心血管藥物治療的副作用及其處理

心血管藥物治療的副作用及其處理第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六一、利尿劑

通過其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用于心力衰竭和高血壓的治療，并在這些疾病的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。由于對這一類藥物不良反應認識的普及，通過合理的合并用藥，大大減少了不良反應的發(fā)生。常見不良反應包括：

第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

(一)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）：是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑量、長療程、應用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過量；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。

第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六（三）血尿酸升高、痛風：是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

（四）糖耐量減低：也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免之，對于劑量不能降低的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。（五）脂質(zhì)代謝紊亂：為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時采用調(diào)脂藥物治療。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六（六）氮質(zhì)血癥：常見于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者，與利尿劑有關的氮質(zhì)血癥比較常見，治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當擴容。

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在現(xiàn)代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數(shù)情況下，均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.25～25mg/d，在這種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于高血壓伴腎功能不全的患者。

在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，應注意補充電解質(zhì)，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應注意。對于慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應注意復查血鉀，根據(jù)情況適當補鉀。第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六二、β受體阻滯劑體位性低血壓支氣管痙攣加重外周循環(huán)性疾病心動過緩、傳導阻滯心力衰竭加重脂質(zhì)代謝異常掩蓋低血糖癥狀抑郁乏力陽痿第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六體位性低血壓體位性低血壓：β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時，為避免其發(fā)生，應囑患者在體位變化時動作應緩慢，必要時減少用藥劑量。第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六支氣管痙攣為藥物對β2受體阻滯作用所致。一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對于一些肺部疾病較輕，而同時具有β受體阻滯劑治療強烈適應癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時，可以考慮小劑量試用對β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進行長期用藥。這種對β1受體的相對高選擇性是相對的，在使用劑量較大時，仍然可以表現(xiàn)出對β2受體的阻斷作用。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六加重外周循環(huán)性疾病為藥物對β2受體阻滯，導致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者，也禁用或慎用β受體阻滯劑。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六心動過緩、傳導阻滯近年來認為，β受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應根據(jù)心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標。在患者心率較慢時，可行Holter檢查，如果不存在RR長間歇（指大于2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導阻滯，應停用或減量β受體阻滯劑。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六心力衰竭加重

心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標準用藥。對所有沒有β受體阻滯劑應用禁忌癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應常規(guī)使用β受體阻滯劑。但潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要表現(xiàn)在開始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內(nèi)，治療失敗的主要原因之一和主要擔憂所在。充分利尿病情相對穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，口服的ACEI、地高辛和利尿劑治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上很低的起始劑量根據(jù)情況適當調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級患者不用第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六脂質(zhì)代謝異常一般來說與藥物對β2受體的阻滯作用有關。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六掩蓋低血糖癥狀由于藥物的對β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但大量的臨床研究證實，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預后，并且UKPDS也證實了在糖尿病患者應用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠遠大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應常規(guī)使用β受體阻滯劑。第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六抑郁、乏力、陽痿抑郁：這是由于藥物對神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時，應考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時停藥。對具有β受體阻滯劑治療強烈適應證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六體位性低血壓、心動過速體位性低血壓：并非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時速度應慢可以減少這種不良反應的發(fā)生，必要時降低藥物劑量。心動過速：為藥物擴血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六頭痛、面紅與便秘頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴血管作用所致，隨用藥時間的延長癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時換用其它藥物。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六水腫與心動過緩、傳導阻滯

脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀。心動過緩或傳導阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時發(fā)生，一旦出現(xiàn)應停藥或減少用藥劑量。對存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六抑制心肌收縮力與皮疹抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。皮疹和過敏反應：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應停藥。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）目前廣泛用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭治療的一類藥物，大量循證醫(yī)學的證據(jù)表明，ACEI用于這些患者可以顯著降低病死率、延長壽命、減少心腦血管事件的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。ACEI已經(jīng)成為急性心肌梗死和心力衰竭患者的標準治療。這類藥物具有類似的療效和不良反應，第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六咳嗽是最常見的不良反應，文獻報道其發(fā)生率為10～30%不等，與給藥的劑量無關，并隨著用藥時間的延長癥狀也不呈緩解趨勢。癥狀可以相當嚴重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治療。為無痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發(fā)生機制不明，可能與藥物對激肽酶的抑制作用導致緩激肽在體內(nèi)水平增高有關。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相當一部分在服用ACEI出現(xiàn)咳嗽癥狀的患者，在減少用藥劑量并給予止咳藥物后，患者能繼續(xù)耐受治療，真正需要停藥的患者為數(shù)很少。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六腎功能減退、蛋白尿：可以使腎小球濾過率呈不同程度的降低，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過基礎狀態(tài)的50%或絕對值超過2.5mg/dl，應考慮停藥。一般認為在血肌酐水平大于3mg/dl時應避免使用ACEI。對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能的進一步惡化。ACEI使用早期可以出現(xiàn)一過性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時間的延長，蛋白尿的排泄可以減少或消失。事實上，ACEI對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排泄量。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六高鉀血癥為用藥后抑制醛固酮的釋放所致。在合用保鉀利尿劑或口服補鉀時更容易發(fā)生。因此，在服用ACEI的患者，同時口服補鉀應非常慎重，并減少補鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調(diào)整ACEI劑量時尤其如此。目前對重度心力衰竭患者，推薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應密切注意血鉀變化，必要時減少ACEI劑量。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六低血壓首劑低血壓是這類藥物常見的不良反應，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發(fā)生。首劑低血壓的發(fā)生與過敏反應、以及今后應用ACEI的療效無關。為避免首劑低血壓的發(fā)生，推薦采用小劑量起始（如卡托普利3.125～6.25mg），在同時使用利尿劑的患者，加用ACEI前暫停或減少利尿劑的應用。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應設法小劑量加用ACEI，因為研究資料表明，一旦能夠使用ACEI，肯定可以使患者獲益。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六消化道反應與過敏反應肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂：可能出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，一般不影響治療。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)腹瀉而不能堅持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。皮疹、血管神經(jīng)性水腫：為藥物的過敏反應，一旦出現(xiàn)應立即停藥。罕見引起喉頭水腫窒息的報道。第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六他汀類調(diào)血脂藥這類藥物具有相似的藥理作用，通過抑制HMGCoA還原酶減少膽固醇的合成，并代償性增加肝細胞表面低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）受體加速LDL的清除而發(fā)揮降膽固醇作用。此外，這類藥物還具有穩(wěn)定內(nèi)皮細胞功能、抗炎、抗血栓和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的調(diào)脂以外的作用。大量臨床研究（4S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）證實了這類藥物用于冠心病一級預防和二級預防的療效，目前這類藥物已經(jīng)成為冠心病患者的標準治療。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六轉(zhuǎn)氨酶升高這類藥物主要通過肝臟的細胞色素P450酶系代謝，在存在基礎肝臟病變的患者（包括脂肪肝），用藥后常引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高（低于正常值的2倍），一般不影響治療，對出現(xiàn)明顯升高的患者，應減少用藥劑量或停藥。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關。第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六肌肉癥狀、肌酶譜升高為少見的副作用，但如不能及時停藥，有可能導致致命的橫紋肌