尿膿毒血癥的早期診斷及治療

尿膿毒血癥的早期診斷及治療第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六CUA指南尿路感染作為臨床感染的一種形式，按照局部或者擴(kuò)散的程度分為菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克。尿膿毒血癥是這個連續(xù)性臨床過程中的一個階段。各階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六菌尿定義：人體正常無菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必然的）。診斷應(yīng)該基于最小污染狀況下收集的尿液培養(yǎng)結(jié)果：對于女性，連續(xù)兩次晨尿標(biāo)本分離出同一菌株，計數(shù)≥105cfu/ml，可診斷菌尿。對于男性，單次晨尿標(biāo)本分離出菌株計數(shù)≥105cfu/ml，可診斷菌尿。無論性別，單次導(dǎo)尿標(biāo)本分離出1種細(xì)菌，計數(shù)≥102cfu/ml。第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六治療患有菌尿的妊娠婦女發(fā)生不良后果的危險性增加，其接受針對菌尿的抗生素治療，可預(yù)防不良后果的發(fā)生。對于即將接受可引起尿路粘膜出血的創(chuàng)傷性泌尿外科手術(shù)患者，菌尿是一個危險因素，這類患者應(yīng)在手術(shù)前接受治療。對于其他成年患者，菌尿?qū)θ梭w并不造成嚴(yán)重危害。盡管菌尿患者發(fā)生癥狀性尿路感染的危險性增加，但對菌尿治療并沒有降低癥狀性感染的發(fā)病率，也沒有改善其他臨床指標(biāo)。因此，對于其他人群，進(jìn)行針對菌尿的篩檢和治療是不適宜的，也不應(yīng)提倡。第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六菌血癥菌血癥：通過培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時的。短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。當(dāng)病人有持續(xù)性細(xì)菌入血的風(fēng)險存在或高水平菌血癥時，可有全身性感染的體征，包括呼吸急促，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉)。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）是因感染或非感染病因（如燒傷、胰腺炎等）作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的、自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。是過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷：①體溫>38℃或<36℃；

②心率>90次／min；

③呼吸頻率>20次／min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg或機(jī)械通氣；

④白細(xì)胞計數(shù)>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白細(xì)胞>10％。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六尿膿毒血癥膿毒血癥：化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。尿膿毒血癥:當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥占全身膿毒血癥的5%。G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐漸上升。第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六分類膿毒血癥按嚴(yán)重程度可分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克、難治性感染性休克。嚴(yán)重膿毒癥：是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。感染性休克：在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。難治性感染性休克：感染性休克持續(xù)時間超過1小時以及對輸液和藥物介入治療無反應(yīng)。第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六易感因素年齡糖尿病免疫低下接受化療或皮質(zhì)激素使用免疫抑制劑（移植患者）局部因素：結(jié)石梗阻先天性尿路疾病神經(jīng)原性膀胱侵入性的檢查或操作其他第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六糖尿病患者易并發(fā)感染可從以下幾個方面來分析：(1)高血糖為糖尿病的重要特征，是感染的發(fā)病根源。首先，高濃度的血糖抑制了白細(xì)胞的吞噬作用，降低了抗感染的能力。其次，如念珠菌，尤其是肺炎雙球菌、大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌，它們在高濃度的葡萄糖組織中極易生長，因此，皮膚感染、肺炎、泌尿系感染在糖尿病患者中極為常見。

(2)糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，抗病能力顯著下降，尤其在酮癥酸中毒時，粒細(xì)胞功能受到抑制，白細(xì)胞吞噬能力減弱，炎癥反應(yīng)性明顯下降，抗體生成亦降低。

(3)糖尿病容易發(fā)生血管病變，除因血流障礙，抗體分泌減少，影響白細(xì)胞的吞噬功能外，還由于血流量下降，組織缺血、缺氧，有利于厭氧菌的生長，可發(fā)生組織變性和壞疽，這種現(xiàn)象多見于糖尿病足、糖尿病下肢血管病變。

(4)糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變的患者，幾乎大多伴有神經(jīng)性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的細(xì)菌生長，易上行感染而致腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展。第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六感染性休克重要臟器表現(xiàn)肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質(zhì)減少,各肺泡不能維持相應(yīng)的張力,發(fā)生肺萎陷,同時也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質(zhì)水腫,繼而發(fā)生嚴(yán)重實(shí)變。心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導(dǎo)致心力衰竭腎臟：腎小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導(dǎo)致灌注不足,星形細(xì)胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3°C)或

低體溫（核心溫度<36°C）心率>90/min。呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）無糖尿病的高血糖（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計數(shù)>12,000μL-1）

白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)<4000μL-1）白細(xì)胞計數(shù)大于10％幼稚細(xì)胞血漿C-反應(yīng)蛋白超過高于正常的值兩個標(biāo)準(zhǔn)差血漿降鈣素原高于正常值兩個以上的標(biāo)準(zhǔn)差第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓（成人收縮壓<90mmHg，MAP<70mmHg，或收縮壓下降>40mmHg或低于同齡正常水平兩個標(biāo)準(zhǔn)差組織灌注指標(biāo)

高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈量減少或花斑紋第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六臟器功能衰竭指標(biāo)動脈低氧血癥（氧合指數(shù)Pao2/Fio2<300）急性少尿（盡管有足夠的液體復(fù)蘇，尿量<0.5mL/kg/hr，至少2個小時）；肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計數(shù)<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血清總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六綜上所述：SIRS、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒血癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為嚴(yán)重膿毒血癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六尿膿毒血癥的治療第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六治療策略復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）

抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）（推薦）

控制合并因素（推薦）

特殊治療（可選）

第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六一、復(fù)蘇、支持治療如果懷疑為膿毒血癥，必須在早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）進(jìn)行復(fù)蘇、支持治療。通暢氣道、維持呼吸、提高灌注，必要時可機(jī)械通氣。早期抗休克治療被證實(shí)能降低死亡率。擴(kuò)容和血管加壓藥的治療對結(jié)果有重要的影響。疾病早期采取適當(dāng)?shù)拇胧ㄟ^輸液、穩(wěn)定動脈壓、提供足夠的氧氣輸送能力的聯(lián)合治療，來維持充分的組織灌注和氧輸送，是相當(dāng)有效的。

第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六（1）擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8～12mmHg，尿量0.5ml/（kg·h）以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達(dá)65～90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性物質(zhì)。（3）氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六國際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南（2012年）

晶體液作為復(fù)蘇的首選液體（1B級）。不建議使用羥乙基淀粉（1B級）。當(dāng)需要大量的晶體液時，建議加入白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C級）。初始晶體入量至少達(dá)到30ml/kg（其中部分可以使白蛋白）。部分患者可能需要更快、更大量的補(bǔ)液（1C級）。不管是根據(jù)動態(tài)指標(biāo)（如脈壓，每搏輸出量變化）或靜態(tài)指標(biāo)（如血壓，心率），都應(yīng)當(dāng)持續(xù)快速補(bǔ)液至血流動力學(xué)指標(biāo)改善。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六為什么不建議用羥乙基淀粉？萬汶：第三代羥乙基淀粉，分子量=130，取代基=0.4。美國醫(yī)學(xué)會雜志JAMA：危重病人需要擴(kuò)容時，與其它復(fù)蘇液相比，羥乙基淀粉并不降低死亡率。羥乙基淀粉會顯著增加患者死亡及急性腎損傷風(fēng)險。出于安全考慮，不應(yīng)在臨床上使用羥乙基淀粉進(jìn)行急性擴(kuò)容復(fù)蘇。（JAMA20133097:678-88

PMID：23423413）第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六英國醫(yī)學(xué)期刊BMJ：近期臨床試驗薈萃分析結(jié)果顯示，與晶體或白蛋白相比，羥乙基淀粉130/0.38-0.45增加腎臟替代療法及紅細(xì)胞輸注使用頻率，且導(dǎo)致敗血癥患者發(fā)生更多不良事件。提示羥乙基淀粉130/0.38-0.45并不能為敗血癥患者帶來整體臨床獲益。（BMJ2013346:f839PMID：23418281）第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志NEJM：使用6%HES(130/0.4)或生理鹽水對ICU患者進(jìn)行復(fù)蘇治療，90天死亡率無顯著差異。而通過HES進(jìn)行復(fù)蘇治療的患者接受腎臟替代治療的概率更大。（NEnglJMed201236720:1901-11PMID：23075127）第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六二．抗菌藥物治療抗菌藥物是治療嚴(yán)重尿路感染患者最重要的藥物。對于感染性休克和嚴(yán)重尿路感染患者，早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）合理地應(yīng)用抗菌藥物能顯著提高存活率。經(jīng)驗性治療須遵循以下幾個準(zhǔn)則：預(yù)計的致病細(xì)菌，區(qū)域內(nèi)的細(xì)菌耐藥率和患者個體情況?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經(jīng)驗治療需聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六經(jīng)驗性的聯(lián)合用藥不應(yīng)該超過3-5天。應(yīng)盡快依據(jù)藥敏結(jié)果，降級選用最合適的單一藥物。治療時間通常是7-10天，臨床治療反應(yīng)緩慢、感染病灶未完全清除、金葡菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者，可予較長的療程。病毒源性嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者應(yīng)盡早開始抗病毒治療。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六三、控制合并因素（推薦）

如果合并因素與治療有關(guān)，應(yīng)該馬上控制和/或去除這些因素?？刂坪喜⒁蛩貞?yīng)盡可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再徹底去除合并因素。這個過程通常分2期進(jìn)行：（1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。（2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。對泌尿道的任何梗阻進(jìn)行引流和去除異物，例如導(dǎo)尿管和結(jié)石，操作本身即能去除患者的癥狀并使患者恢復(fù)。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六四、特殊治療（可選）

對腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能相對不足的患者應(yīng)用氫化可的松是有益的，但對劑量的多少尚有爭議。應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制血糖，也能降低死亡率。當(dāng)出現(xiàn)2≥個以上器官功能障礙，可應(yīng)用重組激活蛋白C，該藥用于治療嚴(yán)重的膿毒血癥，病情越重越有效。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六改善毛細(xì)血管的通透性，從而改善微循環(huán)，減輕水腫，緩解重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)。抑制結(jié)締組織增生抑制炎癥因子釋放阻斷致熱原，控制體溫減輕毒素對機(jī)體的損害保護(hù)溶酶體膜能增加血管平滑肌對擬腎上腺素類藥物的反應(yīng)性改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)ATP生成，糾正休克時能量低下性細(xì)胞水腫嚴(yán)重休克有急性腎上腺皮質(zhì)功能減退時，激素可起替代補(bǔ)償作用藥理機(jī)制第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六倍受爭議的應(yīng)用史1940年P(guān)erla首先建議將GCs用于治療嚴(yán)重膿毒癥。1951年Hahn首先報道氫化考的松對嚴(yán)重感染有理想的治療作用。1976年Schummer通過歷時8年的前瞻雙盲隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，大劑量GCs可以顯著改善感染性休克預(yù)后。早期、短程、大量使用GCs一度成為20世紀(jì)70年代后期至80年代早期感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療。第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六1987年美國退伍軍人協(xié)會及Bone等組織的兩項大型、多中心研究結(jié)論：認(rèn)為GCs沒有顯著的作用；使用GCs弊大于利，這些有害因素多來自大劑量GCs帶來的并發(fā)癥，包括降低機(jī)體的抵抗力，增加多重感染機(jī)會，損害肝腎功能，增加胃腸道出血的發(fā)生率，GCs在感染性休克中的作用受到質(zhì)疑。第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期六1995年Lefering、Cronin分別進(jìn)行meta分析，總結(jié)了1966—19