劑量較小，作用弱的片劑量較大，因而相同片數(shù)的各種磺脲類(lèi)藥物臨床效能大致相同，各種磺脲類(lèi)藥物最大劑量時(shí)降糖作用也大致一樣。建議從小劑量開(kāi)始，早餐前半小時(shí)一次服用，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，劑量大時(shí)改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達(dá)到良好控制。第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用（三）雖然一般參考書(shū)均列出了各種磺脲類(lèi)藥物每天的劑量范圍，但一般每天劑量用到4片，若血糖控制仍不理想則宜加用其他口服降血糖藥及/或胰島素，進(jìn)一步增加磺脲類(lèi)藥物的劑量往往降糖作用不一定增加，反而容易出現(xiàn)繼發(fā)失效。第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用（四）各種第二代磺脲類(lèi)藥物大同小異。一般來(lái)說(shuō)，格列本脲作用強(qiáng)、價(jià)廉，但容易引起低血糖，老年人及肝腎心腦功能不好者慎用；格列吡嗪、格列齊特、格列波脲和格列喹酮作用溫和，較適用于老年人；輕度腎功能減退（肌酐清除率60ml/min）幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減退（肌酐清除率30-60ml/min）宜選用格列喹酮，重度腎功能減退（肌酐清除率30ml/min）格列喹酮也不宜選用。第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六其他藥物對(duì)磺脲類(lèi)藥物作用的影響增強(qiáng)磺脲類(lèi)藥物降糖作用的藥物：水楊酸制劑、消炎痛、磺胺類(lèi)、青霉素、氯霉素、酒精、雷尼替丁、西米替丁、抗凝藥物、丙磺舒、別嘌呤醇、安妥明、受體阻滯劑、利血平、呱已啶、可樂(lè)寧等。降低磺脲類(lèi)降血糖作用的藥物：苯巴比妥、利福平、噻嗪類(lèi)利尿劑、呋塞咪、糖皮質(zhì)激素等第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)理

(1)抑制腸吸收葡萄糖?？诜堤庆`后可改善口服葡萄糖耐量，但對(duì)靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)無(wú)影響，且口服后血漿胰島素濃度不高，故非刺激胰島素釋放所致，可能是抑制腸對(duì)葡萄糖的吸收。2)增加周?chē)M織利用葡萄糖。雙胍類(lèi)降糖藥可增高肌細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性，加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞的作用。增加周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性。(3)抑制肝糖異生，抑制肝糖輸出。(4)對(duì)肥胖患者有一定的減肥作用。第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六雙胍類(lèi)藥物作用特點(diǎn)

降糖作用相對(duì)緩和。低血糖發(fā)生少。胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。乳酸酸中毒。（一種嚴(yán)重的藥物急性并發(fā)癥，需醫(yī)院緊急搶救，直接威脅生命。）第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六雙胍類(lèi)藥物種類(lèi)

苯乙雙胍——降糖靈，價(jià)格便宜；容易產(chǎn)生嚴(yán)重的乳酸酸中毒；國(guó)外已經(jīng)徹底禁用；國(guó)內(nèi)因其價(jià)格便宜仍在使用；對(duì)肝、腎功能不好者年老體衰者應(yīng)禁用；25mg/片，每日最大劑量3片二甲雙胍——降糖片，進(jìn)口藥物有美迪康和迪化糖錠，格華止。降糖片0.25g/片，最大劑量6片/日。美迪康0.5g/片，最大劑量3片/日。迪化糖錠0.5/片，最大劑量3片/日。有一定胃腸反應(yīng)，多數(shù)患者1-2周后反應(yīng)消失。乳酸酸中毒的發(fā)生少，比較安全。價(jià)格較高。服用方法：進(jìn)餐中間服用或餐后立即服用。第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)證

(1)2型糖尿病患者，特別是偏肥胖而不能通過(guò)飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療控制的高血糖患者。(2)已用磺脲類(lèi)藥物或已經(jīng)運(yùn)動(dòng)治療失效者。(3)對(duì)1型糖尿病者波動(dòng)較大，可試用雙胍類(lèi)而減少胰島素劑量，減少血糖波動(dòng)性。(4)對(duì)采用較小劑量胰島素(每日20U以下)治療的病人，需采用口服藥治療，而對(duì)磺脲類(lèi)有過(guò)敏反應(yīng)或失效時(shí)可試用。(5)對(duì)胰島素抗藥性病人，用雙胍類(lèi)可減少劑量或防止高血糖及酮癥。(6)對(duì)2型糖尿病肥胖者可與磺脲類(lèi)降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，以減輕體重；治療IGT第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六雙胍類(lèi)降糖藥物的禁忌證或不適應(yīng)證1型糖尿病不宜單獨(dú)使用本藥；如肝、腎、心、肺功能減退及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦者不宜使用本藥。2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)和妊娠等；對(duì)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者以及活動(dòng)性潰瘍病者。第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制、

禁忌證或不適應(yīng)證作用機(jī)制：抑制小腸粘膜的-葡萄糖苷酶，從而抑制小腸淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收，推遲碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。禁忌證或不適應(yīng)證：1）不能單獨(dú)應(yīng)用治療1型糖尿病和重型2型糖尿??；2）慢性腹瀉、慢性胰腺炎、消化性潰瘍、嚴(yán)重胃腸功能紊亂者、；3）妊娠和哺乳期婦女慎用、兒童青少年禁用；4）糖尿病酮癥酸中毒。第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六-葡萄糖苷酶抑制劑的適應(yīng)證適應(yīng)證：1）2型糖尿?。?jiǎn)为?dú)應(yīng)用治療輕型、空腹血糖正常、餐后血糖增高的病人；與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療較重型或磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)藥物繼發(fā)失效的病人。2）1型糖尿?。号c胰島素聯(lián)合應(yīng)用可改善血糖控制，并可減少低血糖癥（特別是夜間低血糖癥）的發(fā)生。3）治療IGT：預(yù)防其向糖尿病發(fā)展；4）反應(yīng)性低血糖癥：如胃排空過(guò)快、IGT或功能性低血糖癥等。第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六-葡萄糖苷酶抑制劑的種類(lèi)目前在臨床上應(yīng)用的有阿卡波糖（拜糖蘋(píng)，卡博平，是一種假性四糖，不影響磺脲類(lèi)藥物、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的吸收，膽酸樹(shù)脂、抗酸藥、粘膜吸附劑和消化酶制劑可降低其作用）、伏格利波糖（倍欣，是一種選擇性雙糖水解酶抑制劑）和米格列醇。第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六-葡萄糖苷酶抑制劑的臨床應(yīng)用阿卡波糖：每片50mg，每天3次，每次1-2片。伏格列波糖：每片0.2mg，每天3次，每次1片。米格列醇：每片50mg，每天3次，每次1-2片。本類(lèi)藥物主要作用部位在小腸，均應(yīng)在開(kāi)始進(jìn)餐時(shí)服用（吃第一口飯的同時(shí)，嚼碎藥物咽下）；從小劑量開(kāi)始，觀察血糖控制及胃腸反應(yīng)逐漸增加劑量；膳食中碳水化合物含量超過(guò)50%時(shí)藥物療效較好。第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六非磺酰脲類(lèi)胰島素促分泌劑

的作用機(jī)制及特點(diǎn)主要作用部位在胰腺；快進(jìn)快出，刺激胰腺分泌更多的胰島素，有效降低血糖水平，模擬生理性胰島素分泌；進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥，提供糖尿病患者靈活方便的服藥方式。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六非磺酰脲類(lèi)胰島素促分泌劑的種類(lèi)氯茴苯酸類(lèi)：瑞格列奈（諾和龍、孚來(lái)迪），餐前10分鐘內(nèi)服用。劑量范圍是0.5-16mg/日。苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐前5-10分鐘內(nèi)服用。第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六非磺酰脲類(lèi)胰島素促分泌劑的適應(yīng)證、

禁忌證或不適應(yīng)證適應(yīng)證：2型糖尿病經(jīng)過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)不能滿(mǎn)意控制者禁忌證或不適應(yīng)證：1）已知對(duì)瑞格列奈或那格列奈中的任何賦型劑過(guò)敏的患者；2）1型糖尿??；3）糖尿病酮癥酸中毒；4）妊娠或哺乳婦女；5）12歲以下的兒童；6）嚴(yán)重腎功能或肝功能不全的患者等。第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六胰島素增敏劑的種類(lèi)、作用機(jī)制（一）種類(lèi)：有環(huán)格列酮、吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）、恩格列酮、曲格列酮、羅格列酮（文迪雅）等，現(xiàn)臨床上主要有羅格列酮、吡格列酮。作用機(jī)制：改善胰島素抵抗，發(fā)揮降糖、降脂的作用。第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六胰島素增敏劑的種類(lèi)、作用機(jī)制（二）在2型糖尿病和肥胖患者，它們能促進(jìn)胰島素刺激的葡萄糖利用。沒(méi)有胰島素存在時(shí)，它們不具有降血糖的作用，在非糖尿病人中不會(huì)引起低血糖。它們與胰島素和或雙胍類(lèi)合用時(shí)，能進(jìn)一步改善2型糖尿病病人地血糖控制。噻唑烷二酮類(lèi)藥物能使糖耐量異常者恢復(fù)正常，因此，它們可能具有延緩糖尿病發(fā)展的作用。還有抗氧化作用及抑制血管平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)和內(nèi)膜增殖，有益于防治動(dòng)脈粥樣硬化和大血管病變。第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六胰島素增敏劑作用“一石多鳥(niǎo)”

胰島素抵抗是既是2型糖尿病的根本病因，又是心、腦血管疾病的共同根源。胰島素增敏劑既可通過(guò)改善血糖控制減少微血管病變，還可通過(guò)改善胰島素抵抗而減少心、腦大血管病變，達(dá)到“一石多鳥(niǎo)”的效果。第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六胰島素增敏劑的適應(yīng)證2型糖尿病：?jiǎn)为?dú)或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肥胖病人和嚴(yán)重胰島素抵抗的病人效果較好；對(duì)體內(nèi)胰島素分泌量極少的病人往往原發(fā)治療無(wú)效，大約占20%-30%。與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可減少1型糖尿病和需用胰島素的2型糖尿病患者的胰島素劑量。治療IGT，預(yù)防其向糖尿病進(jìn)展。非糖尿病胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，如肥胖、高血壓、多囊卵巢綜合征等。第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六胰島素增敏劑的禁忌證或不適應(yīng)證不能單獨(dú)應(yīng)用治療1型糖尿病；在肝臟代謝，主要從膽汁排出，肝病者慎用；血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高者（高出正常水平上限的2.5倍，應(yīng)停藥）；對(duì)本品及其輔助成分過(guò)敏者禁用。不能用于糖尿病酮癥酸中毒的治療；心功能不全者慎用；妊婦、哺乳婦女、18歲以下病人；第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六胰島素增敏劑的臨床應(yīng)用羅格列酮（文迪雅）：每片4mg，每天一次，如治療需要，每天劑量可增至8mg?？崭够蜻M(jìn)餐時(shí)（餐前餐后）均可服用。吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）：每片15mg，每天15-30mg（不宜超過(guò)45mg），一日一次即可發(fā)揮最佳療效，且與進(jìn)食無(wú)關(guān)。第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六口服藥物的聯(lián)用

磺脲類(lèi)+雙胍類(lèi)磺脲類(lèi)+胰島素磺脲類(lèi)+-葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類(lèi)+雙胍類(lèi)+-葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類(lèi)+胰島素增敏劑雙胍類(lèi)+-葡萄糖苷酶抑制劑雙胍類(lèi)+胰島素增敏劑（腎損時(shí)例外）雙胍類(lèi)+非磺酰脲類(lèi)胰島素促分泌劑雙胍類(lèi)+胰島素非磺酰脲類(lèi)胰島素促分泌劑+-葡萄糖苷酶抑制劑-葡萄糖苷酶抑制劑+胰島素增敏劑-葡萄糖苷酶抑制劑+胰島素胰島素增敏劑+胰島素

第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六2型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)體型選擇藥物

對(duì)于超重和肥胖的2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)首先考慮選用雙胍類(lèi)藥物，如二甲雙胍（格華止）。在英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)30余年的大型臨床研究支持。對(duì)于體型正常的患者來(lái)說(shuō)，控制體重同樣重要。二甲雙胍（格華止）較其它降糖藥在這方面的作用更為突出。因此，對(duì)于正常體重的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，二甲雙胍（格華止）也不失為一種好的選擇。由于磺脲類(lèi)藥物和胰島素能促進(jìn)血糖的轉(zhuǎn)化吸收，有一定的增加體重的功效，因此體型偏瘦的患者可選用磺脲類(lèi)藥物或其它降糖藥合用胰島素進(jìn)行治療。第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六正確使用藥物，防止低血糖的發(fā)生

磺脲類(lèi)是胰島素刺激劑，故有低血糖反應(yīng)；一般地說(shuō)，短中效磺脲類(lèi)（D860）較少并發(fā)低血糖，即使發(fā)作，病情也較輕，持續(xù)時(shí)間也較短；長(zhǎng)效磺脲類(lèi)如格列本脲（優(yōu)降糖）、氯磺丙脲較易并發(fā)低血糖，所以各磺脲類(lèi)藥物均應(yīng)從小劑量開(kāi)始治療，逐步增加劑量。不要同時(shí)使用兩種磺脲類(lèi)藥物，因?yàn)檫@不僅不會(huì)提高療效，反而會(huì)使藥物在體內(nèi)蓄積，引起低血糖?；请孱?lèi)（達(dá)美康、瑞易寧等）與二甲雙胍（格華止）或阿卡波糖（拜唐蘋(píng)）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要及時(shí)降低劑量，以防出現(xiàn)低血糖。肝、腎功能不全的糖尿病患者易并發(fā)低血糖，可考慮使用格列本脲、糖適平，但同時(shí)應(yīng)用其他藥物時(shí)，如水楊酸類(lèi)、普萘洛爾（心得安）、磺胺類(lèi)、保泰松等，能增加格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）的作用。雙胍類(lèi)（格華止）及葡萄糖苷酶抑制劑（拜唐蘋(píng)）單獨(dú)應(yīng)用一般不會(huì)引起低血糖。第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六根據(jù)空腹血糖的測(cè)定結(jié)果來(lái)選擇藥物（一）

根據(jù)空腹血糖的測(cè)定結(jié)果來(lái)選擇降糖藥是一種簡(jiǎn)便易行的方法。若空腹血糖小于7.8mmol/L，首先選用不致低血糖的藥物：二甲雙胍（格華止）、阿卡波糖（拜唐蘋(píng)）。如果您以餐后高血糖為主，更適合服用阿卡波糖（拜唐蘋(píng)）。在治療之初，可采用中等劑量：二甲雙胍（格華止）每次250－500mg一日3次，或阿卡波糖（拜唐蘋(píng)）每次50mg一日3次。第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六根據(jù)空腹血糖的測(cè)定結(jié)果來(lái)選擇藥物（二）

若空腹血糖在7.8－11.1mmol/L之間，如果體型正?；蛳?，您可選用小劑量的磺脲類(lèi)降糖藥，如格列吡嗪（瑞易寧）控釋片5mg或格列美脲0.5－2mg每日1次，或格列齊特（達(dá)美康）每次40mg或美吡達(dá)每次2.5mg或優(yōu)降糖每次1.25mg，每日2次；如果您嚴(yán)重肥胖，適宜選用二甲雙胍（格華止），每天1500－2500mg，分三次服用。第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六根據(jù)空腹血糖的測(cè)定結(jié)果來(lái)選擇藥物（三）

若您的空腹血糖超過(guò)11.1mmol/L，選擇藥物同上面一樣，但劑量需要加大：格列吡嗪（瑞易寧）控釋片每日5－10mg、或格列美脲每日4mg、或格列齊特（達(dá)美康）每日160mg或優(yōu)降糖每日5mg、或二甲雙胍（格華止）每天1500－2500mg。在選用磺脲類(lèi)降糖藥物時(shí)，要警惕發(fā)生低血糖反應(yīng)。如果血糖更高，則應(yīng)該首選注射胰島素。第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六糖尿病人不宜用哪些藥

（一）除掌握適應(yīng)癥外，聯(lián)合用藥也不能掉以輕心，否則會(huì)降效、失效，甚至使病情加劇惡化。某些藥物本身具有升高血糖的作用，例如潑尼松、去炎松和醋酸可的松，氫化可的松及地塞米松、培他米松等，均能增加肝糖元，促使血糖升高。如果將它們與降糖藥合用，即可產(chǎn)生對(duì)抗作用，使療效降低。又如速尿、利尿酸、氯噻酮、雙氫氯噻嗪等，能抑制胰島素的分泌，使血糖升高，甚至發(fā)生昏迷。再如氯丙酸、非那根、泰爾登、奮乃靜、三氟拉嗪，以及甲碘安、促甲狀腺激素等，也有類(lèi)似情況，故不宜合用第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六糖尿病人不宜用哪些藥

（二）本育齡婦女應(yīng)用雌激素、黃體酮口服避孕藥，對(duì)降糖藥也有降效作用，需改用其它避孕藥。另有一些藥物與口服降糖藥或胰島素合用，能相互干擾，影響療效，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

糖尿病人患肺結(jié)核時(shí)，若將甲糖寧（D860）與異煙肼、利福平合用，后者會(huì)促使肝臟分泌較多藥酶，加速甲糖寧的代謝與排泄，使糖尿病惡化，可導(dǎo)致昏迷，故需改用鏈霉素、氮硫脲，對(duì)氨基水楊酸鈉治療結(jié)核病。糖尿病人因腸道感染使用氯霉素，后者能抑制肝內(nèi)藥酶的活性，使口服降糖藥代謝減慢，易引起低血糖四環(huán)素、土霉素、慶大霉素，卡那霉素等與降糖靈合用，可產(chǎn)生大量乳酸，釀成酸中毒，甚至有生命危險(xiǎn)，故需改用其他抗菌藥物治療。

第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六糖尿病人不宜用哪些藥

（三）本糖尿病人患風(fēng)濕熱時(shí)，若將阿司匹林與優(yōu)降糖、甲糖寧、氯磺丙脲等聯(lián)用，阿斯匹林既能置換口服降糖藥，使血藥濃度增大，又能減慢降糖藥的代謝與排泄，再則阿司匹林本身也有降糖作用，以致發(fā)生低血糖昏迷，故宜改用萘普生治療風(fēng)濕病。糖尿病人患血栓性靜脈炎時(shí)，若將甲糖寧與雙香豆素同服，甲糖寧可置換后者，使其濃度增大，引起出血；而雙香豆素又能抑制甲糖寧的代謝與排泄，使其半衰期由原來(lái)的5小時(shí)延長(zhǎng)到18小時(shí)，易發(fā)生低血糖。優(yōu)降糖、氯磺丙脲與雙香豆素聯(lián)用也有類(lèi)似情況，故不宜合用。糖尿病兼支氣管炎的病人，若將甲糖寧與磺胺藥新諾明合并應(yīng)用，會(huì)使血中降糖藥濃度增加，可出現(xiàn)低血糖，故二藥應(yīng)間隔使用第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六糖尿病病人用藥期間不宜飲酒糖尿病人在用藥期間，飲酒極為有害，酗酒會(huì)抑制肝內(nèi)藥酶的活性，使胰島素與口服降糖藥引起嚴(yán)重的低血糠，甚至死亡；少量多次飲酒卻能促使藥酶分泌，使降糖藥加速代謝，降低療效。同時(shí)酒精的中間代謝產(chǎn)物如乙醛的氧化受到降糖藥的影響，能使血液中乙醛濃度增高，產(chǎn)生毒性反應(yīng)，如搏動(dòng)性頭痛、惡心嘔吐、出汗口渴、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、血壓下降等，甚至休克，因此必須禁酒。

第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六口服藥物的服用時(shí)間

磺脲類(lèi)：餐前20-30分鐘雙胍類(lèi)：進(jìn)餐中或吃飯后緊接著服糖苷酶抑制劑：吃第一口飯時(shí)嚼服促胰島素分泌劑：餐前15分鐘或餐前即時(shí)服第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六口服降糖尿病藥的合理使用1.了解病情

1）了解禁忌癥，如：肝、腎功能損害、妊娠等，掌握適應(yīng)證。

2）注意特殊情況：妊娠、老年或少年、活動(dòng)強(qiáng)度、飲酒史、體重等。

3）注意慢性并發(fā)癥或夾雜癥及治療。2.了解飲食習(xí)慣，包括總熱量、比例和分配。3.了解藥物特性，正確用藥。4.血糖監(jiān)測(cè)不要忽視凌晨和睡前時(shí)相。

1）低血糖；2）反應(yīng)性高血糖；3）黎明高血糖現(xiàn)象第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六水能載舟，亦能覆舟

—不容忽視的藥物副作用

第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)降糖藥物的副作用（一）消化系統(tǒng)癥狀：一些病友可出現(xiàn)便秘、腹瀉、燒心飽脹、食欲減退、惡心或痙攣性腹痛等癥狀。這些副作用都比較輕微，通常會(huì)在長(zhǎng)期服用后消失。偶見(jiàn)肝功能損害、膽汁淤積性黃疸。皮膚過(guò)敏反應(yīng)：磺脲類(lèi)藥物可引起皮疹、瘙癢和尋麻疹等輕微的皮膚反應(yīng)。常在服藥幾周后消失。如果有嚴(yán)重、持續(xù)的皮膚反應(yīng)，需與醫(yī)生聯(lián)系。另外，可能會(huì)對(duì)陽(yáng)光敏感，可用防曬霜防皮膚被曬傷。第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)降糖藥物的副作用（二）酒精不耐受：任何一種磺脲類(lèi)藥物都可發(fā)生酒精不耐受，服用氯磺丙脲或甲磺丁脲時(shí)尤為敏感。一些病友在飲用含酒精飲料或藥物，甚至極少量的酒精（比如，半杯葡萄酒）后10-30分鐘內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)頭疼、顏面潮紅或麻刺感，他們也可能出現(xiàn)惡心、頭暈。這些癥狀有時(shí)會(huì)持續(xù)1小時(shí)。格列苯脲或格列美脲少有此類(lèi)反應(yīng)。為了預(yù)防這種反應(yīng)，最簡(jiǎn)單的就是避免飲酒。第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)降糖藥物的副作用（三）體重增加：對(duì)于某些應(yīng)用胰島素治療的病友，同時(shí)服用磺脲類(lèi)藥物面臨的重要問(wèn)題就是體重增加。避免體重增加的最好辦法是堅(jiān)持嚴(yán)格的均衡、低脂飲食和規(guī)律的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)降糖藥物的副作用（四）低血糖反應(yīng)：是磺脲類(lèi)藥物最常見(jiàn)而重要的副作用，常發(fā)生于老年病人或肝腎功能不全者，藥物劑量過(guò)大、體力活動(dòng)過(guò)度、進(jìn)食不規(guī)則、飲含酒精的飲料等為常見(jiàn)誘因糖尿病病人雖病程延長(zhǎng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對(duì)低血糖的對(duì)抗調(diào)節(jié)能力越來(lái)越差，低血糖的癥狀也越來(lái)越不明顯、越來(lái)越不易被察覺(jué)。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)降糖藥物的副作用（五）低血糖反應(yīng)：嚴(yán)重低血糖反應(yīng)可誘發(fā)冠心病患者心絞痛或心肌梗死，也可誘發(fā)腦血管意外；反復(fù)或持續(xù)的低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷、甚至昏迷和死亡，應(yīng)予避免。格列本脲由于半衰期長(zhǎng)，以及代謝產(chǎn)物也有降糖作用，較易引起低血糖，而且低血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、停藥后仍可反復(fù)發(fā)作，急診處理時(shí)應(yīng)足夠重視。格列美脲過(guò)量時(shí)低血糖反應(yīng)也可持續(xù)72小時(shí)，急診處理時(shí)應(yīng)予同樣重視。第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺脲類(lèi)降糖藥物的副作用（六）血液系統(tǒng)：第一代磺脲類(lèi)偶可引起白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血、血小板減少、溶血性貧血等，第二代磺脲類(lèi)極少引起血液系統(tǒng)毒性。心血管系統(tǒng)：正在受到醫(yī)學(xué)界的極大關(guān)注，目前比較公認(rèn)的是格列本脲可降低心肌對(duì)抗缺血的能力，故老年人及有冠心病的病人應(yīng)慎用。第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六雙胍類(lèi)降糖藥物的副作用（一）消化道反應(yīng)：口苦、金屬味、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，從小劑量開(kāi)始，進(jìn)餐時(shí)服藥，逐漸增加劑量可減少消化道不良反應(yīng)；皮膚過(guò)敏反應(yīng)：紅斑、尋麻疹等；第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六雙胍類(lèi)降糖藥物的副作用（二）乳酸性酸中毒：為最嚴(yán)重的副作用，苯乙雙胍用量較大或老年病人、肝腎心肺功能不好及缺氧等患者易發(fā)生，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，與用藥較慎重，劑量較小有關(guān)。國(guó)外發(fā)生率為1/33000。二甲雙胍極少引起乳酸性酸中毒，但須注意嚴(yán)格按照推薦用法。乳酸性酸中毒的癥狀：極度虛弱、疲勞、無(wú)法解釋的肌肉疼痛、呼吸困難、上腹不適、周身發(fā)冷、頭昏、頭暈或心律不齊等。第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用消化道反應(yīng)：是其主要的副作用，由于碳水化合物吸收不良，被腸道菌叢代謝而引起腸鳴、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等，長(zhǎng)期用藥或減少藥量可使之減輕。低血糖反應(yīng)：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用本類(lèi)藥物很少發(fā)生，與其他降糖藥合用時(shí)可能發(fā)生，如發(fā)生低血糖反應(yīng)，必須靜脈注射葡萄糖治療，口服蔗糖溶液或進(jìn)食復(fù)合碳水化合物不易糾正低血糖。其他如肝功