急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期識(shí)別和處理

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期識(shí)別和處理第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六定義急性冠脈綜合征（AcutecoronaryarterySyndrome,ACS）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕而引發(fā)的一組臨床綜合征，包括：不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)

非Q波梗死(NQMI)Q波梗死(MI)第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六前言在過(guò)去的20年里，對(duì)急性心肌梗死（AMI）的診治取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)（ClinicalTrials）使我們對(duì)AMI的認(rèn)識(shí)不斷深化采用包括溶栓和介入性治療在內(nèi)的早期再灌注（earlyreperfusion）治療使AMI的死亡率進(jìn)一步降低第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六前言早在1912年，Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脈內(nèi)血栓的因素，但直至1980年，Dewood及其同事才完整地闡明在有胸痛癥狀和心電圖缺血性改變的患者中，約87%在其冠脈受損處存在閉塞性血栓從80年代中期以來(lái)，在早期診斷和處理上取得了許多進(jìn)展第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識(shí)別早期識(shí)別AMI可使治療及時(shí)開(kāi)始，從而降低死亡率。影響治療的時(shí)間延遲包括以下幾個(gè)時(shí)段：（1）病人的延誤（從癥狀發(fā)生到?jīng)Q定看醫(yī)生的時(shí)間）（2）運(yùn)轉(zhuǎn)的延誤（由救護(hù)車運(yùn)轉(zhuǎn)或其它交通工具送到醫(yī)院急診室的時(shí)間）（3）到達(dá)醫(yī)院后至開(kāi)始治療的時(shí)間的延誤第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識(shí)別一旦病人抵達(dá)急診室，就應(yīng)盡早作出評(píng)估，這一過(guò)程應(yīng)在10分鐘左右完成，其內(nèi)容包括：病史、體格檢查、12~18導(dǎo)聯(lián)心電圖由此作出以下分類：肯定是AMI、可能是AMI

可能不是AMI，肯定不是AMI第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識(shí)別

癥狀：胸部不適持續(xù)超過(guò)15分鐘，可放射至下頜、頸部、左前臂、背部和上腹部，常伴氣促、大汗和惡心體征：AMI無(wú)特異性體征，主要是排除其它類似的疾病，如主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、自發(fā)性氣胸和急性肺梗塞；多有心率快，有時(shí)奔馬律和S4提示持續(xù)性心肌缺血心電圖：相鄰２個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞的強(qiáng)有力證據(jù)，這類病人應(yīng)嚴(yán)密觀察并考慮作進(jìn)一步治療第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六心電圖表現(xiàn)ST段↑:大多數(shù)演變?yōu)椋巡ㄐ墓T段↓：大多數(shù)為非Ｑ波心梗或不穩(wěn)定性心絞痛非特異性的ＳＴ段和Ｔ波異常：不穩(wěn)定性心絞痛或非冠心病患者

ACS是成年人發(fā)生心原性猝死的主要原因第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識(shí)別心肌標(biāo)記（cardicamarkers）：LDH、CK、CK－MB，其中CK—MB在3小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)有早期診斷價(jià)值心肌白蛋白（Myoglobin）在梗死后很快從心肌細(xì)胞內(nèi)釋放出來(lái)，在6小時(shí)內(nèi)血清濃度升高和降低，但在早期診斷和治療中應(yīng)用局限心肌鈣蛋白（TroponinT/I）作為心肌細(xì)胞的調(diào)節(jié)物質(zhì)在AMI早期患者血清內(nèi)會(huì)升高現(xiàn)今，使用CK—MB和Troponin作為快速診斷和評(píng)估的重要指標(biāo)第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI患者的早期識(shí)別患者到達(dá)急診室開(kāi)始經(jīng)歷4個(gè)“d”，即door，data，decision和drugsdoor：病人到達(dá)急診室

data：病史、體檢、心電圖、快速心肌標(biāo)記物（心肌酶、肌鈣蛋白）

decision：決定治療方法

drugs：溶栓藥物、其它藥物第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI的急診室處理AMI的病理生理機(jī)制并非完全清楚，但大量證據(jù)表明冠脈內(nèi)斑塊破裂處的血栓形成是主要的機(jī)制現(xiàn)今的治療是采用急性再灌注療法（acutereperfusiontherapy）盡快開(kāi)通閉塞的動(dòng)脈，心肌壞死的程度是時(shí)間相關(guān)性的，開(kāi)始時(shí)心肌缺血導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙、繼之壞死，故應(yīng)在此時(shí)間內(nèi)開(kāi)通血管和保護(hù)心肌功能第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI的急診室處理研究表明，開(kāi)通的冠脈導(dǎo)致更高的長(zhǎng)期存活率，這是因?yàn)椋焊玫淖笫夜δ埽墓δ艿幕謴?fù)，減少心律失常合并癥的發(fā)生治療的原則是：盡早給予缺血心肌再灌注，從而最大限度地挽救心肌和保證正常的血流第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI的急診室處理急診處理是尋求開(kāi)通有效的冠脈，再灌注最大量的心內(nèi)膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成）包括以下方法：溶栓、血管成形術(shù)、抗凝療法、抗血小板聚集和β受體阻滯劑第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療臨床試驗(yàn)表明：采用溶栓治療可使35天死亡率下降18%考慮與以下因素有關(guān)：①冠脈內(nèi)血栓是導(dǎo)致AMI的最常見(jiàn)原因；②溶栓療法?？墒构Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈開(kāi)放；③開(kāi)放的動(dòng)脈將改善左室功能；④開(kāi)放的動(dòng)脈和改善的左室功能導(dǎo)致良好的預(yù)后第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療據(jù)統(tǒng)計(jì)，1小時(shí)內(nèi)溶栓，則在1000個(gè)病人中可減少35個(gè)病人死亡，而如果在7—12小時(shí)內(nèi)溶栓，則僅能減少16個(gè)病人死亡溶栓藥物可能導(dǎo)致中風(fēng)和顱內(nèi)出血，其發(fā)生率約為3.9~7.3‰第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療

病人選擇對(duì)所有疑診AMI的病人在到達(dá)急診室后須認(rèn)真評(píng)估雖然年齡﹥75歲者應(yīng)為溶栓禁忌征，但現(xiàn)在認(rèn)為雖然有合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)此年齡的人仍能從溶栓治療中獲益最近的trials甚至提出無(wú)年齡限制第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療溶栓的適應(yīng)征：缺血性胸痛＜12小時(shí)，對(duì)硝酸酯類藥無(wú)效，心電圖相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上ST段抬高＞０.１mv（胸導(dǎo)）～０.２mv（肢導(dǎo)）；年齡＜70~75歲最近增加的一項(xiàng)適應(yīng)征是不穩(wěn)定心絞痛患者伴有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯非上述指征的患者（如UA或non-Q-waveMI）似乎不能從溶栓中獲益第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療在某些情況下溶栓可帶來(lái)更多的利益，包括前壁AMI，低血壓(SBP＜100mmHg），心率快（HR＞100bpm）在某些情況下溶栓利益減少，如下壁AMI，除非合并有右室梗死或前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六AMI的溶栓治療禁忌癥：過(guò)去6周內(nèi)作過(guò)較大的手術(shù)；已知有惡性腫瘤；活動(dòng)或新近出現(xiàn)的出血；嚴(yán)重高血壓；妊娠；對(duì)藥物過(guò)敏；曾行心肺復(fù)蘇或創(chuàng)傷性CPR；近期的中風(fēng)等。

第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓藥物:鏈激酶（SK）GISSI-1和ISIS-2試驗(yàn)證明可降低死亡率23%和30%推薦用藥為150萬(wàn)U在60分鐘靜滴，因其有潛在的過(guò)敏反應(yīng)，故不能用于12個(gè)月之內(nèi)用過(guò)SK的患者，也不能用于近期患鏈球菌性咽炎的患者第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓藥物:尿激酶（UK）推薦劑量為150萬(wàn)U用生理鹽水10ml溶解，再加入5~10%葡萄糖液至100ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴入血管再通率與SK相似，但無(wú)抗原性第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓藥物:重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）1984年首次報(bào)告作為溶栓藥物1988年ASSET報(bào)告減少死亡率28%。GUSTD比較rt-PA和SK的90分鐘開(kāi)通率，在3周時(shí)開(kāi)通率相近，后來(lái)多項(xiàng)研究證明二者對(duì)死亡率的影響無(wú)差別推薦用法（在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中采用）的總量100mg，第一小時(shí)給予60mg，后2個(gè)小時(shí)20mg/h第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六溶栓藥物的評(píng)價(jià)

溶栓藥物肯定的方面：①溶栓藥在AMI的治療中可改善血管再通和提高存活率；②溶栓療法應(yīng)用于ST段抬高的患者；③溶栓治療在符合條件的患者應(yīng)用，rt-PA伴肝素優(yōu)于SK不肯定的方面：①院前應(yīng)用溶栓的療效；②溶栓用于心源性休克的療效；③r-PA，TNK-tPA，n-PA與rt-PA的比較第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六血管再通：冠脈成形術(shù)（PTCA）即刻（primary）PTCA：（溶栓后即刻）與延遲PTCA比較有害而無(wú)利，但有研究提示在某些亞組病人，如有出血危險(xiǎn)性增高者、未控制的高血壓、新近曾行手術(shù)、曾患腦中風(fēng)、曾行prolongCPR、心源性休克者，行即刻PTCA可能獲益第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六血管再通：冠脈成形術(shù)（PTCA）比較直接（direct）PTCA和溶栓療法，前者的院內(nèi)死亡率2.6%，后者6.5%，且6個(gè)月的再梗率和死亡率以PTCA組為低近期一項(xiàng)含10組臨床試驗(yàn)的Mate分析證實(shí)primaryPTCA在減少30天死亡率方面優(yōu)于溶栓療法。溶栓失敗后的補(bǔ)救性PTCA（rescuePTCA），可能是有益的

遺憾的是只有很少的醫(yī)院擁有能行急診PTCA的導(dǎo)管室第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六

輔助藥物治療

盡管急性再灌注治療可直接限制AMI造成的心肌損害，其它重要的輔助藥物也是必需的，無(wú)論它們與溶栓藥物合用或單獨(dú)使用，均有效、安全、易于使用，并可能降低死亡率這些藥物中的許多種類在AMI常規(guī)治療中仍被忽略，正確地使用這些藥物乃急診科醫(yī)師的責(zé)任第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助藥物:阿斯匹林（Aspirin）

在AMI治療中是一個(gè)非常有用的藥物，ISIS-2試驗(yàn)包括17000病人，無(wú)論采用嚼碎或吞咽的方法，以及是否與溶栓藥物合用，Aspirin均能明顯地降低死亡率現(xiàn)在認(rèn)為，如果沒(méi)有禁忌證，所有AMI患者均應(yīng)及早給予Aspirin。推薦首次300~325mg嚼碎。對(duì)Aspirin過(guò)敏者可用ticlopidine（0.25口服，每天2次），對(duì)疑診AMI者亦可用Aspirin第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助藥物:β-腎上腺素能受體阻滯劑β阻滯劑通過(guò)多種途徑降低MI的死亡率，已證實(shí)可減少梗死面積，降低再梗率和死亡率。它可減少心肌氧消耗，抑制VF，改善冠脈血流，降低心臟破裂率，但對(duì)于糖尿病，下壁或右室MI患者應(yīng)慎用，因?yàn)榇藭r(shí)心動(dòng)過(guò)緩較常見(jiàn)禁忌證：竇緩、Ⅱ-Ⅲ0AVB、失代償充血性心衰、心源性休克、支氣管疾病第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助治療:氧氣對(duì)所有疑AMI的患者吸氧是合適的，尤其在失代償充血性心衰患者的動(dòng)脈血氧飽和度<90%時(shí)，即使沒(méi)有合并癥的AMI患者亦會(huì)存在輕度的氧不足，故提倡將吸氧作為所有AMI病人的常規(guī)治療第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助藥物:硝酸酯類藥此類藥物作為AMI常規(guī)用藥已有幾十年歷史，通過(guò)擴(kuò)張冠脈緩解胸痛，增加血流，減輕左室前負(fù)荷。一項(xiàng)Metas分析包括10項(xiàng)trials共20，411位AMI患者顯示靜脈用硝酸酯使死亡率下降近40%。然而更大樣本的研究（GISSI-3，ISIS-4，ESPRIM）表明早期應(yīng)用硝酸并未能降低AMI死亡率。雖然它能緩解胸痛和改善心衰癥狀，但并未證實(shí)能增加生存率。對(duì)AMI患者靜注硝酸酯可作為治療方法之一，從10μg/min開(kāi)始調(diào)整滴數(shù)至控制胸痛即可第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期六輔助藥物:抗凝藥肝素對(duì)于是否常規(guī)用于AMI的治療仍有爭(zhēng)論目前認(rèn)為肝素不宜作為AMI的常規(guī)治療，但在以下情況下應(yīng)考慮使用：①在沒(méi)有溶栓藥的情況下可考慮使用肝素；②當(dāng)使用rt-PA作溶栓藥時(shí)合并靜脈用肝素；③當(dāng)使用SK作溶栓藥時(shí)不宜合并用肝素；④當(dāng)使用PTCA作為首選的血管再通方法時(shí)應(yīng)合并靜脈用