橈骨小頭粉碎性骨折兩種手術(shù)方法的療效分析

橈骨小頭粉碎性骨折兩種手術(shù)方法的療效分析【摘要】目的比較研究橈骨小頭切除術(shù)與橈骨小頭置換術(shù)治療MasonⅢ、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折的臨床療效。方法1997年1月至2006年5月，共收治26例MasonⅢ、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折，14例行橈骨小頭切除術(shù)，12例行橈骨小頭置換術(shù)。對兩組患者的肘、腕關(guān)節(jié)的疼痛、運(yùn)動、肌力、X線表現(xiàn)以及肘關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行了比較研究。結(jié)果兩組分別平均隨訪年和2年，切除組平均肘關(guān)節(jié)痛覺及視覺模擬(VAS)評分為分，置換組為分(P＜)；切除組肘關(guān)節(jié)伸直角度平均－°，置換組平均－°(P＜)；切除組肘關(guān)節(jié)屈曲度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度與置換組差異無顯著性差異(P＞)，但兩組的伸肘、旋前以及旋后肌力減弱差異有顯著性差異(P＜)；切除組提攜角平均增大°、橈骨移位mm，置換組分別為°和mm，差異有顯著性差異(P＜)；切除組Broderg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分平均為分，置換組為分(P＜)。結(jié)論與橈骨小頭切除術(shù)相比，橈骨小頭置換術(shù)治療MasonⅢ、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折可獲得較滿意的關(guān)節(jié)活動范圍、得到較大的肌力恢復(fù)以及良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】橈骨小頭；骨折；假體；置換；切除

ComparisonbetweenTwoOperationsinClinicalTreatmentoftheFracturesofRadialHead

Abstract：ObjectiveTocomparetheclinicalresultsofradialheadresectionwiththoseofradialprothesisreplacementandinternalfixationintreatmentofMasontypeⅢⅣcomminutadfractureofradial26caseofMasontypeⅢⅣradialheadfractureweretreatedinourdepartmentfromJanuary1997toMaycaseshadresectionofthefracturedradialhead，whiletheother12caseshadradialprothesisoutcomeswereassessedonthebasisofpain，motion，strength，radiographicfindings，andelbowfunctionalratingTheresectiongrouphadamainfollowupofyears，whiletheradialprothesisreplacementgrouphad2averagepainVAS(visualanalogscale)scorewasfortheresectiongroupandforthereplacementelbowextensionaveraged－°intheresectiongroupand－°inthereplacementgroup(P＜).Theelbowflexionandtheforearmrotationrangeshowednostatisticaldifferencebetweenthe2groups(P＞)，butthedecreaseofelbowextensionandforearmrotationdifferedstatisticallybetweenthe2groups(P＜).Intheresectiongroupthecarryingangleaveraged°andshiftofradiusaveragedmmwhile°andmminthereplacementgroup(P＜).ThemeanBrobergandMorreyfunctionalratingscorewasfortheresectiongroupandforthereplacementgroup(P＜).ConclusionComparedwithresectionofthefracturedradialhead，radialprothesisreplacementcanresultinmoresatisfactoryelbowmotion，greatermusclestrengthandbetterfunctionalrecoveryinthetreatmentofMasontypeⅢⅣcomminutadfractureofradialhead.

Keywords：radialhead；fracture；prothesis；replacement；resection

橈骨小頭骨折占所有成人肘關(guān)節(jié)骨折的30％，5％～10％的肘關(guān)節(jié)脫位與肘關(guān)節(jié)周圍骨折有關(guān)，其中最常見的就是橈骨小頭骨折［1］。Mason等首先把橈骨小頭骨折分為四型，Johnston等后來稍加修改。對于無法重建的MasonⅡ型橈骨小頭骨折和MasonⅢ、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折，過去均采用橈骨小頭切除術(shù)，但存在許多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如肘外翻、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、橈骨殘端周圍軟組織骨化、橈骨遠(yuǎn)端向上移位導(dǎo)致肘腕關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎及肘、前臂和腕部的長期慢性疼痛。近年來，隨著國內(nèi)生活水平的提高，以及假體技術(shù)的日益成熟，對橈骨小頭粉碎性骨折的治療效果提出了更高的要求。我院自1997年1月至2006年5月，采用橈骨小頭切除術(shù)和人工橈骨小頭置換術(shù)治療橈骨小頭MasonⅢ、Ⅳ型骨折。我們對這兩種手術(shù)的臨床效果進(jìn)行了比較研究，為臨床應(yīng)用提供借鑒。

1資料與方法

一般資料本組26例。受傷原因：前臂旋轉(zhuǎn)伸展位摔傷14例，交通傷10例，墜落傷2例。2004年10月以前采用橈骨小頭切除的方法進(jìn)行治療，2004年10月以后均行人工橈骨小頭置換術(shù)。

切除組14例，男10例，女4例；平均年齡歲(24～71歲)。2例伴肘關(guān)節(jié)后脫位，3例伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，受傷至手術(shù)時間平均5d(1～15d)；置換組12例，男4例，女8例；平均年齡52歲(42～76歲)。2例伴肘關(guān)節(jié)后脫位，2例伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，受傷至手術(shù)時間平均5d(1～10d)。兩組患者的年齡及受傷至手術(shù)時間的差異均無顯著性差異(P＞)。

手術(shù)方法及術(shù)后處理切除組采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)或后外側(cè)切口，于環(huán)狀韌帶水平切除橈骨小頭；置換組采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，起自肱骨外上髁，向下作縱形切口，自尺側(cè)腕伸肌與肘肌的間隙分離，暴露關(guān)節(jié)囊?？v形切開肘關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)環(huán)狀韌帶，于肱二頭肌結(jié)節(jié)近端鋸斷橈骨頸，修平端面，用髓腔銼擴(kuò)髓后試插假體試模，注意假體凹側(cè)與拇指伸展方向在同一平面上。觀察假體關(guān)節(jié)面與肱骨小頭接觸情況，同時假體關(guān)節(jié)面所受壓力不應(yīng)過大。如上述情況良好，拔除假體試模，插入正式假體。兩組合并有其他損傷者，如尺骨近端骨折、肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等，術(shù)中行相應(yīng)的復(fù)位固定和修復(fù)。

術(shù)后1～2d即可進(jìn)行主動伸屈練習(xí)。合并有尺骨近端骨折、肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)后石膏固定3周后開始功能鍛煉。

術(shù)后效果評估術(shù)后效果評估包括：通過問卷形式評估疼痛情況，按美國肩肘外科肘關(guān)節(jié)評分表中痛覺模擬評分標(biāo)準(zhǔn)［2］(VAS評分)進(jìn)行評分；肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Broderg和Morrey評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分；用量角儀測量肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍，測力計(jì)測量雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸、屈肌力和雙前臂旋前、旋后肌力以及雙手的握力，計(jì)算肌力減少的百分比；攝雙側(cè)肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)X線片，測量提攜角以及橈骨移位距離，觀察關(guān)節(jié)對合情況，以及是否有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異位骨化發(fā)生。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，評分結(jié)果進(jìn)行兩兩t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，結(jié)果P＜為差異有顯著性。

2結(jié)果

切除組隨訪平均年(2～9年)，置換組隨訪平均2年(1～3年)。

切除組平均肘關(guān)節(jié)痛覺視覺模擬(VAS)評分(25分為滿意分?jǐn)?shù))分，置換組分(P＜)；切除組肘關(guān)節(jié)伸直角度平均－°，置換組平均－°(P＜)；切除組肘關(guān)節(jié)屈曲度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度與置換組差異無顯著性差異(P＞)，但兩組的伸肘、旋前以及旋后肌力減弱差異有極顯著性差異(P＜)。切除組提攜角平均增大°、橈骨移位mm，置換組分別為°和mm，差異有顯著性差異(P＜)。切除組Broderg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分平均為分，置換組分(P＜)。

與對側(cè)比較，肘關(guān)節(jié)提攜角增加度數(shù)，切除組0°～21°，平均°；置換組0°～°，平均°(P＜)。橈骨近端移位距離，切除組0～mm，平均mm；置換組0～mm，平均mm(P＜)。肘關(guān)節(jié)退變，切除組8例，占％。置換組4例，占％(χ2值＝，P＜)；肘關(guān)節(jié)異位骨化，切除組為2例，占％；置換組為1例，占％(χ2值＝，P＞)。兩組腕關(guān)節(jié)均未見退變。詳細(xì)情況見表1。

3討論

通過對比分析發(fā)現(xiàn)，橈骨小頭切除組肘關(guān)節(jié)伸展肌力以及前臂的旋轉(zhuǎn)肌力術(shù)后均比置換組明顯減弱，其機(jī)理與肱橈關(guān)節(jié)不完整、缺少橈骨小頭的支撐有關(guān)，其他因素包括關(guān)節(jié)活動受限、外翻不穩(wěn)定及精神因素等。切除組橈骨近端移位距離較置換組平均多mm，引起遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)半脫位以及骨間膜的牽拉，腕關(guān)節(jié)、前臂以及肘關(guān)節(jié)疼痛，切除組還有4例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛。肘關(guān)節(jié)VAS評分，置換組明顯高于切除組，平均分。切除組發(fā)生肘關(guān)節(jié)退變的概率較置換組明顯增高，平均％，為肱橈關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂所致。置換組肘關(guān)節(jié)功能評分明顯高于切除組，為％。表1切除組和置換組臨床結(jié)果對比

橈骨小頭切除治療MasonⅢ、Ⅳ型橈骨小頭粉碎性骨折的近期效果可以接受，但并發(fā)癥多，包括肘、腕關(guān)節(jié)以及前臂的疼痛［3］，肘關(guān)節(jié)外翻畸形［4］，創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎以及肌力減弱等［5］。隨著解剖學(xué)和生物力學(xué)研究的深入，人們對橈骨小頭穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)作用愈加重視，認(rèn)識到橈骨小頭不僅在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時是肘關(guān)節(jié)抵抗外側(cè)應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu)，而且在骨間膜破裂時可防止橈骨近端移位［6］。加上骨科假體技術(shù)的改進(jìn)，臨床上

［1］盛韶山，潘志軍.橈骨小頭置換術(shù)的新進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊，2003，24(3)：170171.

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［4］SanchezSoteloJ，RomanillosO，Garayofacuteexcisionoftheradidbeadinelbowradialheadfracturedislocations［J］.JOrthopTrauma，2000，14(5)：354358.

［5］張力丹，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜，等.橈骨頭骨折的手術(shù)內(nèi)固