發(fā)熱待查診斷思路演示文稿

發(fā)熱待查診斷思路演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)優(yōu)選發(fā)熱待查診斷思路當(dāng)前第2頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的定義發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的治療FUO分類發(fā)熱的診斷當(dāng)前第3頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍1868年，德國(guó)的一位名叫Wunderlich的臨床醫(yī)生對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為：

口溫高于37.2℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃，腋下溫度超過37.0℃當(dāng)前第4頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)正常體溫和生理變異口腔腋窩:低直腸:高波動(dòng):當(dāng)前第5頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的定義發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的治療FUO分類發(fā)熱的診斷當(dāng)前第6頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱時(shí)下丘腦前部對(duì)炎癥介質(zhì)所產(chǎn)生的反應(yīng)，炎癥介質(zhì)由單核和巨噬細(xì)胞釋放，稱為內(nèi)源性致熱源；刺激產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的各種病原體和炎癥刺激物稱為外源性致熱源，內(nèi)源性致熱源作用下，激活磷脂酶A2,通過環(huán)氧酶（COX）途徑，產(chǎn)生高水平的前列腺素E2(PGE2),通過血腦屏障，刺激下丘腦前部負(fù)責(zé)體溫調(diào)節(jié)的神經(jīng)元發(fā)熱機(jī)理外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等當(dāng)前第7頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理當(dāng)前第8頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機(jī)理當(dāng)前第9頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)，其中最常見于感染，不僅是感染的預(yù)警信號(hào)，也是對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，當(dāng)溫度超過37.0時(shí)，各種病原微生物的生長(zhǎng)受到抑制。發(fā)熱還可以提高巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的殺傷能力，并增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。發(fā)熱的有利面：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。當(dāng)前第10頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的弊端1對(duì)于個(gè)別患者，發(fā)熱也可能造成危害。發(fā)熱可以導(dǎo)致心率加快，耗氧量增加，誘發(fā)心臟病患者出現(xiàn)心肌缺血2嚴(yán)重肺病患者可能無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)氧氣的需求3老年體弱者，發(fā)熱可以導(dǎo)致神志不清和昏迷4兒童，可以誘發(fā)發(fā)熱性癲癇，但目前為止沒有任何證據(jù)表明退熱可以預(yù)防發(fā)熱性癲癇當(dāng)前第11頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的定義發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的治療FUO分類發(fā)熱的診斷當(dāng)前第12頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的治療發(fā)熱首選對(duì)因治療，所以正確的診斷是發(fā)熱治療的前提。在未得出診斷以前，是否給予退熱治療，任然存在爭(zhēng)議。基于目前對(duì)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的認(rèn)識(shí)，冰塊、涼水、降溫毯等物理降溫的方法必須與重設(shè)體溫調(diào)定點(diǎn)的藥物聯(lián)用，否者中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出寒戰(zhàn)的指令，增加患者不適，上述高?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用退熱藥。當(dāng)前第13頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)重設(shè)體溫調(diào)定點(diǎn)的藥物重設(shè)體溫調(diào)定點(diǎn)的藥物能抑制前列腺素合成酶的活性，減少PGE2生成。阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDS。阿司匹林對(duì)于兒童，可能增加患瑞斯綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)（一種引起肝腎衰竭的致命綜合征）嚴(yán)重的肝病患者應(yīng)該避免使用對(duì)乙酰氨基酚NSAIDS會(huì)引起冠狀動(dòng)脈收縮，對(duì)于心肌缺血的患者可能出現(xiàn)心血管事件。當(dāng)前第14頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的定義發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的治療FUO及其分類發(fā)熱的診斷當(dāng)前第15頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO分型經(jīng)典型院內(nèi)型免疫缺陷型HIV相關(guān)型當(dāng)前第16頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

經(jīng)典型FUO滿足FUO定義，至少3次醫(yī)院內(nèi)病情評(píng)估，3次門診，或者門診經(jīng)過1周的檢查未確診，最常見的病因：FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%當(dāng)前第17頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

院內(nèi)型FUO指住院至少24小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，而入院前無(wú)明顯感染跡象的FUO，至少3天未確診可以考慮此診斷，此類疾病主要包括：院內(nèi)型疾病膿毒性血栓性靜脈炎肺栓塞難辨梭菌小腸結(jié)腸炎藥物熱鼻竇炎（見鼻胃插管、鼻氣管插管）當(dāng)前第18頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

免疫缺陷性FUO中性粒細(xì)胞數(shù)少于1000/mm3的患者出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)熱，3天后仍未能確診，發(fā)熱原因大部分是機(jī)會(huì)菌感染，主要是感染：院內(nèi)型疾病細(xì)菌病毒真菌當(dāng)前第19頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

HIV相關(guān)性包括HIV感染持續(xù)4周的反復(fù)發(fā)熱，或住院的HIV感染病人持續(xù)3天的反復(fù)發(fā)熱，盡管急性HIV感染是經(jīng)典型FUO的一個(gè)重要原因，但是HIV病毒可以導(dǎo)致免疫缺陷，機(jī)會(huì)感染增多，腫瘤增多：院內(nèi)型疾病分支桿菌感染卡氏肺孢子蟲感染巨細(xì)胞病毒感染淋巴瘤Kaposi肉瘤藥物熱真菌感染當(dāng)前第20頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的定義發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的治療FUO分類發(fā)熱的診斷當(dāng)前第21頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)診斷思路

發(fā)熱性疾病種類發(fā)熱規(guī)律和特點(diǎn)兩個(gè)要點(diǎn)兩個(gè)原則全面的病史采集仔細(xì)的體格檢查輔助檢查及化驗(yàn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、風(fēng)濕免疫病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見當(dāng)前第23頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)FUO的感染因素（40%）膿腫（腹腔膿腫，CT、超聲、MRI)骨髓炎（椎體、下頜骨、鼻竇）(骨掃描）SEB（超聲心動(dòng)圖、血培養(yǎng)）膽道系統(tǒng)感染（可能沒有右上腹疼痛和壓痛）尿路感染（可不伴有相關(guān)癥狀）結(jié)核鉤端螺旋體感染（動(dòng)物、污染的土壤和水，結(jié)膜充血、無(wú)菌腦膜炎、肝腎功能異常布魯菌病立克次體感染(野外活動(dòng)史蜱叮咬）衣原體（可以導(dǎo)致持續(xù)發(fā)熱，鸚鵡熱衣原體可導(dǎo)致單核細(xì)胞增多樣綜合征）EB病毒、巨細(xì)胞病毒（單核細(xì)胞增多癥，咽痛、淋巴結(jié)腫大、脾大）真菌感染（隱球菌、組織胞漿菌）寄生蟲（瘧疾、弓形蟲）當(dāng)前第24頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)導(dǎo)致FUO的腫瘤20%淋巴瘤（尤其霍奇金淋巴瘤，周期性發(fā)熱，可以表現(xiàn)為高熱，類似敗血癥的表現(xiàn)）白血病肝癌（原發(fā)性肝癌）腎細(xì)胞腫瘤心房粘液瘤（是一種罕見的發(fā)熱疾病，與SEB有相似之處，小塊心房腫瘤組織可以脫落，栓塞末梢血管，造成小面積梗死）當(dāng)前第25頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)引起FUO的自身免疫病30%SLEStill病系統(tǒng)性血管炎（大中小均可以發(fā)熱0風(fēng)濕性多肌痛亞甲炎當(dāng)前第26頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)其他10%肉芽腫性疾?。òl(fā)熱、乏力、肝臟受累，需要肝活檢）局限性腸炎（持續(xù)發(fā)熱、一般沒有胃腸道癥狀，需要消化道造影）家族性地中海熱（腹腔漿膜炎為主要表現(xiàn)的遺傳性疾病，心包炎、胸膜炎、家族史重要）藥物熱（抗癲癇藥、抗生素、抗組胺藥、抗結(jié)核藥、甚至NSAID….布洛芬、水楊酸）肺栓塞（科不伴有呼吸道癥狀）偽裝熱（Munchausen綜合征）當(dāng)前第27頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)FUO病因構(gòu)成

當(dāng)前第28頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌○最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病當(dāng)前第29頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)免疫功能與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性

years200CD4counts白念菌Zona卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲弓型體CMV非典型分枝桿菌48艾滋病期HIVload210當(dāng)前第30頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)熱程與病因的關(guān)系隨著發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)，感染性疾病逐漸減少，腫瘤和結(jié)締組織病增多。感染性疾病平均熱程為81.3天，腫瘤為132.5天，結(jié)締組織病為484.9天；發(fā)熱3個(gè)月以上，感染為21%，6個(gè)月以上5%，說明時(shí)間越短感染可能越大；時(shí)間越長(zhǎng)、年齡越大，腫瘤比例越大；時(shí)間越長(zhǎng)、年齡越小、結(jié)締組織病越大當(dāng)前第31頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)性別及年齡與病因的關(guān)系青年女性，多與泌尿系感染、CTD29歲以下的患者，CTD比例較高；70歲以上CTD少見；50歲以上，惡性腫瘤比例明顯增高女性多于男性的疾病：泌尿系感染、SLE、膽道感染、肺外結(jié)核男性多于女性的疾?。毫馨土?、肝癌、肺結(jié)核、肝膿腫當(dāng)前第32頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。當(dāng)前第33頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)診斷思路

發(fā)熱性疾病種類發(fā)熱規(guī)律和特點(diǎn)兩個(gè)要點(diǎn)兩個(gè)原則全面的病史采集仔細(xì)的體格檢查輔助檢查及化驗(yàn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)觀察發(fā)熱的特點(diǎn)

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：當(dāng)前第35頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1當(dāng)前第36頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)當(dāng)前第37頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱當(dāng)前第38頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)熱型

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。當(dāng)前第39頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)診斷思路

發(fā)熱性疾病種類發(fā)熱規(guī)律和特點(diǎn)兩個(gè)要點(diǎn)兩個(gè)原則全面的病史采集仔細(xì)的體格檢查輔助檢查及化驗(yàn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的特征表現(xiàn)

例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)診斷思路

發(fā)熱性疾病種類發(fā)熱規(guī)律和特點(diǎn)兩個(gè)要點(diǎn)兩個(gè)原則全面的病史采集仔細(xì)的體格檢查輔助檢查及化驗(yàn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)Ⅰ.有的放矢的原則詢問病史和查體時(shí)，要帶有明確的目的性?！拔沂紫瓤紤]患者可能的疾病，然后考慮希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有線索會(huì)幫助我明確診斷？”當(dāng)前第43頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的當(dāng)前第44頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等當(dāng)前第45頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超當(dāng)前第46頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)診斷思路

發(fā)熱性疾病種類發(fā)熱規(guī)律和特點(diǎn)兩個(gè)要點(diǎn)兩個(gè)原則全面的病史采集仔細(xì)的體格檢查輔助檢查及化驗(yàn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)病史要全面

獲得一個(gè)詳細(xì)的病史是確定FUO病因的基本因素。病史包括癥狀的開始狀態(tài)和具體體現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間和周期，包括發(fā)熱伴隨癥狀、用藥史、飲酒史、醫(yī)療史(藥物史、輸血史及外科手術(shù)史)、職業(yè)暴露史、動(dòng)物接觸史、旅游史、家族史當(dāng)前第48頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)診斷思路

發(fā)熱性疾病種類發(fā)熱規(guī)律和特點(diǎn)兩個(gè)要點(diǎn)兩個(gè)原則全面的病史采集仔細(xì)的體格檢查輔助檢查及化驗(yàn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)體格檢查

在FUO病人中，反復(fù)體格檢查是非常重要的，一些體征是隨著時(shí)間的持續(xù)逐漸表現(xiàn)出來(lái)的，例如Osler結(jié)節(jié)，結(jié)膜瘀點(diǎn)不易早期發(fā)現(xiàn)，約60%的體檢異常發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致正確診斷：輕微腫大的甲狀腺(甲狀腺炎)牙周病或牙齒松動(dòng)(牙膿腫)玫瑰疹(傷寒）隨體位改變的心雜音(心房粘液瘤)輕度肝脾腫大(傷寒、瘧疾）肛門部疼痛（肛周膿腫）當(dāng)前第50頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病體格檢查當(dāng)前第51頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)圖SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)圖感染性心內(nèi)膜炎Jane-way損害當(dāng)前第53頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)圖感染性心內(nèi)膜炎指端Oslers結(jié)節(jié)當(dāng)前第54頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)圖SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮當(dāng)前第55頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)淋巴結(jié)感染性淋巴結(jié)腫大：發(fā)熱伴局部或全身淋巴結(jié)腫大且具壓痛為細(xì)菌或病毒感染的特點(diǎn)，結(jié)核性淋巴結(jié)腫大呈中等硬度、壓痛，但可以有自發(fā)痛，淋巴結(jié)可以融合及皮膚黏連腫瘤淋巴結(jié)腫大：漸進(jìn)性、持續(xù)性增大，往往無(wú)縮小傾向，多為轉(zhuǎn)移癌；惡性淋巴瘤及白血病引起淋巴結(jié)腫大多為全身性，無(wú)痛，堅(jiān)韌、有橡皮感、表面光滑、不對(duì)稱。當(dāng)前第56頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀；約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累；有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診；淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。當(dāng)前第57頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)診斷思路

發(fā)熱性疾病種類發(fā)熱規(guī)律和特點(diǎn)兩個(gè)要點(diǎn)兩個(gè)原則全面的病史采集仔細(xì)的體格檢查輔助檢查及化驗(yàn)當(dāng)前第58頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、便常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等當(dāng)前第59頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)血常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血涂片當(dāng)前第60頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查CRP：一種特殊的糖蛋白，升高見于各種組織化膿性炎癥、組織壞死、惡性腫瘤、結(jié)締組織病及風(fēng)濕熱活動(dòng)期。急性病毒感染時(shí)，CRP不升高，因此，可鑒別細(xì)菌性炎癥與病毒感染；IL-6：IL-6升高較CRP敏感，極度升高時(shí)多為G-桿菌感染，且和感染的程度呈正相關(guān)，IL-6>5000ng/L可能存在嚴(yán)重的致死性感染；當(dāng)前第61頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)C反應(yīng)蛋白⒈

1.CRP作為急性時(shí)相蛋白在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗塞、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，并有成倍增長(zhǎng)之勢(shì)。病變好轉(zhuǎn)時(shí)，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。2.CRP與其它炎癥因子的相關(guān)性：CRP與其它炎癥因子如白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降率和多形核白細(xì)胞等具有密切相關(guān)性。CRP與WBC存在正相關(guān)。在炎癥反應(yīng)中起著積極作用，使人體具有非特異性抵抗力。在患者疾病發(fā)作時(shí)，CRP可早于WBC而上升，回復(fù)正常也很快。故具有極高的敏感性。⒊

CRP可用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷：一旦發(fā)生炎癥，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。膿毒血癥CRP迅速升高，而依賴血培養(yǎng)則至少需要48小時(shí)，且其陽(yáng)性率不高。⒋惡性腫瘤患者CRP大都升高。如CRP與AFP的聯(lián)合檢測(cè)，可用于肝癌與肝臟良性疾病的鑒別診斷。CRP測(cè)定用于腫瘤的治療和預(yù)后有積極意義。手術(shù)前CRP上升，手術(shù)后則下降，且其反應(yīng)不受放療、化療和皮質(zhì)激素治療的影響，有助于臨床估價(jià)腫瘤的進(jìn)程。⒌CRP用于評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。當(dāng)CRP高于250㎎╱L

時(shí)，則可提示為廣泛壞死性胰腺炎。當(dāng)前第62頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)臨床意義

器質(zhì)性疾病的篩選急性或慢性炎癥如伴有細(xì)菌感染。自身免疫或免疫復(fù)合物病。組織壞死和惡性腫瘤。當(dāng)前第63頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)臨床意義—感染的診斷與鑒別CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后6～8h即開始升高，24～48h達(dá)到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。CRP在病毒感染時(shí)無(wú)顯著升高。革蘭陰性感染：可發(fā)生最高水平的CRP，有時(shí)高達(dá)500mg／L。革蘭陽(yáng)性菌感染和寄生蟲感染：通常引起中等程度的反應(yīng)，典型的是在100mg／L左右。病毒感染：引起的反應(yīng)最輕，通常不超過50mg／L，極少超過100mg／L。在細(xì)菌感染的急性期，CRP顯著升高，寡聚腺苷合成酶正常；在病毒感染時(shí)CRP水平正常或輕微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。當(dāng)前第64頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)臨床意義C反應(yīng)蛋白是心血管疾病最強(qiáng)的危險(xiǎn)指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白水平可預(yù)測(cè)將來(lái)心肌梗塞及中風(fēng)的危險(xiǎn)性。C反應(yīng)蛋白含量>2.1mg/L的人與<1mg/L者比較:將來(lái)發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性為后者的2.9倍；發(fā)生缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)性為后者的1.9倍；發(fā)生外周動(dòng)脈血管性疾病的危險(xiǎn)性為后者的4.1倍。

在痛疼開始后數(shù)小時(shí)內(nèi)，CRP升高，3~4d達(dá)高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。當(dāng)前第65頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)臨床意義－自身免疫或免疫復(fù)合物病。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多肌炎、系統(tǒng)性硬化癥CRP無(wú)明顯改變，所以可用于與風(fēng)濕性疾病鑒別。若存在發(fā)熱為并發(fā)感染而非疾病的惡化。當(dāng)前第66頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)臨床意義-癌癥已升高或正在升高的CRP預(yù)示著不良的預(yù)后及常提示轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌是導(dǎo)致死亡人數(shù)第二多的癌癥。

研究顯示，血液C-反應(yīng)蛋白含量最高的那些人患結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)，是C-反應(yīng)蛋白含量最低者的兩倍.

當(dāng)前第67頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)臨床意義

評(píng)估疾病活動(dòng)性和療效監(jiān)控

CRP為10～50mg／L表示輕度炎癥。

CRP升至100mg／L表示較嚴(yán)重的疾病，它的嚴(yán)重程度在必要時(shí)需靜脈注射。CRP>100mg／L表示嚴(yán)重的疾病過程并常表示細(xì)菌感染的存在。當(dāng)前第68頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)臨床意義-抗生素的治療監(jiān)測(cè)

系列血漿CRP的測(cè)定，可用來(lái)作為下列情況的治療監(jiān)測(cè)：在許多感染時(shí)最有效使用抗生素治療。根據(jù)CRP水平的變化來(lái)決定抗炎藥物的劑量。在CRP下降至正常時(shí)，中斷抗菌素治療。在高危人群缺少微生物學(xué)診斷時(shí)，為抗生素治療的指引。當(dāng)前第69頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

臨床意義-外科

患者施行手術(shù)后24～72h,血中CRP水平明顯升高,約在第5～7天恢復(fù)正常。

凡驟升后持續(xù)高水平多預(yù)示合并感染。

對(duì)中、大手術(shù)患者,在術(shù)前和術(shù)后3～7天各作常規(guī)檢測(cè)一次。

凡術(shù)后5～7天CRP仍持續(xù)高水平者,理應(yīng)懷疑合并感染,并配合治療作隨訪監(jiān)測(cè)。

當(dāng)前第70頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

臨床意義-內(nèi)科

肺炎:CRP＞100mg/L，強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎;典型的病毒性肺炎不會(huì)超過50mg/L。

心血管病，在痛疼開始后數(shù)小時(shí)內(nèi)，CRP升高，3-4d達(dá)高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。

代謝綜合征代謝綜合征分組，根據(jù)CRP水平可將為低危險(xiǎn)組，<1mg/Ｌ中危險(xiǎn)組，1～3mg/Ｌ高危險(xiǎn)組，>3mg/Ｌ

當(dāng)前第71頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

臨床意義-婦產(chǎn)科

盆腔炎和子宮附件炎.CRP值升高

盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。診斷胎膜早破宮內(nèi)感染.

胎膜早破時(shí)，如母親CRP在產(chǎn)前6-19h超過50mg/L可作為出現(xiàn)AIS的標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的AIS的CRP將比正常分娩時(shí)高出2-3倍。

無(wú)并發(fā)癥的CT和NG感染不會(huì)引起CRP升高。但擴(kuò)散到盆腔可引起急時(shí)相反應(yīng)。當(dāng)前第72頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)

臨床意義-兒科新生兒濃毒血癥:出生3天前CRP＞10mg/L表示感染.如果CRP在24h內(nèi)沒有超過10mg/L，多無(wú)新生兒感染.小兒發(fā)熱

:

患病超過12h，CRP顯著＞40mg/L，ESR顯著＞30mm/h應(yīng)關(guān)注為細(xì)菌性感染。腦膜炎

:CRP＞20mg/L提示為細(xì)菌感染的可能；＞100mg/L時(shí)具有細(xì)菌感染診斷價(jià)值。結(jié)腦CRP在20-60mg/L。成功的治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。

當(dāng)前第73頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)CRP總結(jié)CRP是一五球體結(jié)構(gòu)的高度保守的急時(shí)相蛋白。CRP為一模式識(shí)別分子，與特殊的分子結(jié)構(gòu)結(jié)合而發(fā)揮作用。為宿主先天性免疫應(yīng)答的一部分，在機(jī)體平衡和自身保護(hù)中起著重要貢獻(xiàn)。血CRP濃度的升高在為炎癥和組織損傷的標(biāo)志。CRP生物學(xué)的作用似乎相當(dāng)復(fù)雜的，且為多效的。CRP與許多疾病的發(fā)病機(jī)理有關(guān)。CRP對(duì)機(jī)體許多疾病的早期診斷、鑒別診斷、療效觀察、預(yù)后評(píng)估以及指導(dǎo)臨床抗菌素的合理應(yīng)用等有重要的意義。CRP的檢測(cè)，對(duì)于普通的炎癥用常敏CRP檢測(cè)即可，而對(duì)于心血管疾病、代謝綜合征、自身免疫性疾病、新生兒疾病檢測(cè)等則需用超敏CRP檢測(cè)方法方可。

當(dāng)前第74頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)PCT降鈣素原（PCT）：是降鈣素(CT)無(wú)激素活性的前肽物質(zhì)，嚴(yán)重細(xì)菌感染且有全身表現(xiàn)時(shí)，血清PCT含量升高。嚴(yán)重病毒感染或非感染性炎癥反應(yīng)，PCT含量不升高或僅輕中度升高。因此，PCT是早期鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，對(duì)已經(jīng)確定感染的患者還可作為臨床觀察抗細(xì)菌感染療效的指標(biāo)。當(dāng)前第75頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)不同疾病患者血漿PCT參考值

參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于48小時(shí)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克當(dāng)前第76頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)PCT臨床價(jià)值——疾病評(píng)價(jià)病毒感染：即使在嚴(yán)重的病毒性疾病中，PCT也不會(huì)升高。PCT濃度的升高僅見于在合并細(xì)菌重復(fù)感染或膿毒癥（PCT<1ug/L）。自身免疫性疾病過敏性疾?。篜CT不升高，如，成人STILL病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、節(jié)段性回腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、皮肌炎I~IV型過敏反應(yīng)、進(jìn)行性硬皮病、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細(xì)菌或非傳染引起的ARDS：細(xì)菌性感染時(shí)PCT濃度>5ug/L，非感染引起的PCT只輕度升高，濃度<0.3ug/L。在吸入性肺炎時(shí)通常PCT升高。當(dāng)前第77頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)PCT臨床價(jià)值——疾病評(píng)價(jià)膽管或毒性引起的急性胰腺炎：膽管引起的胰腺炎PCT濃度>2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ug/L。細(xì)菌或病毒引起的腦膜炎：急性細(xì)菌性腦膜炎，PCT>5ug/L，而在病毒性腦膜炎中PCT不升高或僅輕微升高，濃度<2ug/L。新生兒感染：新生兒膿毒癥PCT>5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或輕微升高。不明原因的高熱：膿毒性發(fā)熱PCT濃度很高。病毒引起的發(fā)熱和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ug/L）。當(dāng)前第78頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)PCT臨床價(jià)值——疾病評(píng)價(jià)腫瘤性疾病、白血?。耗[瘤并不能誘導(dǎo)降鈣素原，從屬于腫瘤的C-cell甲狀腺癌和小細(xì)胞肺癌PCT和降鈣素可能升高。局部細(xì)菌感染：黏膜與皮膚的局部有漿膜的細(xì)菌感染，如膿腫或細(xì)菌移植引起的淺表感染，PCT不升高或輕微升高。移植細(xì)菌感染：微升高，濃度<2ug/L全身性的真菌?。喝硇哉婢腥局校缒钪榫鷮俚哪撃[、曲霉病，PCT濃度升高。當(dāng)前第79頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)以PCT為指導(dǎo)使用抗生素------（下呼吸道感染）參考值（ng/ml）說明PCT＜0.1無(wú)細(xì)菌感染，避免應(yīng)用抗生素0.1≤PCT＜

0.25可能無(wú)細(xì)菌感染，不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素0.25≤PCT＜

0.5可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗生素PCT≥0.5存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素當(dāng)前第80頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)PCT檢測(cè)的局限性非特異性PCT誘因-可能的假陽(yáng)性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(6-12小時(shí)后重新檢測(cè)!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染

(腎炎)當(dāng)前第81頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)對(duì)PCT檢測(cè)的影響受以下因素影響*

甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物*

腎功能

嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*

類固醇藥物*自身免疫性疾病*

年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染當(dāng)前第82頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)T-SPOTT:T細(xì)胞SPOT：ELISPOT

(enzyme-linkedimmunospotassay；酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù))是一種從單細(xì)胞水平檢測(cè)分泌抗體或細(xì)胞因子細(xì)胞的免疫學(xué)新技術(shù)。原理是用抗體捕獲培養(yǎng)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，并以酶聯(lián)斑點(diǎn)顯色的方式將其表現(xiàn)出來(lái)。TB：結(jié)核桿菌當(dāng)前第83頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)優(yōu)勢(shì)該檢測(cè)方法采用的結(jié)核桿菌特異性抗原為ESAT-6和CFP-10，其編碼基因RD1在BCG（卡介苗）和絕大多數(shù)非結(jié)核桿菌中是缺失的，因此較好的避免了交叉抗原反應(yīng)，提高了特異性。當(dāng)前第84頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)原理1.從全血中分離出外周血單個(gè)核細(xì)胞PBMCs2.將樣本加入反應(yīng)孔，每個(gè)樣本需要4個(gè)檢測(cè)孔：①空白對(duì)照為了判斷非特異細(xì)胞的活化反應(yīng)②結(jié)核特異抗原A，PanelA(ESAT-6)③結(jié)核特異抗原B，PanelB(CFP10)④植物血凝素PHA對(duì)照，用于判斷PBMC活性

注：植物血凝素(Phytohaemagglutinin)是一種有絲分裂原，主要用于激活免疫細(xì)胞—淋巴細(xì)胞。是一種干擾素誘導(dǎo)劑，不僅可以刺激機(jī)體產(chǎn)生白介素-2和干擾素；還可以刺激機(jī)體產(chǎn)生非特異性抗體。由于其較難提純，且成本極高，所以一直以來(lái)僅在實(shí)驗(yàn)室中作為刺激淋巴細(xì)胞增殖的試劑。當(dāng)前第85頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)原理3.孵育，刺激T細(xì)胞，分泌的細(xì)胞因子被預(yù)包被在反應(yīng)孔膜上的特異抗體捕獲4.洗滌、標(biāo)記、計(jì)數(shù)。當(dāng)前第86頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)結(jié)果前提：通常正常結(jié)果，空白對(duì)照孔沒有或有很少的斑點(diǎn)而植物血凝素PHA對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)超過20個(gè)。1.陽(yáng)性結(jié)果：①空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)且（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù))-（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）≥6

②空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)6-10個(gè)時(shí)且（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù)）≥2倍空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)2.陰性結(jié)果：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)且對(duì)照孔正常當(dāng)前第87頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)結(jié)果的診斷陽(yáng)性結(jié)果：1.提示患者體內(nèi)存在結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染。但是否為活動(dòng)性結(jié)核病，需結(jié)合臨床癥狀及其它檢測(cè)指標(biāo)綜合判斷。

結(jié)果不能作為單獨(dú)或是決定性的診斷結(jié)核病的依據(jù)。

3.雖然ESAT-6和CFP10在所有的BCG菌株，以及絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌中缺失，但T-SPOT.TB的陽(yáng)性結(jié)果有可能是堪薩斯、蘇氏、戈登或海分枝桿菌的感染引起的。陰性結(jié)果：提示患者體內(nèi)不存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞。如出現(xiàn)以下情況，陰性結(jié)果不能排除結(jié)核桿菌感染的可能：

1、因感染階段不同（如標(biāo)本是在細(xì)胞免疫發(fā)生前獲取的）引起的假陰性結(jié)果；

2、少數(shù)免疫系統(tǒng)功能不全的情況，如HIV感染者、腫瘤患者、兒童等；

3、以及其它免疫學(xué)、實(shí)驗(yàn)非正常操作的差異。當(dāng)前第88頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)臨床應(yīng)用傳染科/感染科：1.2-3周以上的不明原因發(fā)熱病人的結(jié)核感染排篩

2.免疫力低下患者肺外結(jié)核的輔助診斷

卡介苗接種人群的結(jié)核感染篩查

3.HIV感染者并發(fā)結(jié)核的篩查

T-SPOT.TB不受CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的影響，避免了HIV感染后細(xì)胞免疫功能受損而導(dǎo)致的假陰性結(jié)果。當(dāng)前第89頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)呼吸科/結(jié)核科呼吸系統(tǒng)疾病與結(jié)核鑒別診斷胸水/心包積液鑒別診斷菌陰肺結(jié)核的輔助診斷肺外結(jié)核輔助診斷特殊人群（矽肺等）的結(jié)核排篩2-3周以上的不明原因發(fā)熱病人的結(jié)核感染排篩當(dāng)前第90頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)風(fēng)濕免疫科生物制劑/免疫抑制劑治療前后的篩查

大劑量激素治療前后的結(jié)核篩查

自身免疫性疾病與結(jié)核病的鑒別診斷

發(fā)熱待查患者的結(jié)核排篩當(dāng)前第91頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)消化科腹水（結(jié)核性腹膜炎）待查腸結(jié)核的鑒別診斷發(fā)熱待查生物制劑治療前結(jié)核篩查（克羅恩病，

炎癥性腸病）當(dāng)前第92頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)兒科兒童發(fā)熱的結(jié)核感染篩查原發(fā)性結(jié)核的輔助診斷兒童肺外結(jié)核的鑒別診斷卡介苗（BCG）接種-------PPD結(jié)果不準(zhǔn)確兒童肺結(jié)核---干咳、不排痰，其他方法很難診斷肺外結(jié)核比例高當(dāng)前第93頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)機(jī)體的免疫系統(tǒng)CD4細(xì)胞非特異性免疫特異性免疫NK細(xì)胞，吞噬細(xì)胞B細(xì)胞CD8細(xì)胞當(dāng)前第94頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)免疫功能與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性

years200CD4counts白念菌Zona卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲弓型體CMV非典型分枝桿菌48艾滋病期HIVload210當(dāng)前第95頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)CD4細(xì)胞、CD8細(xì)胞數(shù)量是怎樣得到的？

示例：夏**，2月24日血常規(guī)：WBC3.4*109，L31.8%。T細(xì)胞亞群：T輔助細(xì)胞比例（CD3+CD4+）27.6%，T抑制/細(xì)胞毒細(xì)胞（CD3+CD8+）比例：52.3%。CD4、CD8細(xì)胞是多少？當(dāng)前第96頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)HIV感染中，CD4細(xì)胞幫助評(píng)價(jià)疾病階段和治療反應(yīng)（免疫功能重建情況）對(duì)于使用激素、免疫抑制劑、化療等患者評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能情況：例：夏**，SLE，激素及LEF治療約1年，肝損查因入院：CD4細(xì)胞298，CMV感染當(dāng)前第97頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)指導(dǎo)機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防：

CD4細(xì)胞數(shù)量<200/mm3,建議使用TMP-CO預(yù)防PCP感染使用劑量：TMP-CO劑量2#qd當(dāng)前第98頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)T細(xì)胞亞群根據(jù)T細(xì)胞表面分化抗原將成熟T細(xì)胞分為CD_4和CD_8兩大亞群,CD_4為輔助/誘導(dǎo)T細(xì)胞,CD_8為抑制/殺傷T細(xì)胞,CD_3代表全部T細(xì)胞。T細(xì)胞亞群的檢測(cè)是判斷細(xì)胞免疫功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),被廣泛地應(yīng)用于臨床,當(dāng)前第99頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)發(fā)熱的鑒別診斷工具對(duì)急性發(fā)熱、淋巴結(jié)增大、血涂片：異淋細(xì)胞增多，疑為病毒感染時(shí)病毒感染（EBV、CMV）感染特征性表現(xiàn)：CD4細(xì)胞減少，CD8細(xì)胞增多，CD8+CD38+/CD8增高，CD8+DR+/CD8比例增高例：夏**，SLE，激素及LEF治療約1年，肝損查因入院：CD4細(xì)胞298，CD8CD38+81.4%(50%),CD8+DR+47%(20%)CMV-IgM,CMV-PP65及CMV-DNA（+）當(dāng)前第100頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)目前主要可以做以下項(xiàng)目的檢測(cè)

1）T淋巴細(xì)胞（CD3+）2）CD4+細(xì)胞3）CD8+細(xì)胞4）CD4+/CD8+的比值

當(dāng)前第101頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)我院T細(xì)胞亞群報(bào)告當(dāng)前第102頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)總T淋巴細(xì)胞可以結(jié)合總B淋巴細(xì)胞來(lái)判斷某些免疫缺陷和自身免疫性疾病。CD4+和CD8+T細(xì)胞有助于監(jiān)測(cè)患有免疫缺陷疾?。ㄈ鏢CID、AIDS的病人體內(nèi)CD4+細(xì)胞亞群的百分率相對(duì)降低，而CD8+群體的百分率相對(duì)升高），自身免疫性疾病（如在SLE病人中，CD8+淋巴細(xì)胞的相對(duì)百分比往往會(huì)降低，但當(dāng)使用類固醇藥物治療時(shí)，也可能上升。在急性GVHD和移植排斥中，CD8+淋巴細(xì)胞所占的比例有可能在正常人的范圍之外）

當(dāng)前第103頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)CD4+/CD8+的比值評(píng)價(jià)那些自身免疫失調(diào)或被懷疑是免疫失調(diào)或已知患有免疫缺陷的病人的免疫狀態(tài)，此外，這一比值還可用來(lái)監(jiān)測(cè)骨髓移植病人以免受到急性GVHD的攻擊CD4/CD8升高：自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE。CD4/CD8降低：病毒感染、惡性腫瘤、再生障礙性貧血等。當(dāng)前第104頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)CD4/CD8比值與腫瘤惡性腫瘤患者術(shù)前CD4/CD8比值低與術(shù)后比值恢復(fù)正常。當(dāng)發(fā)生癌轉(zhuǎn)移時(shí),CD3、CD4細(xì)胞數(shù)明顯減少的同時(shí)CD8細(xì)胞數(shù)明顯增多,CD4/CD8比值明顯降低,提示惡性腫瘤患者晚期細(xì)胞免疫功能更低,預(yù)后更差。腫瘤終未期患者CD4/CD8比值異常，可預(yù)測(cè)患者存活期。當(dāng)前第105頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)常見疾病與T細(xì)胞免疫檢測(cè)關(guān)系疾病CD3+CD4+CD8+CD4/CD8腫瘤↓↓↓↓↑↑↓↓再生障礙性貧血↑粒細(xì)胞減少癥↓↑↓過敏性皮炎↓↓↓類風(fēng)濕↑（活動(dòng)期）↓↑紅斑狼瘡↓（活動(dòng)期）↑↓↑膜性腎小球腎炎↓↑胰島素依賴性糖尿病↑↓乙型肝炎急性/慢性↑↓當(dāng)前第106頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)疾病 CD3+ CD4+ CD8+CD4/CD8自身溶血性貧血↑上呼吸道感染↓↑↑傳染性單核細(xì)胞增多癥↑（急性期）↓巨細(xì)胞病毒感染↓↑↓乙肝↑結(jié)核病↑瘧疾↓血吸蟲病↓獲得性免疫缺陷綜合癥↓↓當(dāng)前第107頁(yè)\共有118頁(yè)\編于星期三\1點(diǎn)氟1818F-FDG是指氟代脫氧葡萄糖，其完整的化學(xué)名稱為2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖，通常簡(jiǎn)稱為FDG。葡萄糖是人體三大能源物質(zhì)之一，將可以被PET探測(cè)并形成影像的的正電子核素18F標(biāo)記在葡萄糖上，即18F-脫氧葡萄糖(18FDG)。因?yàn)?8FDG可準(zhǔn)確反映體內(nèi)器官/組織的葡萄糖代謝水平，因此被譽(yù)為“世紀(jì)分子”，是目前PET-CT顯像的主