醫(yī)院血栓預(yù)防介紹血栓TED

主要內(nèi)容國際血栓預(yù)防評估標準

產(chǎn)品分享當前第1頁\共有44頁\編于星期三\21點

Covidien|27May2023|Confidential2|靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。

VTE靜脈血栓栓塞的定義PulmonaryEmbolism當前第2頁\共有44頁\編于星期三\21點VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE

VTE——嚴重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.當前第3頁\共有44頁\編于星期三\21點VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1沉寂的殺手！當前第4頁\共有44頁\編于星期三\21點骨科血管外科泌尿外科普外科胸外科神經(jīng)外科婦產(chǎn)科涉及手術(shù)的其它科室介入科內(nèi)科腫瘤科老年病科神經(jīng)內(nèi)科加強監(jiān)護病房VTE涉及院內(nèi)各科當前第5頁\共有44頁\編于星期三\21點外科住院病人的VTE發(fā)生率最高骨科內(nèi)科普外科每年200萬次骨科大手術(shù)--共100萬次DVT50%

--30萬次近端DVT15%--20萬次PE(有癥狀)10%-1萬次致死性PE

5%

普通外科的VTE發(fā)生率%

--DVT 25

--近端DVT7

--所有PE 1.6

--致死性PE0.9

當前第6頁\共有44頁\編于星期三\21點手術(shù)患者DVT發(fā)病率婦科接受盆腔手術(shù)患者620例,DVT的發(fā)病率為9.19%骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

邱貴興等報道:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

30.8%(16/52)

余楠生等報道:（2001-2005）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 58.2%(109/187)當前第7頁\共有44頁\編于星期三\21點泌尿外科DVT預(yù)防的必要性DVT在泌尿手術(shù)中的發(fā)生率：10％～40％風險因素

高齡手術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)恥骨上前列腺切除術(shù)當前第8頁\共有44頁\編于星期三\21點當前第9頁\共有44頁\編于星期三\21點當前第10頁\共有44頁\編于星期三\21點減少患者不良后果降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風險減少醫(yī)療糾紛降低醫(yī)療費用VTE預(yù)防的意義當前第11頁\共有44頁\編于星期三\21點VTE預(yù)防的國內(nèi)外進展

Covidien|27五月2023|Confidential12|當前第12頁\共有44頁\編于星期三\21點NICE英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標準署

當前第13頁\共有44頁\編于星期三\21點專科方面1.專業(yè)科室的靜脈血栓預(yù)防指南出臺《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《中國重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》《中國腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防專家建議》《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》當前第14頁\共有44頁\編于星期三\21點醫(yī)院層面1.《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》

擇期手術(shù)后并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率已成為三甲醫(yī)院復(fù)審的考核指標之一2.醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議當前第15頁\共有44頁\編于星期三\21點全院內(nèi)血栓預(yù)防規(guī)范當前第16頁\共有44頁\編于星期三\21點對每位住院患者進行VTE風險和出血風險評估。在住院期間應(yīng)動態(tài)評估患者VTE風險和出血風險。制定院內(nèi)患者VTE預(yù)防的路徑院內(nèi)VTE預(yù)防的評估路徑當前第17頁\共有44頁\編于星期三\21點

未預(yù)防（%）預(yù)防（%）危險因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE

髖置換術(shù)

膝置換術(shù)

髖部骨折

大的創(chuàng)傷200.5-1.010〈0.1

腹部或盆腔癌癥手術(shù)200.5-1.010〈0.1

冠脈搭橋術(shù)5-70.5〈1〈0.1

內(nèi)科制動病人年齡≥40歲5〈0.5〈1〈0.1預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對比當前第18頁\共有44頁\編于星期三\21點主要內(nèi)容

國內(nèi)血栓預(yù)防進展

產(chǎn)品分享當前第19頁\共有44頁\編于星期三\21點血栓預(yù)防評估標準--------JCI評估

國際聯(lián)合委員會（JointCommissionInternational），簡稱JCI，是美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCAHO）的附屬機構(gòu)，專門對美國本土以外的其他醫(yī)療機構(gòu)進行評估認證，是全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威機構(gòu)。JCI標準是全世界公認的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)標準。是專門用于醫(yī)療機構(gòu)認證的國際醫(yī)療行業(yè)的標準，而且每三年對被認證的單位進行復(fù)檢。

當前第20頁\共有44頁\編于星期三\21點第一步：臨床相關(guān)因素

基本危險因素評分第二部：患者相關(guān)危險因素（附加評分）

包括：臨床、高凝狀態(tài)（血栓傾向）第三部：總危險因素評分（基本+附加）第四步：各危險因素分組推薦預(yù)防方法第五步：選擇預(yù)防方法（簽字/記錄日期）血栓危險因素評估表（入院24小時）血栓預(yù)防評估標準--------JCI評估當前第21頁\共有44頁\編于星期三\21點靜脈血栓形成--------JCI評估1分：外科小手術(shù)2分：外科大手術(shù)（＞45分鐘）腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）臥床＞72小時下肢石膏固定中心靜脈通路3分外科大手術(shù)-心肌梗塞-充血性心力衰竭-嚴重膿毒血癥/感染有其他危險因素的內(nèi)科患者5分擇期下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)髖、骨盆或腿骨折中風多發(fā)創(chuàng)傷急性脊髓損傷（癱瘓）第一步當前第22頁\共有44頁\編于星期三\21點靜脈血栓形成--------JCI評估臨床：年齡41-60歲年齡＞60（2分）有DVT/PE病史（3分）有外科大手術(shù)史懷孕或產(chǎn)后一個月惡性腫瘤（2分）靜脈曲張腸炎肥胖（BMI＞25）口服避孕藥或激素替代療法高凝狀態(tài)（血栓形成傾向）遺傳因素、獲得性因素（每項3分）康活化蛋白C抗凝因子III缺乏蛋白C或S缺乏纖維蛋白原異常狼瘡抗凝血劑抗磷脂抗體纖維蛋白溶酶原及血纖維蛋白溶酶異常肝素引起的血小板減少高粘綜合征半胱氨酸異常第二步當前第23頁\共有44頁\編于星期三\21點靜脈血栓形成--------JCI評估各危險因素分組推薦預(yù)防方法低危（1分）：

-無須特別措施、盡早活動中危（2分）：

-充氣壓力泵或梯度壓力襪或低劑量肝素或低分子肝素高危（3-4分）：

-梯度壓力襪和充氣壓力泵或低劑量肝素或低分子肝素超高危（≥5分）：

-梯度壓力襪和充氣壓力泵和低分子肝素或低劑量肝素或低分子肝素或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素；口服抗凝劑；當前第24頁\共有44頁\編于星期三\21點當前第25頁\共有44頁\編于星期三\21點主要內(nèi)容

國內(nèi)血栓預(yù)防進展國際血栓預(yù)防評估標準當前第26頁\共有44頁\編于星期三\21點

WhatcausesaDVT?

引起DVT的因素？血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù),靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷。術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。Covidien|20November2020|Confidential27Confidential,?TycoCorporation當前第27頁\共有44頁\編于星期三\21點抗凝劑–功效與出血并發(fā)癥Agnelli.Circulation.?決定何時使用抗凝劑對靜脈血栓栓塞進行預(yù)防是錯綜復(fù)雜的。Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.Covidien|20November2020|Confidential28Confidential,?TycoCorporation當前第28頁\共有44頁\編于星期三\21點針對Virchow三聯(lián)征的預(yù)防措施使用不同預(yù)防措施，對Virchow三聯(lián)征各因素的作用

血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變間歇充氣壓力裝置梯度壓力襪間歇充氣壓力裝置足底充氣壓力裝置足底充氣壓力裝置梯度壓力襪藥物Covidien|20November2020|Confidential29Confidential,?TycoCorporation當前第29頁\共有44頁\編于星期三\21點Calfmusclepump腓腸肌泵

經(jīng)由淺靜脈&深靜脈,腿部的血液回流是通過下列：

腓腸肌泵Footpump氣腹壓&胸膜腔內(nèi)壓的變化

Covidien|20November2020|Confidential30Confidential,?TycoCorporation當前第30頁\共有44頁\編于星期三\21點柯惠DVT物理預(yù)防產(chǎn)品

——40年領(lǐng)先技術(shù)和優(yōu)秀的臨床結(jié)果靜脈血栓物理預(yù)防全方位解決方案TED抗血栓壓力帶SCD氣動歇式壓力裝置AVI動靜脈脈沖系統(tǒng)當前第31頁\共有44頁\編于星期三\21點TED抗血栓壓力帶：最有效壓力模式當前第32頁\共有44頁\編于星期三\21點Sigel19735個帶水壓計的可充氣套觀察血流速度

確定理想的壓力分布18，14，8，10，8mmHg.相對與基線，平均股靜脈血流速度增加138.4%。

Sigel壓力分布仍然被認為是GCS的“金標準”這正是KENDALLTED的壓力模式當前第33頁\共有44頁\編于星期三\21點TED抗栓壓力帶并非如此簡單“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設(shè)計卻很復(fù)雜，對于技術(shù)細節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法?！盝.Caprini,MD當前第34頁\共有44頁\編于星期三\21點獨特專利技術(shù)T.E.D.抗栓襪獨特的單向圓周鑲嵌編織法，使用萊卡彈力絲進行環(huán)行編織，看上去象一圈圈的橡皮筋箍在腿上，每根都獨立分開，縱向彈力小于橫向，保證每個部位特定的壓力當前第35頁\共有44頁\編于星期三\21點每個細節(jié)都關(guān)注著病人的使用安全腳跟獨特設(shè)計方便使用者確認準確位置，保證壓力梯度的準確作用膝部壓力釋放確保腿彎靜脈的血液流動避免有可能的對腘靜脈、動脈的傷害確保壓力模式雙層三角連接片避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動確保襪子不會滑落，保證各部位壓力模式腳尖開口觀察（預(yù)防型），方便醫(yī)護人員觀察病人血供情況腿彎壓力減輕處膝部針腳變化處三角連接片壓力緩沖處當前第36頁\共有44頁\編于星期三\21點適合最多預(yù)防人群

T.E.D襪分為三種：大腿長型：院內(nèi)預(yù)防（預(yù)防型）膝長型：院外持續(xù)呵護（護理型）多種尺碼，適合95%的病人使用當前第37頁\共有44頁\編于星期三\21點LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用壓力帶Increaseofvenousbloodflow增加靜脈血液流動T.E.D.AntiEmbolismStockingT.E.D.抗血栓壓力帶Covidien|20November2020|Confidential38Confidential,?TycoCorporation當前第38頁\共有44頁\編于星期三\21點Increasedbloodvelocity(138.4%)Sigel1975,Bunko1999

增加血流速度（138.4%)Sigel1975,Bunko1999Preventionofvenousdilation防止血管擴張“Novenousdistensionoccurredduringtheoperationsinthetuckinggroup;infacttheGastrocnemiusveinsshowedasmalldecreaseindiameter”ColeridgeSmith1991

“使用壓力帶組在術(shù)中無靜脈擴張；事實上，腓腸肌靜脈顯示直徑有小范圍的減少”ColeridgeSmith1991Clearanceofbloodfrombehindvalvecusps

靜脈瓣葉后血液清除“Stockings(ThighLengthTED)notonlyresultinanincreasedvelocityofvenousflowinthelegsbutalsoresultinamorerapidclearanceofstagnantbloodfrombehindvenousvalves”Lewis1976

“壓力帶（大腿長型TED）不僅增加腿部的血流速度，同時更快的清除靜脈瓣葉后的血液淤滯”Lewis1976

使用T.E.D.的生理學(xué)依據(jù)當前第39頁\共有44頁\編于星期三\21點有文獻記錄的DVT的減少當前第4