醫(yī)院護理安全管理制度

醫(yī)院護理安全管理制度目：規(guī)范護理行為，加強病區(qū)護理安全管理，提升護理質(zhì)量，確保住院患者安全護理。引用文件：《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》適用范圍：各護理單元（臨海院區(qū)）正文：一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護理工作正常進行。二、科室安全管理有專員負責，定時組織檢驗，發(fā)覺事故隱患按程序及時匯報，采取方法，及時改進。護士長為科室護理安全管理責任人。四、嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記匯報制度、分級護理制度，及時巡視病房，認真觀察病情改變，有情況及時匯報醫(yī)生處理并做好護理統(tǒng)計。對于有異常心理情況患者要加強監(jiān)護及交接班，預防意外事故發(fā)生。五、嚴格執(zhí)行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全。六、對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防走失、墜床，定時翻身，預防褥瘡發(fā)生。七、嚴格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。1、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專員管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，每班交接并登記。2、病房寶貴藥品由專員保管，加鎖，做到帳物相符。3、內(nèi)服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤服。八、搶救器材做到四定：定物品種類、定位放置、定量保留、定人管理。三及時：及時檢驗、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，做好應急準備，定時清點交接。無菌物品標識清楚，保留符合要求，確保在使用期內(nèi)。九、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，確保病人通行安全。加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)覺有損壞及時匯報設(shè)備科維修。工作場所及病房內(nèi)禁止患者使用非醫(yī)院配置各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。十、做好安全防盜及消防工作，加強陪人和探視人員管理，發(fā)覺有可疑人員立刻匯報保衛(wèi)科。定時檢驗消防器械使用期，保持備用狀態(tài)。十一、制訂并落實突發(fā)事件應急處理預案和危重患者搶救護理預案。十二、制訂并落實護理人員職業(yè)暴露制度。十三、對于所發(fā)生護理過失，科室應及時組織討論整改，并上報護理部/質(zhì)改部。一、輸液安全管理1、確保輸液用具安全：輸注藥品前必須認真檢驗輸液用具備效期、包裝完整性。如發(fā)覺不符要求則不可使用。2、藥品安全使用：靜脈輸液治療流程中藥品領(lǐng)取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能確保輸液安全。3、查對制度3.1醫(yī)囑查對：藥品在使用前必須由2人以上查對醫(yī)囑，確認醫(yī)囑無誤后才能執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑前需打印好輸液瓶簽、輸液執(zhí)行單，由專員負責擺補液。3.2溶液查對：擺藥者須檢驗每一袋/瓶溶液質(zhì)量，依照輸液包裝不一樣采取以下不一樣方法。3.2.1軟包裝溶液檢驗方法：一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復照一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢驗有沒有滲液，如發(fā)覺有滲液，說明軟包裝已經(jīng)有裂縫，溶液已污染，不能使用；二照：對光照看溶液質(zhì)量：認真觀察溶液有沒有沉淀、絮狀物、霉點等；三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢驗有沒有漂浮物或絮狀物；四復照：再一次對光照看溶液，檢驗其質(zhì)量。如檢驗溶液發(fā)覺有異常，需及時上報藥房。3.2.2瓶裝溶液檢驗方法：與軟包裝溶液檢驗法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)：一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢驗其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提醒該溶液不能使用；二搖：輕輕地搖動瓶身；三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢驗方法相同。3.2.3準確張貼輸液瓶簽：張貼瓶簽前必須認真查對溶液名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，查對無誤后方能張貼。3.3配藥：配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡可能做到現(xiàn)配現(xiàn)用。3.4更換液體（接瓶/換瓶）：更換液體時必須做好以下幾項工作：3.4.1檢驗接瓶液體有沒有混濁、沉淀等。3.4.2查對前后二組液體有沒有配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者反應，是否有沉淀、混濁現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應馬上更換輸液管；3.4.3對兩種已知有配伍禁忌液體不能前后輸入，中間應有其余液體間隔，如無其余補液，應用生理鹽水間隔。3.4.4藥液輸入后，應檢驗茂菲氏滴管液平面及輸液管道是否通暢，并檢驗穿刺部位有沒有滲出，依照藥品及病情調(diào)整滴速，并作對應宣傳教育。4、用藥觀察4.1有沒有藥品過敏反應4.2藥品輸液滴速4.3輸液外滲5、輸液反應處理則按輸液反應處理流程進行，并上報警訊事件和藥品不良反應事件。二、墜床跌倒管理1、 評定方法：引入跌倒危險因子評定，評定內(nèi)容（詳細見跌倒危險因子評定表，表1）2、 評定步驟：2.1入院時2.2轉(zhuǎn)入時2.3病情發(fā)生改變2.4特殊用藥/治療3、 評定頻次3.1病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時評定一次即可;3.2病情發(fā)生改變或接收特殊用藥/治療需每七天評定二次;3.3首次評定病人跌倒風險總分≥4分，需每七天評定二次，待病情穩(wěn)定，總分＜4分，不再評定；4、 高危人群管理4.1跌倒總分≥4分，床尾掛謹防跌倒標識；4.2護理統(tǒng)計上需有統(tǒng)計，提醒病人有跌倒危險性；4.3留陪人，并宣傳教育關(guān)于注意事項；4.4病床高度要適中，床、椅輪子應固定；4.5加護床欄，以下病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：4.5.1任何原因造成視覺障礙病人；4.5.2任何意識改變病人；4.5.3入院診療“藥品過量或藥品中毒”病人；4.5.4鎮(zhèn)靜或麻醉恢復階段病人；4.5.5軀體/肢體移動障礙病人；4.5.6兒科病人；4.5.7活動不便老年病人。4.6生活所需用物須放在病人易拿取處，幫助大小便；4.7病室光線充分，地面保持干燥。4.8使用氣墊床病人，床面距扶欄頂部需最少保持20cm以上，必要時取掉床基。5、 墜床/跌倒事件上報：發(fā)生墜床/跌倒后須向質(zhì)改部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過、原因分析、整改方法。三、壓力性潰瘍預防管理壓力性潰瘍：是因為局部組織長久受壓，發(fā)生連續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良致組織潰爛壞死。1、評定方法：引入壓瘡危險原因評定，Braden評分法（詳細見表1）2、評定步驟：2.1入院時2.2轉(zhuǎn)入時2.3病情發(fā)生改變時3、評定頻次：3.1評分＞18分者，住院期間評定一次即可；3.2評分13～18分者，須每七天評定二次；3.3評分＜12分者，須每日進行評定一次。4、評定皮膚內(nèi)容：皮膚有沒有破損，破損部位、程度、范圍、并統(tǒng)計于入院評定表上。5、高危人群管理：Braden評分＜12分者5.1須進行翻身Q2h，皮膚情況嚴格交接班并統(tǒng)計；5.2向護理部/壓瘡管理小組上報壓瘡高危事件；5.3壓瘡會診：當碰到情況特殊無法處理時，應請會診；5.4使用壓瘡預防用具，如翻身墊等；5.5保持皮膚清潔與干燥；5.6注意全身營養(yǎng)。6、申報難免壓瘡：當估量壓瘡難以防止時，需向護理部/壓瘡管理小組申報難免壓瘡（是否符合應依照難免壓瘡條件進行界定，詳細見申報難免壓瘡條件）7、上報處理：發(fā)生壓瘡后須向質(zhì)改部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過、原因分析、整改方法。四、病床、輪椅和平車安全使用管理 1、病床使用和維護 1.1醫(yī)護人員須掌握正確病床使用方法：1.1.11..1.2抬高/降低整張病床或局部高度至極限時，須立刻停頓操作，以免損壞病床。1.2病床高度：1.2.11.2.21.3床欄使用：1.3.11.3.1.1任何原因造成視覺障礙病人；1.3.1.2任何意識改變病人；1.3.1.3入院診療“藥品過量或藥品中毒”病人；1.3.1.4鎮(zhèn)靜或麻醉恢復階段病人；1.3.1.5軀體/肢體移動障礙病人；1.3.1.6兒科病人；1.3.1.7活動不便老年病人。1.3.21.3.31.4病區(qū)應對在使用中發(fā)生故障病床，及時向維修部提出修理要求，一時不能處理維修問題，可考慮轉(zhuǎn)床。1.5醫(yī)學工程部：1.5.11.5.22、輪椅和平車使用和維護 2.1員工應正確地使用輪椅和平車：2.1.12.1.2每次使用前必須檢驗2.1.32.1.42.1.52.1.62.1.72.2輪椅和平車應存放在指定儲備區(qū)域。2.3使用輪椅和平車部門應對在使用中發(fā)生故障輪椅和平車，及時向維修部提出修理要求。2.4醫(yī)學工程部：2.4.12.4.2五、新生兒、嬰兒和兒童安全管理 1、新生兒出生后，應讓父母看清新生兒性別，然后由助產(chǎn)士查對母親姓名及新生兒性別并寫在手表帶上，在手腕及腳踝部各佩帶一個手表帶，此標志不得摘除或剪下，由首席護士在新生兒出院前摘除。2入院時指導母親及其余監(jiān)護人：2.1判定醫(yī)院員工身份方法。2.2只將嬰兒交給佩帶上述身份標識人員。2.3只有經(jīng)過搖籃車才能將新生兒帶離病房。3、新生兒、嬰兒及兒童病人陪護和轉(zhuǎn)運要求：3.114周歲以下兒童住院期間，必須有父母親或監(jiān)護人陪同。3.2新生兒須經(jīng)過搖籃床、嬰兒床等進行轉(zhuǎn)運。3.3醫(yī)務人員將新生兒交給父母及監(jiān)護人前確認他們身份。4、對員工身份判別：4.1全體員工應一直佩帶醫(yī)院工作身份牌，并做好自我介紹。4.2醫(yī)務人員巡視病房時，注意閑逛人員、穿著制服但沒有對應身份牌人員。4.3醫(yī)院員工應向保衛(wèi)科匯報任何無身份證實或表現(xiàn)出可疑行為人。4、發(fā)生新生兒、嬰兒及兒童病人丟失處理對策：4.1最早發(fā)覺小兒失蹤員工應立刻通知護士長和保衛(wèi)科，并按要求提供以下信息：4.1.1病人姓名；4.1.2出生日期；4.1.3性別、身高、體重、種族、毛發(fā)顏色和發(fā)型、衣著；4.1.4最終所在地點細節(jié)；4.1.5醫(yī)學診療和特殊情況；4.1.6病人家庭地址；4.1.7病人可能去向；4.1.8任何不正常家庭社會背景如離婚、分居；4.1.9相片（假如有）；4.1.10父母親對該事件看法；4.1.11任何其它背景包含對可疑誘拐描述。4.2首席護士及護士長立刻開啟相關(guān)應急預案，并組織員工封閉病房全部出口和樓道，仔細搜尋。4.3保衛(wèi)科：4.3.1立刻開啟監(jiān)控錄像，了解當初情況。4.3.2派遣保安人員到相關(guān)科室了解情況；并組織搜尋4.3.3一旦確認丟失嬰兒/兒童超出1小時，按要求匯報臨海市公安局。4.4病區(qū)護士長應立刻：4.4.1問詢關(guān)于丟失嬰兒/兒童全部細節(jié)；4.4.2通知首席醫(yī)師；4.4.3假如需要，通知血庫和臨床試驗室以保留DNA判定樣本；4.4.4與首席護士一起完成“警訊事件匯報”填寫；4.4.5撫慰其余病人。4.5醫(yī)院全部員工一旦發(fā)覺有攜帶嬰兒人，攜帶大型包裹人或有小孩出現(xiàn)，立刻向保衛(wèi)科匯報，在保安人員抵達之前詳細訊問可疑人物。4.6假如沒有醫(yī)院行政部門許可，醫(yī)院員工不得對外公布任何公開申明。六、導管安全管理1、導管按風險程序分三類：不論哪一類均要做好安全教育、加強固定。1.1高危導管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后導尿管1.2中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管1.3低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管2、導管評定1.1評定內(nèi)容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理方法（包含宣傳教育）等。1.2評定：1.2.1高危導管：最少每班（ICU按四小時）評定一次，有情況隨時評定。1.2.2中危導管：最少天天（ICU按每班）評定一次，有情況隨時評定1.2.3低危導管：最少天天評定一次，有情況隨時評定3、統(tǒng)計：評定內(nèi)容應及時統(tǒng)計于病情護理統(tǒng)計單上，發(fā)生意外導管滑脫、拔除時均須如實及時統(tǒng)計。4、上報要求：高危、中危導管發(fā)生意外滑脫者，二十四小時內(nèi)上報質(zhì)改部/護理部。七、職業(yè)暴露防護管理1、醫(yī)務人員常發(fā)生意外損傷是銳器傷，尤其是針刺損傷，常見原因有：操作不得法；缺乏職業(yè)經(jīng)驗；心理壓力過重等。2、預防：醫(yī)務人員在診療、護理操作過程中，應堅持標準預防標準。2.1標準預防關(guān)鍵內(nèi)容：2.1.12.1.22.1.32.1.42.2標準預防詳細方法：2.2.12.2.22.2.32.2.42.2.52.2.6發(fā)生意外損傷后處理程序：3.1保持鎮(zhèn)靜3.2用肥皂液和流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗污染粘膜。3.3刺激局部出血：有傷口，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。3.4受傷部位消毒：受傷部位傷口沖洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）進行消毒，并包扎傷口；被暴露粘膜，重復用生理鹽水沖洗潔凈。3.5發(fā)生意外損傷后，立刻匯報醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露匯報表，方便進行調(diào)查、監(jiān)控、隨訪。3.6感染風險評定及提出整改方法。3.7高風險時藥品預防：比如：被HBV陽性病人血液、體液污染銳器損傷，應在二十四小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢驗，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）八、化療藥品安全使用管理1、接觸化療藥品時個人防護標準1.1工作人員1.1.1接觸化療藥品時應戴乳膠手套；必要時穿防護衣，戴口罩、帽子等防護物品。防止使用薄膜手套,以免化療藥品滲透。1.1.2配置化療藥品者不宜配戴隱形眼鏡。1.1.3配好后化療藥液轉(zhuǎn)送過程中用紅色塑料袋盛裝，如為避光藥品則先放入黑色塑料袋。1.1.4化療藥品必須由經(jīng)過培訓專業(yè)人員使用，一年內(nèi)護士不能單獨接觸化療藥品,實習同學不能接觸化療藥品。1.1.5全部被化療藥品污染過物品，一律放入內(nèi)襯紅色垃圾袋、加蓋化療污物筒。1.1.6接觸化療藥品后常規(guī)徹底洗手。1.1.7預防化療藥污染環(huán)境,包含接觸過化療藥品紗布,輸液管、瓶,污染衣服、手套、抹布等置入化療污物筒。1.1.8假如化療藥未啟用,須送回藥房。假如化療藥品未輸完時停用,應給輸液瓶套上塑料袋1.1.9孕婦應防止直接接觸化療藥品。1.2病人1.1.1使用時必須向病人做好宣傳教育。1.1.2靜推化療藥時墊紙巾，污染后放入化療污物筒。1.1.3使用時病人衣褲或被服被污染時及時更換。1.1.4化療藥不慎濺到皮膚上應用肥皂及清水沖凈。2、化療藥品外滲處理標準2.1藥液滴注出現(xiàn)外滲及外漏時應立刻停頓注入，吸出針頭內(nèi)殘留液體，拔出針頭，重新穿刺。2.2局部可用冷、濕敷(長春新堿、VP-16可熱敷)，之后局部用硫酸鎂濕敷或用土豆片、蘆薈外敷，或用氫化可松軟膏外涂。2.3抬高患肢二十四小時。2.4統(tǒng)計化療藥品外滲部位、范圍、藥品名稱和濃度、病人癥狀。2.5病區(qū)護士長/靜脈小組組員二十四小時內(nèi)按警訊事件上報質(zhì)改部/護理部。3、化療藥品傾倒處理標準3.1立刻匯報護士長、科主任、經(jīng)管醫(yī)生及質(zhì)改部警迅事件，并立刻處理，以保障病人及醫(yī)護人員安全，即時放警示標識。3.2搬遷病人至安全地方。3.3如藥液濺入眼睛，立刻用生理鹽水沖洗并請醫(yī)生診治。3.4如藥液沾染皮膚，立刻用肥皂及清水徹底洗凈，切勿用消毒溶液。3.5如空調(diào)開放，立刻關(guān)掉。3.6負責處理者必須穿上隔離衣，戴口罩及眼罩。3.7用濕布將藥液擦凈，并立刻放入袋內(nèi)，包扎好立刻棄置。3.8用肥皂液清洗沾污面積3次。3.9衣服假如只是少許藥液沾污，可用大量清水沖洗，然后用個別袋裝（有標識），通知洗衣房，不然棄至于化療污物塑料袋內(nèi)。  九、用氧安全使用管理1、氧氣是一個助燃物質(zhì)，不要與明火、火星和易燃物質(zhì)接觸。2、在氧氣儲存處張貼“禁止煙火”，“禁止吸煙”警示牌；各用氧單位入口處張貼“禁止吸煙”警示牌。3、易燃物品管理：3.1氧氣設(shè)備應在無油及無其它易燃物品環(huán)境中使用。3.2使用含油類物品時應尤其小心。3.3病人接收高壓氧治療時應除去全部油類制品。4、消除火源：4.1在氧氣儲存和使用區(qū)域禁止使用明火。4.2全部電器設(shè)備應符合國家消防標準,損壞電器設(shè)備、插座或外露電線應及時維修。4.3有問題電器設(shè)備應貼上標簽后拖離服務區(qū)，進行維修或更換。4.4易產(chǎn)生火花器械和玩具禁止在貯氧和用氧區(qū)使用。5、病區(qū)用氧安全：1.1安全用氧，切實做好“四防”。即防震、防火、防熱、防油。1.2氧氣筒氧氣壓力指針降至0.5Mpa時不可再用。1.3嚴格恪守用氧操作規(guī)程，使用氧氣時應先調(diào)整流量而后應用，停用時先拔出導管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)；如中途改變流量時，先將氧氣和鼻導管分離，調(diào)整好流量后再接上。1.4觀察用氧效果：觀察患者缺氧癥狀有沒有改進，如發(fā)紺減輕，心率較前減慢，呼吸困難緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血氣分析各項指標趨向正常等是氧療有效反應。1.5定時更換鼻導管和濕化液，應每日更換鼻導管或鼻塞，雙側(cè)鼻孔交替插管，濕化液每日更換。1.6預防交叉感染。1.7確保應急使用：對未用或已用空氧氣筒應分別懸掛“滿”或“空”標志十、危重病人安全轉(zhuǎn)運管理 1、轉(zhuǎn)運以下病人時要按重危病人轉(zhuǎn)運方法進行轉(zhuǎn)運：1.1生命體征不穩(wěn)定；1.2意識改變；1.3抽搐；1.4氣管內(nèi)插管；1.5使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變；1.6帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管；1.7靜脈使用調(diào)整血壓、心律及呼吸方面藥品；2、醫(yī)生應評定病人病情，以判斷病人：2.1是否能夠轉(zhuǎn)運：在以下情況發(fā)生時，禁止轉(zhuǎn)運。2.1.1心跳、呼吸停頓；2.1.2有緊急氣管插管指征，但未插管；2.1.3血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥品。2.2是否必須轉(zhuǎn)運，是否需要該轉(zhuǎn)運程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。3、轉(zhuǎn)運病人前按需要做好以下準備：3.1氧氣枕。3.2開通留置靜脈通路；對于大出血病人，應保持兩路以上靜脈通路。3.3心律和血壓監(jiān)測儀器。3.4指脈搏血氧飽和度監(jiān)測。3.5使用血管活性藥品者，應用帶蓄電池注射泵，以確保連續(xù)給藥。3.6型號適宜簡易人工呼吸器。4、轉(zhuǎn)運方在轉(zhuǎn)運病人前，應通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做好準備工作。5、負責轉(zhuǎn)運護士，要求最少持有CPR證書；如病人有些人工氣道且使用呼吸機，轉(zhuǎn)運途中應有呼吸師陪送；病情需要時，由醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運。6、轉(zhuǎn)運過程及病人做檢驗時，醫(yī)護人員應留在病人身邊，依照需要觀察和統(tǒng)計生命體征及病情改變，并完成全部治療和護理工作。十一、微量注射泵安全使用管理 1、待機：將泵后電源開關(guān)置ON，聽到嘟一聲響表示內(nèi)部電路自檢完成，泵處于正常待機充電狀態(tài)；2、注射器安裝夾：將抽滿藥液連上延伸管、頭皮針及排去空氣注射器放入注射器座中，注射器圈邊必須卡入注射器座與擋片之間。捏緊推頭及搖板，移