急性缺血性腦血管病的治療

急性缺血性腦血管病的治療第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六概述腦卒中是公眾及衛(wèi)生行政部門最關(guān)注的重要健康問題之一。根據(jù)現(xiàn)有資料表明，我國腦卒中的死亡率高居首位，高于心臟病及癌癥。發(fā)病率每年120~180/10萬人口，每年死亡約120萬人，死亡率80~120/10萬人口，新發(fā)病例每年超過150萬。現(xiàn)有卒中幸存者約600萬人、其中75%喪失勞動(dòng)力、40%重度致殘（其中偏癱占48%、失語12~18%、抑郁癥32%），而且也是我國老年人認(rèn)知功能障礙的主要原因。因此，對缺血性腦血管病的治療十分值得探討的問題。第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六治療原則與個(gè)體化由于急性缺血性腦血管病的原因、病理、部位、范圍、原有危險(xiǎn)因素、現(xiàn)有并發(fā)癥等不同，治療方法也不同。因此應(yīng)將治療原則與個(gè)體化相結(jié)合。第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六緊急支持治療和急性并發(fā)癥的處理意識障礙病人常出現(xiàn)氣道阻塞、通氣不足、吸入性肺炎、肺不張等通氣不足的處理：行氣道支持及輔助通氣。缺氧病人應(yīng)輸氧，最好是血?dú)夥治龅那闆r下輸氧，不應(yīng)常規(guī)采用。第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六緊急支持治療和急性并發(fā)癥的處理血壓增高的處理：卒中后常引起血壓增高是卒中后常有的應(yīng)激反應(yīng)，血壓增高是機(jī)體代償性反應(yīng)，故不主張積極降血壓治療以使維持適度的腦灌注（CCP）（1）。目前，一般主張：（1）血壓〈180/105mmg時(shí)不必干預(yù)，防止進(jìn)一步造成低灌注和腦損傷。（2）收縮壓185~220mmg或舒張壓105~120mmg，或平均動(dòng)脈壓〈130mmg，無左心衰，大動(dòng)脈瘤或急性心肌缺血，可暫緩緊急降壓。（3）若收縮壓高于200mmg或舒張壓高于120mmg或平均動(dòng)脈壓高于130mmg時(shí)可給降壓藥。不主張舌下含服心痛定。（4）高血壓伴心肌梗死，高血壓導(dǎo)致急性腎功能衰竭，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤應(yīng)早期靜脈用藥。降血壓速度不宜過快，降壓幅度不宜過大，否則導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)惡化。如果發(fā)現(xiàn)血壓過低應(yīng)適當(dāng)提高血壓，如有脫水應(yīng)補(bǔ)充血容量。第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六緊急支持治療和急性并發(fā)癥的處理治療發(fā)熱原因：據(jù)有關(guān)資料表明，腦卒中伴有體溫升高〉37.5℃者預(yù)后差。所以急性缺血性卒中病人體溫高于38.5℃，應(yīng)該使用降溫處理，以保持體溫不超過37.5℃。降低體溫不僅減少死亡率，對缺血性腦損傷有保護(hù)作用。90年代以來，大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究充分證明，亞低溫治療對缺血性腦損傷有保護(hù)作用。第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六緊急支持治療和急性并發(fā)癥的處理血糖異常的處理：高血糖是腦梗死發(fā)病率和殘廢率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床觀察發(fā)現(xiàn)血糖水平與腦梗死密切相關(guān)，高血糖可加重腦梗死急性期神經(jīng)損傷，延緩神經(jīng)損傷的康復(fù)過程。同時(shí)急性腦梗死嚴(yán)重程度隨著血糖升高而加重，預(yù)后也差。因此，急性期不宜輸入高糖液體，在輸液糖時(shí)加適量胰島素。急性缺血性卒中并血糖明顯增高時(shí)應(yīng)用胰島素可明顯減輕遲發(fā)性神經(jīng)損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低神經(jīng)系統(tǒng)惡化程度。但胰島素治療也存在時(shí)間窗。胰島素治療過程中避免發(fā)生低血糖，低血糖可能表現(xiàn)與腦卒中相似的局部癥狀外嚴(yán)重者可致昏迷。早期注射糖可以逆轉(zhuǎn)此類癥狀。第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理腦水腫及顱內(nèi)高壓的處理：急性缺血性腦血管病患者一周內(nèi)死亡的常見原因是腦水腫和顱內(nèi)壓升高所致。一般在卒中后3~5d腦水腫達(dá)高峰，所以除了大面積腦梗死外，一般24n不造成問題。多數(shù)人提出腦水腫癥狀明顯惡化，需要藥物干預(yù)者10%~20%。處理腦水腫旨在：（1）降低顱內(nèi)壓；（2）維持足夠腦血液灌注，避免缺血惡化；（3）預(yù)防腦疝。顱內(nèi)壓增高的治療應(yīng)限制液體和糖。第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理糾正可能增加顱內(nèi)壓的因素如缺氧，高二氧化碳血癥，高熱等。另外，顱內(nèi)壓升高可能是一種代償反應(yīng)，以維持灌注壓。在此情況下，忌用降血壓藥物，腦水腫及顱內(nèi)壓增高的患者可以給予過度通氣，降低二氧化碳分壓5~10㎜Hg，降低顱內(nèi)壓25%~30%，皮質(zhì)激素治療腦梗死后水腫及顱內(nèi)壓增高已被臨床研究證實(shí)無效，因此不建議使用。常用有效降顱內(nèi)壓藥物仍為甘露醇，它有效地降低顱內(nèi)壓使腦組織滲透性脫水降壓作用快，20分鐘后顱內(nèi)壓顯著下降，注后2~3n，顱內(nèi)壓降到最低水平，可降低顱內(nèi)壓43%~66%，維持6h。第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理但近年來發(fā)現(xiàn)甘露醇具有潛在的腎毒性，可引起滲透性腎病，臨床上應(yīng)用甘露醇致急性腎功能誤用竭屢有報(bào)道。關(guān)于甘露醇的劑量問題看法不一：馬馳騁等提出小劑量甘露醇也達(dá)到了相同的治療效果；但有人提出125ml與250ml甘露醇的量效問題,還是有羞的,每8g甘露醇可帶去100ml水分,降顱內(nèi)壓作用確實(shí).大面積腦梗死多為老年人,常同時(shí)合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥，且心腎功能差。所以，應(yīng)用甘露醇的劑量時(shí)注意觀察腎功能情況。甘露醇一般3d內(nèi)脫水效果好，但3天后甘露醇可進(jìn)入腦組織內(nèi)。因此，建議速尿聯(lián)合應(yīng)用，可作輔助治療。第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六目前，許多資料表明，甘露醇與果糖甘油、β-七葉皂甙鈉等藥物聯(lián)合應(yīng)用，防止反跳現(xiàn)象。并且代謝過程中不需要胰島素，不導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，可較長時(shí)間應(yīng)用。如病情危重，危及生命者，應(yīng)及時(shí)外科減壓治療?？傊P(guān)于脫水治療沒有絕對的，要個(gè)體化。有人提出白蛋白早期應(yīng)用可以減輕腦水腫，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞但價(jià)格較高。第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理目前，許多資料表明，甘露醇與果糖甘油、β-七葉皂甙鈉等藥物聯(lián)合應(yīng)用，防止反跳現(xiàn)象。并且代謝過程中不需要胰島素，不導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，可較長時(shí)間應(yīng)用。如病情危重，危及生命者，應(yīng)及時(shí)外科減壓治療。總之，關(guān)于脫水治療沒有絕對的，要個(gè)體化。有人提出白蛋白早期應(yīng)用可以減輕腦水腫，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞但價(jià)格較高。第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六抽搐的處理腦卒中急性期的癲癇發(fā)作率據(jù)報(bào)道為4%~43%，一般在24h內(nèi)最易發(fā)作，通常是部分發(fā)作，可伴發(fā)全面發(fā)作。20%~80%的病例抽搐再發(fā)。然而癲癇持續(xù)狀態(tài)是一個(gè)能威脅生命的合并癥。不主張預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥。近90%的癲癇發(fā)作可由單一的藥物控制?？R西平或苯妥英鈉對部分性發(fā)作有效。氯硝西潘（1~2g靜脈給藥）或安定（5~10mg靜脈給藥）可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。苯妥英鈉（常用量20mg/Kg靜脈給藥）每分鐘注入量不應(yīng)超過50mg，同時(shí)臨測血壓和心率。第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六梗死后出血性轉(zhuǎn)化的處理現(xiàn)代影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腦梗死灶的自然出血率可高達(dá)50%，尤其在栓塞者其可達(dá)90%。病理資料結(jié)果提示有50%~70%的栓塞性梗死灶發(fā)生出血。在溶栓過程中發(fā)生的出血率為5.6%~43.3%，而開展動(dòng)脈溶栓治療的出血率高達(dá)51%。血腫型多發(fā)生在梗死后早期，近5%斑點(diǎn)狀出血多發(fā)生在后期。因此提示腦梗死后第2周出血性梗死的發(fā)生與側(cè)支循環(huán)形成，梗死周圍廣泛滲血有關(guān)。治療上以脫水、降顱內(nèi)壓為主，而應(yīng)避免應(yīng)用溶栓及抗凝聚治療。第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六抗凝治療抗凝治療應(yīng)用于臨床已多年,但仍存在分歧。1994年美國卒中學(xué)會(huì)，關(guān)于缺血性卒中患者的早期處理指南認(rèn)為，肝素治療急性缺血性卒中的有效性還不清楚，因此沒有做出推薦。但是，在并發(fā)癥防治中仍然使用。郭懷蓮等認(rèn)為抗凝治療不當(dāng)可增加顱內(nèi)和全身出血的危險(xiǎn)，但有關(guān)資料表明低分子肝素治療100例腦梗死僅2例出現(xiàn)皮下出血，1例發(fā)生出血性梗死但沒有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。劉愛霞等認(rèn)為低分子肝素治療不僅降低進(jìn)展性缺血性腦卒中的發(fā)生而且有利于腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)?？傊?，無論如何，缺血性腦血管病仍不能放棄抗凝治療。第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療溶栓治療目前唯一被認(rèn)為中風(fēng)的有效的治療，但是臨床風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，掌握適應(yīng)證非常重要。國際上rt-PA治療急性腦梗死（〈3h〉被認(rèn)可；國內(nèi)尿激酶靜脈溶栓試驗(yàn)也認(rèn)為是有益的。溶栓治療的意義：盡快恢復(fù)腦血流，改善半暗區(qū)的血液供應(yīng)，縮小梗塞面積，挽救未死亡的腦組織及其功能。治療時(shí)機(jī)：近年來多數(shù)選擇在“最佳時(shí)限”6h內(nèi)。藥物選擇：目前常用的尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、rt-PA等。治療途徑的選擇：主要有靜脈、動(dòng)脈用藥兩種。何種用藥途徑更佳尚無定論。RuSSe認(rèn)為動(dòng)、靜脈用藥兩者無差別。頸內(nèi)動(dòng)脈（遠(yuǎn)端阻塞）內(nèi)注射溶栓劑用于區(qū)域性治療。而超選擇性動(dòng)脈溶栓局部治療。第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六降纖治療降纖酶，已進(jìn)行了許多臨床研究。初步的試驗(yàn)表明，降纖溶栓顯著降低纖維蛋白原、血小板聚集率及血細(xì)胞比容。降纖酶不含出血因子，加上有效的改善血液循環(huán)作用，使缺血區(qū)血管壁耐受力增強(qiáng)，不易出血。巴曲酶是由生物基因工程合成的有單一的強(qiáng)力降纖、溶栓制劑，它具有分解纖維蛋白原、降低血液凝固力、抑制血栓形成、降低血液粘度、抑制紅細(xì)胞聚集、增強(qiáng)紅細(xì)胞通透性及變形能力及改善微循環(huán)等。第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六降纖治療常用的降纖劑有：巴曲酶注射液、國產(chǎn)降纖酶、其他蛇毒類。這些藥物治療沒有時(shí)間控制，一般對于不能進(jìn)行溶栓治療（有禁忌癥或超出時(shí)間窗）的患者首先。臨床上發(fā)現(xiàn)纖維蛋白降至20mg/dl也不會(huì)發(fā)生出血。在降纖治療中纖維蛋白原在50-70mg/dl時(shí)療效最好。歐洲對Ancord500例RCT試驗(yàn)的要求為纖維蛋白原濃度需降到40-69mmg/dl（在嚴(yán)格選擇病例前提下）。有人曾經(jīng)降纖酶治療急性腦梗死的雙盲對照研究結(jié)果，國產(chǎn)降纖酶與巴曲酶總有效率和安全性接近，是目前治療腦梗死的有效藥物。第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六抗血小板聚集治療急性期恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用降纖、抗凝和抗血小板聚集療法，即抗栓治療有著廣泛的實(shí)際意義。目前常用的是阿斯匹林可抑制血小板粘附和聚集，其治療效果與直接使AA級聯(lián)反應(yīng)失衡有關(guān)。中國急性腦血管病臨床研究及國際血管臨床研究，急性期使用阿斯匹林160mg/d，其入選40541例證明有效，可減少病死率和復(fù)發(fā)率，阿斯匹林劑量為50-325mg/d。如不能耐受可用噻氯匹啶250mg/d，效果優(yōu)于阿斯匹林。第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)保護(hù)劑的應(yīng)用急性腦卒中的神經(jīng)保護(hù)劑治療，已成為當(dāng)今腦卒中治療的研究熱題。神經(jīng)保護(hù)劑的主要目的是干預(yù)半暗帶發(fā)生的病理生理級聯(lián)反應(yīng)，防止或延遲細(xì)胞死亡，針對缺血性病理生化級聯(lián)反應(yīng)，采用不同的藥物，可阻斷不同的代謝紊亂環(huán)節(jié)或途徑。目前已有的鈣通道拮抗劑、谷氨酸拮抗劑、甘氨酸拮抗劑、自由基清除劑、神經(jīng)生長因子等。發(fā)現(xiàn)的藥物數(shù)以百計(jì)，但人們?nèi)晕捶艞夁@方面的努力，現(xiàn)在幾乎所有的神經(jīng)保護(hù)劑都有一個(gè)共同的命運(yùn)，即試驗(yàn)得出了陰性或令人失望的結(jié)果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，而臨床無效。卒中急性期如rt-PA加NMDA拮抗劑或自由基清除劑及恢復(fù)期聯(lián)合治療（如生長因子加CDPC）可能今后腦卒中治療的重要方法。第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六血液稀釋治療根據(jù)目前已有的資料，治療急性缺血性卒中的試驗(yàn)都表明不能改善轉(zhuǎn)歸。因此，不建議血液稀釋用于急性缺血性腦血管病的處理。第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六擴(kuò)張血管療法急性期擴(kuò)張腦血管的藥物有害無益，不主張應(yīng)用。第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六改善微循環(huán)治療一般采用中藥活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)：丹參、川芎、紅花、三七、地龍、水蛭等。第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六缺血性卒中的基因治療目標(biāo)是通過多種載體系統(tǒng)將目的基因?qū)肽X組織或血管及血管周圍，改變腦內(nèi)基因的表達(dá)，使組織通過改善腦循環(huán)和改變特殊的分子，細(xì)胞學(xué)和生物學(xué)機(jī)制而減少腦組織的損壞?；蛑委熢谌毖宰渲械膽?yīng)用包括：1）高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化的基因治療；2）促血管生長的基因治療；3）促纖溶酶的基因：主要有tPA、UK水蛭素等基因；4）導(dǎo)入凋亡抑制基因；5）導(dǎo)入表達(dá)神經(jīng)營養(yǎng)因子的基因NGF；6）多基因的綜合防治。現(xiàn)在有學(xué)者研究多種基因重組，構(gòu)建成多基因表達(dá)載體。第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六外科干預(yù)包括以下三種：1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：頸動(dòng)脈高度狹窄≥70%，或潰瘍型動(dòng)脈硬化斑塊狹窄。2）顱外一顱內(nèi)血管吻合術(shù)：腦血管造影有確切的狹窄，并與臨床表現(xiàn)的癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)的體征相一致，CT像上無低密度區(qū)，ECT檢查相應(yīng)區(qū)有低灌流，腦循環(huán)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)有潛在性循環(huán)低下，排除腦栓塞病例可行顱外一顱內(nèi)血管吻合術(shù)。3）血管成形術(shù)：目前對無名動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎一基底動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈狹窄行血管成形術(shù)。第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期六第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，