抗菌藥合理應(yīng)用的難點和對策

抗菌藥合理應(yīng)用的難點(nádiǎn)和點評第一頁，共七十五頁。不規(guī)范應(yīng)用(yìngyòng)抗菌藥危害浪費衛(wèi)生資源(zīyuán)，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細菌耐藥性產(chǎn)生第二頁，共七十五頁。2009年中國(zhōnɡɡuó)CHINET細菌耐藥監(jiān)測主要地區(qū)14所教學醫(yī)院(yīyuàn)收集43670株KB法藥敏，CLSI2009版判斷結(jié)果G＋

29%,G-71%汪復等.中國感染與化療(huàliáo)雜志2010第三頁，共七十五頁。感染(gǎnrǎn)變化G-(71%)

腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加(zēngjiā)

葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加

(綠膿、不動、產(chǎn)堿…)G＋(29％)耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加

第四頁，共七十五頁。MRSA第五頁，共七十五頁。葡萄球菌感染的藥物(yàowù)選擇

首選 可選不產(chǎn)酶 青G紅、林可、一代頭孢產(chǎn)酶 耐酶青紅、一代頭孢、萬古(wànɡǔ)耐甲氧西林

萬古

替考拉寧、夫西地酸(MRSA,MRSE) 去甲萬SMZ-TMP、利奈唑胺

古利福平(合用),磷VRS

利奈唑胺第六頁，共七十五頁。產(chǎn)ESBLs菌大問題(wèntí)中國(zhōnɡɡuó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻200856.2%,43.6%200956.5%,41.4%導致耐藥增長原因(yuányīn):大量使用對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類

第七頁，共七十五頁。腸桿菌(gǎnjūn)科產(chǎn)ESBLs比例

2009大腸桿菌56.5%肺桿41.4%奇異(qíyì)變形16.0%第八頁，共七十五頁。E.coli/ELBLs第九頁，共七十五頁。ESBLS感染(gǎnrǎn)的用藥*

碳青霉烯類*酶抑制劑復合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）*頭霉素類*三、四代(sìdài)頭孢不確切第十頁，共七十五頁。非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要(zhòngyào)病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革蘭陰性(yīnxìng)桿菌(株數(shù))非發(fā)酵(fājiào)菌(株數(shù))汪復，等.中國抗感染化療雜志.第十一頁，共七十五頁。指導原則(yuánzé)的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)(shìyìng)證治療性用藥預防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種科學地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施第十二頁，共七十五頁。衛(wèi)生部已做的具體而細致(xìzhì)的工作2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用(yìngyòng)指導原則》（以下稱“指導原則”）在全國實施把貫徹“指導原則”列為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強了全國性的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心”嚴格考核醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進行全面系列的專業(yè)培訓出臺《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，《處方管理辦法（試行）》等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2008]48號[2009]38號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2010年推行臨床合理用藥點評。2011年加強對抗菌藥物合理應(yīng)用嚴格管理力度第十三頁，共七十五頁。合理(hélǐ)用藥難點致病原明確比例低醫(yī)生對抗菌藥認識膚淺缺乏科學、具體可操作細則相關(guān)規(guī)定不全統(tǒng)一不公正的社會(shèhuì)壓力第十四頁，共七十五頁。1.病原(bìngyuán)診斷確診率低門診≤10%

病房≤20%污染率高難定致病菌？污染菌？缺乏質(zhì)控敏感？耐藥？耐藥動態(tài)(dòngtài)

資料與實際不全符合第十五頁，共七十五頁。病原(bìngyuán)診斷1.1收集標本(biāoběn)送培養(yǎng)測藥敏﹡規(guī)范﹡必要時涂片染色﹡標準化微生物實驗室

第十六頁，共七十五頁。痰培養(yǎng)(péiyǎng)

清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無菌器皿收痰涂片(túpiàn)見炎癥細胞為主，方做培養(yǎng)痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理及時作定量培養(yǎng)取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)重復培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌

第十七頁，共七十五頁。直接(zhíjiē)涂片

痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標抗體(kàngtǐ)檢測結(jié)合直接涂片鏡檢

第十八頁，共七十五頁。病原(bìngyuán)診斷1.2依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點判斷病原痰、膿、分泌物、二便…性狀遷移性膿腫：金葡萄、化膿(huànóng)鏈、類桿菌特殊癥候群第十九頁，共七十五頁。革蘭陽性菌感染(gǎnrǎn)的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽(duōtài)）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪大、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)不同于革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素反應(yīng):神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮膚虎豹紋、脈細速、血壓下降甚休克、WBC與中性增高不明顯第二十頁，共七十五頁。外毒素的特殊(tèshū)表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張(jiǎogōng-fǎnzhāng)肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素損傷內(nèi)皮細胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡第二十一頁，共七十五頁。Scarletfever猩紅熱樣皮疹(pízhěn)帕氏線（Pastialines）第二十二頁，共七十五頁。Scarletfever草莓(cǎoméi)舌第二十三頁，共七十五頁。病原(bìngyuán)診斷1.3求助于經(jīng)驗療法感染部位病史特點臨床特點可能致病原當?shù)啬退帬顟B(tài)首選(shǒuxuǎn)次選方案第二十四頁，共七十五頁。中樞神經(jīng)系感染(gǎnrǎn)的經(jīng)驗療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近鏈球菌屬、類桿菌屬、三代頭孢（頭孢噻青＋甲硝唑器官感染(gǎnrǎn)

腸桿菌科、金葡菌、肟或頭孢曲松）少數(shù)奴卡菌屬＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬古＋三代頭孢腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸氨芐西林＋氨芐西林＋慶大桿菌、李斯特菌屬等頭孢噻肟

1～3月肺炎球菌、腦膜炎氨芐西林＋頭萬古＋頭孢噻球菌、少見流感桿菌孢噻肟或頭孢肟或頭孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松

3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎頭孢噻肟或頭MER＋地塞球菌、少見流感桿菌孢曲松＋地米松＋萬古塞米松＋萬古

>50歲或肺炎球菌、李斯氨芐西林＋頭MER＋酒精中特菌屬、陰性桿菌孢噻肟或頭孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松細胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液萬古(明確為MRSA)MER

漏)、金葡菌、大＋頭孢他啶腸桿菌、綠膿桿菌

第二十五頁，共七十五頁。常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(jīngyàn)治療急性腎盂腎炎輕度、門診病人腸桿菌科（多為大腸桿菌）、腸球菌口服FQAM/CL、口服頭孢、TMP/SMZ住院病人同上靜脈用氨芐西林＋慶大、三代頭孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培南急性單純性尿路感染腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服頭孢、呋南妥因、多西環(huán)素、TMP、AM/SB、磷霉素STD危險因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復發(fā)（每年≥3次）所有以上兩項致病菌復發(fā)時TMP/SMZ長期口服復雜性尿路感染導管、梗阻、反流、氮質(zhì)血癥、移植后腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌氨芐西林＋慶大、PIP/TZ、IMP、MER靜脈用FQ、萬古（陽性球菌、青霉素過敏）無癥狀菌尿?qū)W齡前基于培養(yǎng)加藥敏孕婦陰性需氧桿菌、溶血鏈球菌前三月定期檢查，陽性時予阿莫西林、呋喃妥因、口服頭孢、TMP/SMZ三天泌尿科介入，如導尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)、然后MP/SMZ－DS三天第二十六頁，共七十五頁。2.對抗菌藥認識膚淺缺乏《藥物治療學》系統(tǒng)培訓繼續(xù)教育正規(guī)途徑不暢非正規(guī)渠道(qúdào)干擾藥物定位偏移第二十七頁，共七十五頁。藥物共性(gòngxìng)與個性共性同類藥共性藥理特點個性最突出的抗菌特點﹡獨特的抗菌特點﹡藥物在感染(gǎnrǎn)部位達足夠濃度﹡對患者安全性高第二十八頁，共七十五頁。2.1.獨特(dútè)的抗菌特點耐藥G+菌萬古(wànɡǔ)、去甲萬古(wànɡǔ)、替考拉寧、夫西地酸、利福平耐萬古G+菌利奈唑胺（酮）多重耐藥G-桿菌碳青霉烯類、酶抑制劑泛耐藥G-桿菌多粘菌素第二十九頁，共七十五頁。病例(bìnglì)介紹

患者，男，73歲。因反復頭暈14小時，伴意識障礙3小時于2010年4月25日23：00來院就診。查體：嗜睡狀態(tài)，呼吸尚平(shànɡpínɡ)，呼之能睜眼，失語。體溫36.8C，HR80次/分，Bp130/80mmHg。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不配合。頸軟，無強直,頸靜脈無充盈。胸廓無畸形,雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心律絕對不齊，未及異常病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝睥肋下未及腫大。雙下肢不腫，四肢肌力檢查不配合（左側(cè)肢體可及自主活動，右側(cè)肢體肌力無自主活動），右側(cè)肢體肌張力稍高，右側(cè)巴氏征陽性。既往患者有冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?、房顫、高血壓病3級（極高危險組）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（代償期）、慢支史第三十頁，共七十五頁。病例(bìnglì)介紹實驗室檢查：尿素氮13.4mmol/L，肌酐126umol/L；入院后即刻行頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)數(shù)枚腔隙性腦梗塞，老年性腦改變；2天后（4/27）復查：左側(cè)丘腦及內(nèi)囊后肢腦梗塞，為新出現(xiàn)病灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)數(shù)枚腔隙性腦梗塞，老年性腦改變；4/27胸片:兩肺慢支改變,心影增大。入院診斷：腦梗塞；冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?，房顫；高血壓病3級，極高危險組；2型糖尿病；慢性(mànxìng)腎功能不全（代償期）；慢支,急性發(fā)作期。第三十一頁，共七十五頁。病例(bìnglì)介紹診療經(jīng)過：入院后即予以告病危，加強各項監(jiān)護（包括生命體征、心電監(jiān)護、出入量及血糖、血電解質(zhì)、酸堿平衡、腎功能等血生化(shēnɡhuà)監(jiān)測），并予以各項積極搶救治療（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細胞、抑制腦水腫、改善微循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)支持等）。患者于4月26日起出現(xiàn)昏迷、咳嗽咯痰、無自主排痰能力伴發(fā)熱（T38.4℃），予以抗感染（美羅培南0.5q8h）、加強護理、定時負壓吸引器吸痰。4月27日夜間咳嗽咯痰加重、張口呼吸、體溫上升至39.2℃。4月28日凌晨加用磷霉素。當日患者咳嗽咯痰氣急有好轉(zhuǎn)、熱退、神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)。5月2日因病情平穩(wěn)而停用美羅培南和磷霉素，改頭孢他定第三十二頁，共七十五頁。多重耐藥鮑氏不動桿菌(gǎnjūn)肺炎

5月6日起患者又出現(xiàn)咳嗽咯痰加重伴氣急、發(fā)熱（T38.6℃），之后多次痰培養(yǎng)見鮑氏不動桿菌：

5/8鮑氏不動桿菌對亞胺培南、美羅培南敏感，對頭孢哌酮－舒巴坦、環(huán)丙沙星等皆耐藥）MDR；

5/10鮑氏不動桿菌對亞胺培南、頭孢哌酮－舒巴坦敏感，對美羅培南中敏，環(huán)丙沙星等耐藥）；

5/13鮑氏不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦中敏，對亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星等耐藥）；

5/17鮑氏不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦中敏，余皆耐藥）。

5月6日停頭孢他定、改用美羅培南0.5q8h靜滴，但療效不佳。5/15血常規(guī)示血WBC13.6×1012/L

、N91.2%，當日停美羅培南、改為頭孢哌酮－舒巴坦3.0q12h靜滴，癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)意識障礙加重呈淺－深昏迷狀態(tài)，張口呼吸、高熱(gāorè)39.4℃。5/18血氣分析示2型呼吸衰竭（PO250mmHg,PCO253mmHg）,予以持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，并加用靜滴環(huán)丙沙星0.3qd抗感染，次日起患者病情明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咯痰、氣急、發(fā)熱、意識障礙好轉(zhuǎn)，血氣分析示呼吸衰竭糾正，血常規(guī)漸趨于正常，痰培養(yǎng)示多重耐藥鮑氏不動桿菌轉(zhuǎn)陰。第三十三頁，共七十五頁。鮑曼不動桿菌所致(suǒzhì)的感染鮑曼不動桿菌是有危險因素患者發(fā)生嚴重感染的常見院內(nèi)致病菌，屬非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，多為多重耐藥菌，甚至為泛耐藥菌據(jù)國內(nèi)文獻報道，泛耐藥鮑曼不動桿菌所致感染最多見于肺部，其次有泌尿系，傷口，膽道、胸腔、腹腔等處。大多(dàduō)患者有高齡、住院時間長、或合并多種基礎(chǔ)疾病（腦血管、肺部疾患、糖尿病、惡性腫瘤等）、器官衰竭、機械通氣、氣管切開、中心靜脈置管、血透等除了必要的外科處理、引流、基礎(chǔ)疾病治療，及時拔管等措施外，可根據(jù)藥敏選用有效的抗菌藥物有頭孢哌酮/舒巴坦＋米諾環(huán)素，其次選亞胺培南等碳青霉烯類或加阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦＋左氧氟沙星等。也可以抗銅綠假單胞菌青霉素或抗銅綠假單胞菌第三、四代頭孢菌素＋抗銅綠假單胞菌氨基糖苷類，氟喹諾酮類＋氨基糖苷類，多粘菌素B或E，亞胺培南＋多粘菌素＋利福平，美羅培南±舒巴坦。國外還有選用替加環(huán)素第三十四頁，共七十五頁。泛耐藥菌株所致(suǒzhì)感染

近年來，在國內(nèi)某些大城市的教學醫(yī)院出現(xiàn)了一些對常用抗菌藥都耐藥的菌株，被稱為泛耐藥菌（PDR），主要為綠膿假單胞菌、鮑曼不動桿菌、弗氏檸檬酸桿菌和肺炎克雷伯菌。這些菌株約占同類菌中的0.3～5％，一旦引起嚴重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素，或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的辦法治療，某些由PDR所致感染的預后并不差，而某些病例的預后不佳，已成為臨床治療上的難題全世界對PDR等概念至今尚無統(tǒng)一的定義。通常將對二大類抗菌藥物均耐藥的菌株稱為多重耐藥菌（MDR）。有的專家則定義為：對第三(dìsān)、四代頭孢、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類五類抗菌藥物僅剩一類呈敏感的菌株稱為MDR;而對上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為PDR。對所有抗菌藥物包括多粘菌素都耐藥的則稱為極耐藥菌株（XDR）。這些耐藥菌的出現(xiàn)再次為我們敲起了警鐘，濫用抗菌藥的惡果必定是面臨感染而無有效藥可用第三十五頁，共七十五頁。PDR一旦引起嚴重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素、替加環(huán)素,或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的辦法治療(zhìliáo)：酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類、阿米卡星、利福平、氟喹諾酮類某些由PDR所致感染的預后并不差，而某些病例的預后不佳，已成為臨床治療上的難題用藥(yònɡyào)方案第三十六頁，共七十五頁。氟喹諾類品種(pǐnzhǒng)比較藥物G－

G＋血濃度不良 交互(jiāohù)

給藥 反應(yīng)作用方式氟哌酸 諾氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依諾 ++~+++ ++ 3.7 稍多 較多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++

5.6 較少 少 口＋注環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注第三十七頁，共七十五頁。藥動學參數(shù)第三十八頁，共七十五頁。新氟喹諾酮洛美沙星Lomefloxacin廣譜、口服吸收(xīshōu)好T1/2b7h交互作用少,光敏反應(yīng)氟羅沙星Fleroxacin抗菌作用相當于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b10-13h不良反應(yīng)較多(>0.4)羅氟沙星Rufloxacin廣譜，對綠膿差T1/2b35h第三十九頁，共七十五頁。新氟喹諾酮妥舒沙星Tosufloxacin對G+菌(包括MRSA) 厭氧菌(包括脆弱類桿)對G－相當于環(huán)丙血藥濃度低，T1/2b>3h司帕沙星Sparfloxacin類似(lèisì)妥舒對胞內(nèi)菌(軍團菌、衣原體等)作用好T1/2b18-20h光敏反應(yīng)多第四十頁，共七十五頁。新品種對革蘭陽性球菌或厭氧菌作用(zuòyòng)突出格帕沙星grepafloxacin

曲伐沙星frofafloxacin

加替沙星gatifloxacin對鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin

吉米沙星gemifloxacinDu6859a第四十一頁，共七十五頁。藥物：加替沙星—血糖(xuètáng)波動莫西沙星—QT↑

吉米沙星－FDA特批 司巴沙星－退市 左氧氟沙星呼吸(hūxī)FQs第四十二頁，共七十五頁。不良反應(yīng)喹諾酮(%)危險人群嚴重肝損傷曲伐(0.006%)嚴重CNS左氧：意識錯亂(0.026%)

氟羅：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制劑QT間期延長司帕(9-28ms)>格帕(10ms)>莫西(6ms)>左氧(3ms)>加替(2.9ms)合用可延長QT藥或CYP450抑制劑低/高血糖加替，左氧合用口服降糖藥CYP450抑制依諾>環(huán)丙>洛美>氧氟>左氧，司帕，加替，莫西喹諾酮不良反應(yīng)

VanBambekeF,etal.ClinMicrobiolInfect2005;11:256-280第四十三頁，共七十五頁。替馬沙星綜合癥

temafloxacin

肝功能損害(sǔnhài)溶血反應(yīng)（主）凝血功能障礙，多臟器損害腎功能損害第四十四頁，共七十五頁。2.2.感染部位達有效(yǒuxiào)濃度嚴重感染藥物(yàowù)難以達到部位的感染第四十五頁，共七十五頁。組織(zǔzhī)濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁(dǎnzhī)

大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第四十六頁，共七十五頁。

抗菌藥在CSF中的濃度(nóngdù)

腦膜(nǎomó)無炎癥時腦膜(nǎomó)炎時腦膜(nǎomó)炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青

SD氨芐,阿莫慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙硫異煙胺西丁氟康唑氨曲南

5FC美羅培南甲硝唑四氧氟沙星伏立環(huán)丙培氟萬古，去甲萬古第四十七頁，共七十五頁。病例(bìnglì)介紹女，29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”于2月4日入院?；颊哂?2天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高體溫可達40.0℃，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無胸悶氣急，無惡心、嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院(yīyuàn)就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近10天，癥狀無明顯緩解.5天前至市六醫(yī)院(yīyuàn)住院治療，查血常規(guī)：WBC

8.4×10^9/L，N

80％。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，2月1日患者頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC

180×10^6/L,多核

55％，蛋白

1.71g/l，糖

1.61mmol/l，氯

115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗（－）。考慮結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，2.2患者出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予調(diào)整抗感染藥物加強抗感染治療（具體不詳），2.3胸部X線提示：兩肺粟粒性肺結(jié)核可能大。2.4請呼吸科會診，考慮“血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎”可能大，逐轉(zhuǎn)入我院第四十八頁，共七十五頁。患者既往體質(zhì)一般。否認肝炎、結(jié)核、傷寒病史。否認高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕

30

4/7周，G2P0?；颊呶吹竭^疫區(qū)及牧區(qū)。無血吸蟲疫水接觸史。無結(jié)核病接觸史。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。否認家屬(jiāshǔ)結(jié)核病史，否認其他家族性遺傳疾病史

既往(jìwǎnɡ)史第四十九頁，共七十五頁。入院(rùyuàn)查體T37℃P108次/分R15次/分BP110

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70

mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡單對答，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、無瘀點瘀斑、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體大。頸抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，呼吸運動節(jié)律規(guī)則，語顫無增強及減弱，無胸膜摩擦感。雙肺叩診清，肝濁音界位于(wèiyú)右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無膨隆，心尖搏動位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性搏動，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)均未聞及病理性雜音，P2=A2。腹隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，未觸及包塊。肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器檢查患者不配合。脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指、趾。雙下肢無凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常，關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。第五十頁，共七十五頁。2009－2－4：剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L↓；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度98.4%↑；二氧化碳分壓3.84KPa↓；酸堿度7.450；氧分壓15.40KPa↑；白蛋白35.1g/L；堿性磷酸酶69U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L↓；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L↓；直接(zhíjiē)膽紅素6.8umol/L↑；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L↓；總膽紅素15.8umol/L；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原時間12.80秒；血紅蛋白93.30；中性粒細胞％84.3；血小板總數(shù)281.00；紅細胞計數(shù)3.37；白細胞計數(shù)6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。入院輔助(fǔzhù)檢查

第五十一頁，共七十五頁。分析(fēnxī)重點診斷、鑒別診斷針對病原藥物的選擇(xuǎnzé)孕婦的藥物應(yīng)用第五十二頁，共七十五頁。

各種(ɡèzhǒnɡ)腦膜炎的CSF病種壓力外觀WBCN％L糖蛋白CL－染色培養(yǎng)化腦（未治）

↑

混、膿樣

>1000↑

>60

↓<45↑

↓

80%+

>90%化膿（治療中）

↑混>1000

↑

>60

↓/-

↑/-

↓

60%+

65%

結(jié)核性↑

毛玻璃

<1000↑

↓<45↑

↑>100↓↓

抗酸菌

85％真菌性↑常清、混<500↑(13%)↑

正常/↑↑>60隱球菌低病毒性-/↑清<1000↑(10%)↑

正常－↑

正常－－腦腫瘤?！?，稍混0-5000～95↓/正?！！?＋－腦膿腫?！?，稍混10-500正常/↑↓－/＋第五十三頁，共七十五頁。目前(mùqián)診斷1、血行播散(bōsàn)性肺結(jié)核伴感染初治2、結(jié)核性腦膜炎3、孕30

4/7周第五十四頁，共七十五頁。

抗菌藥在CSF中的濃度(nóngdù)

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青

SD氨芐慶大林可

TMP哌拉西林(xīlín)

妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇

吡嗪酰胺(Z)

唑肟酮康唑多粘

INH(H)

噻肟（>0.8/d）伊曲康唑

利福平(R)

呋新兩性B

乙胺丁醇(E)

西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古第五十五頁，共七十五頁?？刮⑸锼幵谌焉锲趹?yīng)用(yìngyòng)時的危險性分類

A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示(xiǎnshì)毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平

異煙肼吡嗪酰胺.第五十六頁，共七十五頁。治療(zhìliáo)經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，予3HREZ/9HR方案抗結(jié)核治療甘露醇降低(jiàngdī)顱內(nèi)壓頭孢呋新抗感染治療（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）對癥支持治療神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn)第五十七頁，共七十五頁。2.3.藥物(yàowù)的安全性同組藥物相比(xiānɡbǐ)，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種與其他抗菌藥、其他藥物、食品飲料之間的相互作用第五十八頁，共七十五頁。主要(zhǔyào)抗G+菌藥物比較

萬古(wànɡǔ)霉素去甲萬古(wànɡǔ)

替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強

相似

相似，對對MRSA更強凝固酶（-）對其他稍差葡稍差耐藥少

少

已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF達有效濃度達有效濃度

極少

極少T1/2（h）664714毒性耳腎

相似、紅

低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必要時必要時不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第五十九頁，共七十五頁。碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能Meropenem克倍寧

Imipenem比阿培南PanipeneBiapenem

G++++~++++~+++

腸桿菌(gǎnjūn)科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++

對去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性

++

+

+第六十頁，共七十五頁。腎功能減退(jiǎntuì)者抗菌藥物應(yīng)用藥物

特點腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制劑復合劑、甲硝唑氯、異煙肼、兩性B、伊曲康唑口服液主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄原劑量、或稍減青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要經(jīng)腎泄、無腎毒或輕腎毒劑量適當調(diào)整氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、5FC、伊曲康唑腎毒性藥物避免應(yīng)用，確有指征必須用時，嚴格減量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜應(yīng)用第六十一頁，共七十五頁。肝功能減退(jiǎntuì)者抗菌藥應(yīng)用藥物特點肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基