山東大學第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科無創(chuàng)機械通氣

目錄無創(chuàng)機械通氣的概述和相關術語NPPV的適應證NPPV的禁忌證NPPV使用方法簡介NPPV不能耐受的常見原因及對策2023/5/27當前第1頁\共有33頁\編于星期三\23點目錄無創(chuàng)機械通氣的概述和相關術語NPPV的適應證NPPV的禁忌證NPPV使用方法簡介NPPV不能耐受的常見原因及對策2023/5/27當前第2頁\共有33頁\編于星期三\23點相關術語無創(chuàng)通氣：是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負壓通氣等。無創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV）：是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。BiPAP是注冊的術語，其實質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。推薦意見證據(jù)水平的說明：［A級］：有隨機對照試驗，具備足夠的數(shù)據(jù)；［B級］：有限數(shù)據(jù)的隨機對照試驗依據(jù)；［C級］：非隨機的試驗，觀察性的研究依據(jù)；

［D級］：專家組的推薦意見，尚缺乏系統(tǒng)研究的依據(jù)。2023/5/27當前第3頁\共有33頁\編于星期三\23點概述

氣道內(nèi)正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法。有創(chuàng)正壓通氣需要氣管插管或氣管切開，導致患者痛苦并可引起多種并發(fā)癥（如呼吸機相關性肺炎等），故只能用于嚴重呼吸衰竭和有生命危險的患者。NPPV的最大優(yōu)點是無需建立有創(chuàng)人工氣道。隨著臨床常用研究的不斷深入，其應用范疇不斷擴展，已經(jīng)成為臨床上常用的輔助通氣技術。2023/5/27當前第4頁\共有33頁\編于星期三\23點優(yōu)勢（1）NPPV由于“無創(chuàng)”的特點使機械通氣的“早期應用”成為可能；（2）NPPV減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而減少人工氣道的并發(fā)癥；（3）NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇：在決策是否應用有創(chuàng)通氣有困難時，可嘗試NPPV治療；在撤機過程是，NPPV可以作為一種“橋梁”或“降低強度”的輔助通氣方法，有助于成功撤機；（4）NPPV作為一種短時或間歇的輔助通氣方法擴展了機械通氣的應用領域，如輔助進行纖維支氣管鏡檢查、長期家庭應用、康復治療、插管前準備等，隨著NPPV技術的進步和臨床研究的進展，形成了有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣相互密切配合的機械通氣新時代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。當前第5頁\共有33頁\編于星期三\23點目錄無創(chuàng)機械通氣的概述和相關術語NPPV的適應證NPPV的禁忌證NPPV使用方法簡介NPPV不能耐受的常見原因及對策2023/5/27當前第6頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：AECOPD多項RCT及薈萃分析結(jié)果均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV用于AECOPD的成功率可達80%～85%。有效的NPPV治療可在短時間內(nèi)（通常為1～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困難減輕和生命體征穩(wěn)定（即時效應）；長時間（數(shù)天～數(shù)周）應用可降低氣管插管率，縮短住院時間和降低住院病死率（總體治療效應）。目前的研究結(jié)果不支持有意識障礙的AECOPD患者使用NPPV治療。然而，如果患者的意識改變與CO2潴留有關，NPPV治療后意識顯著改善，可以繼續(xù)NPPV。當沒有有創(chuàng)通氣條件或患者/家屬拒絕有創(chuàng)通氣時，NPPV可作為替代治療，文獻報道其成功率約為60%～70%。但此種情況必須在患者及家屬同意和理解的前提下，以及在一對一密切監(jiān)護下進行。NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。對存在NPPV應用指征、而沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間［A級］。2023/5/27當前第7頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：穩(wěn)定期COPD在美國的指南中穩(wěn)定期COPD患者應用NPPV的指征如下：

（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；

（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmHg，伴有夜間SaO2＜88%的累計時間占監(jiān)測時間的10%以上；

（3）對支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無效。

通常治療2個月后重新評價，如果依從性好（＞4h/d）且治療有效繼續(xù)應用。

由于現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，目前尚未統(tǒng)一認識。對于有應用指征的患者，可以嘗試應用NPPV，如果有效且依從性好（＞4h/d），則繼續(xù)應用［C級］。2023/5/27當前第8頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：心源性肺水腫NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時，通過下列機制改善心功能：（1）胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷；（2）胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負荷。NPPV在心源性肺水腫中應用的指征是：經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患者。NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率［A級］。首選CPAP，而BiPAP可應用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認為BiPAP不增加心肌梗死的風險，但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應慎用BiPAP。2023/5/27當前第9頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：免疫功能受損合并呼吸衰竭免疫功能受損患者合并呼吸衰竭的特點：1.免疫力低下，一旦氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機相關性肺炎和氣道損傷；2.其感染病原體復雜，治療難度大，病死率高；3.肺病理改變以肺泡毛細血管膜通透性增高和肺水腫為主，多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌不多或沒有膿性分泌物，為NPPV的治療提供了相對有利的條件。盡管總病死率仍較高，但與有創(chuàng)通氣相比，NPPV可以減少氣管插管率，降低病死率，縮短入住ICU時間。因此對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率［A級］。因為此類患者總病死率較高，建議在ICU密切監(jiān)護條件下使用。2023/5/27當前第10頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中應用存在爭議，在沒有禁忌證的前提下可以嘗試應用［C級］。在治療過程中應用時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善，應及時氣管插管進行有創(chuàng)通氣。2023/5/27當前第11頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：

NPPV輔助撤機NPPV作為過渡性或降低強度的輔助通氣方法，可幫助實現(xiàn)提早撤機拔管并減少撤機失敗率。目前NPPV輔助撤機的方案有兩種，一種是拔管后序貫使用NPPV（有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略）；另一種是拔管后常規(guī)氧療。當出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用（NPPV補救策略）。目前的研究報道中，支持有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略的依據(jù)較多。而NPPV補救策略的研究結(jié)果顯示不能降低再插管率，反而因為延誤了插管時間而增加病死率NPPV輔助撤機策略的應用指征：（1）患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般狀態(tài)比較好，意識清楚；（5）痰液不多和氣道清除能力較好；（6）需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度＜40%，壓力支持＜12cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），同步間歇指令通氣（SIMV）頻率＜12次/min。建議在合適的病例中，可以應用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者［A級］。此策略的應用需要掌握其應用指征，注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足［C級］，指征也不明確，不宜常規(guī)應用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。2023/5/27當前第12頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：輔助纖維支氣管鏡檢查

對于有呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥的患者，NPPV輔助纖維支氣管鏡檢查操作過程，可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險［B級］，但應做好緊急氣管插管的準備。2023/5/27當前第13頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：手術后呼吸衰竭

NPPV可防治手術后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除術后的作用尤為明顯［B級］，但不建議用于上呼吸道、食道、胃和小腸術后的呼吸功能不全的患者。2023/5/27當前第14頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：肺炎

NPPV治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高，應用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以在ICU中密切監(jiān)護下實施NPPV治療［C級］。一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管。2023/5/27當前第15頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：ALI/ARDS對符合以下條件者可試行治療：（1）患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；（2）無痰或痰液清除能力好；（3）無多器官功能衰竭；（4）簡明急性生理學評分（SAPSⅡ）≤34；（5）NPPV治療1～2h后PaO2/FiO2＞175mmHg；（6）基礎疾病容易控制和可逆（如手術后，創(chuàng)傷等）。特別注意，NPPV只是一種呼吸支持治療，而不是病因治療。開始治療有改善并不代表最終治療的有效。需要密切監(jiān)測病情變化，一旦病情惡化并達到氣管插管的指標則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣，避免延誤氣管插管。不建議常規(guī)應用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療［C級］。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。2023/5/27當前第16頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病應用的參考指征主要如下：（1）有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等癥狀；（2）有肺心病體征；（3）氣體交換指標：白天PaCO2≥45mmHg或夜間SaO2下降（SaO2＜90%的持續(xù)時間超過5min或累計時間＞10%的總監(jiān)測時間）；（4）急性呼吸衰竭恢復期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復住院；（5）FVC＜50%預計值。排痰能力低和吞咽功能障礙者，不宜應用NPPV。對于適合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動脈血氣、生活質(zhì)量并減緩肺功能下降趨勢［C級］，但不適合咳嗽無力和吞咽功能異常者。2023/5/27當前第17頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：胸部創(chuàng)傷

胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其他并發(fā)癥（如氣胸）和無創(chuàng)通氣的禁忌證者，應選用NPPV治療［B級］。2023/5/27當前第18頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：拒絕氣管插管的呼吸衰竭

對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療［C級］。與NPPV成功的相關因素有：（1）患者基礎PaCO2較高（而與基礎PaO2和pH值無關）；（2）基礎疾病為充血性心力衰竭和COPD；（3）患者清醒且排痰能力較好。2023/5/27當前第19頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證：其他疾病

NPPV也可用于多種疾病導致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術等。基礎疾病及其嚴重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療的效果和安全性，需要綜合考慮，權衡利弊來選擇應用NPPV。盡管NPPV可用于多種疾病導致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權衡利弊來選擇應用NPPV［D級］。2023/5/27當前第20頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證2023/5/27當前第21頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的適應證（A級證據(jù)）1.使慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者獲益；2.使無休克或缺血的心源性肺水腫患者獲益；3.對存在免疫損害、發(fā)熱、肺部浸潤的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；4.有助于

COPD患者從侵入性機械通氣向自主呼吸的過渡。2023/5/27當前第22頁\共有33頁\編于星期三\23點目錄無創(chuàng)機械通氣的概述和相關術語NPPV的適應證NPPV的禁忌證NPPV使用方法簡介NPPV不能耐受的常見原因及對策2023/5/27當前第23頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的禁忌證1．心跳或呼吸停止2．自主呼吸微弱、昏迷3．誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差4．合并其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等）a5．未引流的氣胸a6．頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術a8．上呼吸道梗阻9．明顯不合作或極度緊張a10．嚴重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴重酸中毒（pH值≤7.20）a11．嚴重感染a12．氣道分泌物或排痰障礙a注：a屬于相對禁忌證，在此類患者中，需要特別認真權衡NPPV的利弊后，再決策是否應用NPPV；推薦意見：NPPV的主要禁忌證是：心跳或呼吸停止、意識障礙、誤吸危險性高、呼吸道保護能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭［D級］2023/5/27當前第24頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV的禁忌證NPPV唯一的絕對禁忌是心跳驟停和呼吸停止。相對禁忌證包括：經(jīng)過調(diào)整仍無法適應佩戴面罩引起的不適；因為精神狀態(tài)損害（除非該損害是由于高碳酸血癥引起），而存在高誤吸風險；口、鼻內(nèi)存在大量分泌物；反復嘔吐；新近上呼吸道或消化道手術等。2023/5/27當前第25頁\共有33頁\編于星期三\23點目錄無創(chuàng)機械通氣的概述和相關術語NPPV的適應證NPPV的禁忌證NPPV使用方法簡介NPPV不能耐受的常見原因及對策2023/5/27當前第26頁\共有33頁\編于星期三\23點

NPPV的基本操作程序1．患者的評估：適應證和禁忌證2．選擇治療場所和監(jiān)護的強度3．患者的教育4．患者的體位：常用半臥位（30～45度）5．選擇和試佩戴合適的連接器6．選擇呼吸機7．開動呼吸機、參數(shù)的初始化和連接患者8．逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應過程）9．密切的監(jiān)護（漏氣、咳痰等）10．治療1～4h后評估療效11．決定治療的時間和療程12．監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應13．輔助治療（濕化，霧化等）2023/5/27當前第27頁\共有33頁\編于星期三\23點參數(shù)的初始化：患者可以耐受的最高吸氣壓法由于患者從完全的自主呼吸過渡到正壓通氣，需要有一個適應的過程，因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過程是指當患者逐漸適應正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果。此程序有利于提高舒適性和依從性以及保證足夠的輔助通氣效果。具體方法：從CPAP（4～5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。當然，整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。2023/5/27當前第28頁\共有33頁\編于星期三\23點NPPV常用的通氣參數(shù)的參考值參數(shù)常用值潮氣量6～12ml/kg呼吸頻率16～30次/min吸氣流量自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40～60L/min（排除漏氣量后）吸氣時間0.8～1.2s吸氣壓力10～25cmH2O呼氣末正壓（PEEP）依患者情況而定（常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時需要增加）持續(xù)氣道