人民醫(yī)院妊娠合并肝病講稿課件

妊娠合并急性病毒性肝炎PregnancywithAcuteViralHepatitis肝炎種妊娠合并急性病毒性肝炎嗜肝病毒

甲肝

乙肝

己肝

丙肝

庚肝

丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒）非嗜肝病毒肝炎?

輸血病毒?

單純皰疹病毒?

其他

戊肝妊娠肝功化妊娠合并急性病毒性肝炎

血清蛋白

血清膽固醇及脂類

血清總膽紅素

血清轉(zhuǎn)氨酶

凝血因子妊娠與肝炎（妊娠肝炎妊的娠影合響并）急性病毒性肝炎

不增加肝炎病毒的易感性

使病毒性肝炎病情加重、復(fù)

重癥肝炎及肝昏迷的生率高妊娠與肝炎（肝炎母兒妊的娠影合響并）急性病毒性肝炎

妊娠早、中期

妊娠晚期

妊娠反應(yīng)加重

妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加

流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高

產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高

與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)肝炎病毒的垂直(以乙肝主)

妊娠合并急性病毒性肝炎內(nèi)

播

播后

播

父斷妊娠合并急性病毒性肝炎

流行病學(xué)病史床表

妊娠合并肝炎的型病毒血清學(xué)妊娠合并急性病毒性肝炎

抗HAV-IgM(+)

抗HBc-IgM(+)

抗HAV-IgG(+)

Hbe-Ag(+)

HBs-Ag(+)

Hbe-Ab(+)

HBs-Ab(+)妊娠合并肝炎的

型妊娠合并急性病毒性肝炎

急性肝炎

慢性肝炎

急性重癥肝炎斷（重肝斷要點(diǎn)）

妊娠合并急性病毒性肝炎

黃疸加深

鼓腸腹水

肝性腦病

肝功重創(chuàng)

腎功衰竭

凝血功能障礙

實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥

妊娠期急性脂肪肝

HELLP合征

妊娠吐引起的肝害物性肝害置妊娠合并急性病毒性肝炎

原

休息養(yǎng)保肝癥

重肝理要點(diǎn)

保肝，防病及

DIC置妊娠合并急性病毒性肝炎計(jì)劃妊娠妊娠期分娩期產(chǎn)褥期新生兒處理防妊娠合并急性病毒性肝炎乙肝的預(yù)防

丙肝的預(yù)防

加強(qiáng)宣教

圍產(chǎn)保健

免疫預(yù)防

管理傳染源

切斷傳播途徑

保護(hù)易感人群

是妊高癥重并癥，本病以溶血、肝升高和血小板減少特點(diǎn)，常危及母兒生命。

高危因素：多

>25，既往不良妊娠史者。

病理生理改：與妊娠期高血疾病相同。制尚不清楚，可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)母影響：肺水、體腔液、胎早、后出血、DIC、衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。胎兒影響：FGR、死胎、死、早。床表：右上腹或上腹部痛心、嘔吐、全身不適黃疸

體征：右上腹肌、水。

15%孕可既無血也無明的蛋白尿。助

：血管內(nèi)溶血、肝升

高

、血

小

板

減

少

根據(jù)血小板數(shù)分：

Ⅰ<5萬Ⅱ5~10萬Ⅲ10~15萬AST>2000u/L，LDH>3000u/L稱爆型，死亡率接近100%。HELLP

ITP

溶血尿毒綜合征

AFLP損害器官發(fā)病時(shí)間血小板肝臟中晚期↓NS腎臟產(chǎn)后↓肝臟中孕↓晚孕正常/↓PT/APTT溶血正常+正常+正常+↓+/-↓血糖正常正常正常Fib正常正常正?！?/p>

↓↑肌酐正常或↑

↑↑極治妊娠期高血疾?。航?、靜、降、合理容、必要利尿上腺皮激素

控制出血、注血小板

血析出法科理：止妊娠的機(jī)、分娩方、醉

是妊娠中晚期特有的并癥，床上以皮膚瘙癢和黃疸特征，主要危害胎兒，使病率和死亡率增高。

妊娠期胎合成雌激素境因素

物孕影響：凝血功能異常，后出血，糖、脂代紊亂。胎兒影響：胎兒影響大，病死率、死亡率增加。

瘙癢：無皮疹瘙癢、持性，白晝，夜晚加重。

其他癥狀

有無黃疸與胎兒后關(guān)系密切：血清膽汁酸定

（

甘

氨

酸

及

磺酸）、肝功能定解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，注意胎兒內(nèi)狀況的，及胎兒氧并取相措施，以改善妊娠

一般理：物治：

1.腺苷蛋氨酸（首）。2.熊去氧膽酸。3.地塞米松。4.苯巴比妥科

理

：

前

、適止妊娠。

孕出黃疸，胎已36周

無黃疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者

有胎兒窘迫或胎功能明減退者。以剖宜！

妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）是妊娠末期生的以肝胞脂肪浸，肝功能衰竭，肝性病特征的疾病。

又稱妊娠期急性黃色肝萎，孕期生的一種最重的肝疾患，酷似爆性病毒性肝炎。

其病率0.01%，母死亡率可高65%-90%。

從病到死亡常1-2周，短的3天，的可延至一個(gè)月或以上。后

差

，多

于

初

和多胎妊娠。如有存

，下次妊娠一般不會(huì)重演。

1.病因及病機(jī)理尚未明

.

2.目

前

尚

未

有

因素與其有關(guān)的道

.

3.孕

血

清

學(xué)

及病毒培養(yǎng)陰性

.

4.大多數(shù)孕無毒物接觸史．

5目

前

大

多

數(shù)

人

妊娠后體內(nèi)性激素水平的化與本病有直接關(guān)系.

肝大小正?；蛐?，色黃，光滑，切面．學(xué)改主要是彌漫性肝胞脂肪性和脂肪浸，脂肪性微囊狀泡，管區(qū)有炎癥胞浸

通常生在孕２８－４０周，平均在３６周，以２６－３０的孕多，患者４８％初其中１４％雙胎孕，兒男女比３：１。

1.起病急，主要表乏力、心、嘔吐、出血向、可迅速入昏迷；９０％的患者可持性心嘔吐，腹痛以右上腹及突下明。

2.起病后數(shù)日隨病情展，可出黃疸行性加重，黃疸多呈梗阻性；伴有重出血向，可出牙出血、鼻衄、皮膚黏膜出血、消化道出血、陰道出血及ＤＩＣ。

3.體可急性面容，肝行性小，腹水，黃疸迅速加深，意障礙程度不一，重者可迅速昏迷，甚至死亡。4.ＡＦＬＰ患者多有不同程度的妊娠水腫，蛋白尿和高血壓，合并腎功能衰竭者約占５０％，病情嚴(yán)重者可在７－１２天流產(chǎn)、死胎或早產(chǎn)死嬰。5.ＡＦＬＰ的病情發(fā)展迅速，休克、ＤＩＣ、敗血癥、肝功能衰竭和腎功能衰竭是常見死亡原因。

血常：白胞數(shù)增高，中性粒胞比例增高，血小板數(shù)正?；蚪档?。

生化：ＡＬＴ、ＡＳＴ均明增高。Γ-ＧＴ、ＡＬＰ度增高，血清膽素常大于１１

μmol／L

，以合膽素主，血清白蛋白降低，血糖降低，功能害

出

Ｂ

Ｎ、Ｃ

r的升高，胰腺炎血尿淀粉升高。

超聲：肝回聲光點(diǎn)增，表肝，肝體小。

ＣＴ示大片肝密度降低區(qū)，ＣＴ可降至正常限的一半。

肝活：肝活行冰切片和特異性脂肪染色，是斷ＡＦＬＰ的重要方法之一。（

PT在18s以內(nèi)，血小板>60*10

/L，前B超定位）9

1.目前尚無特效法。

2.一旦確，立即中止妊娠，可行剖或引，以改善患者后。

3.同以支持和癥治。通靜種養(yǎng)素，持水、解平衡；可適量使用肝肝得健、蛋氨酸、復(fù)方膽堿等肝治；伴有血或出血向者適量充胞、血小板、等；有腹水者白蛋白、利尿或放腹水治；伴有肝性病限制白蛋白入量，并以有關(guān)物治，同極治消化道出血、胰腺炎、ＤＩＣ、感染等。人工肝治、上腺皮激素和免疫提高ＡＦＬＰ患者的生存率有一定效。床料病史

患者26，已婚，G2P0。因妊娠36周，心、嘔吐、乏力1周，伴上腹痛，尿黃入院。孕期正前

，早、中期無異常，HbsAb(+)、余均(-)。既往體健。

體格血125／80mmHg，神志清，皮膚鞏膜度黃染，心肺無異常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹度痛。：白胞

10．2×109／L，中性粒血蛋白胞0．8，血小板157×10

／L，9125g/L，尿蛋白(+++)，尿膽原(+)，尿膽素(+)，血膽素

33．9μmol／L，蛋白65．2g／L，白蛋白30．8g／L。尿酸550mol／L，胎

心

提示晚期減速。入院診斷

G2P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝損傷；胎兒宮內(nèi)窘迫。因入院時(shí)胎心監(jiān)護(hù)連續(xù)出現(xiàn)晚期減速，即在連硬下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見羊水污染Ⅱ～Ⅲ度，娩出1男嬰，Apgar評(píng)分2～6分，體重2850g，術(shù)中出血1000ml。術(shù)后24小時(shí)患者進(jìn)行性黃疸加深，肝腎功能迅速衰竭，少尿無尿，凝血功能障礙，發(fā)生心衰，全身水腫，肝昏迷一期，不能正確對答和計(jì)算，肝濁音界明顯縮小，腹部壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞26．7×1058×109／L，中性粒細(xì)胞87％，血紅蛋白41g／L，血小板9/L；尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿膽紅素(+)尿膽原(+)；血生化檢查：總膽紅素477．5μnol／L，直接膽紅素254．6μmol／L，總蛋白51．2g／L，白蛋白26．2g／L，球蛋白25g／L，尿素氮13．5mmol／L，肌酐446gmol／L，尿酸586mmol／L，乳酸脫氫酶797u／l，血糖3．8mmol／L；電解質(zhì)：K+5．53mmol／L，Na+136mmol／L，C1

108mmol／L。凝血功能檢查：纖維蛋白-原1．37g／L，部分凝血活酶時(shí)間延長，凝血酶原時(shí)間延長，凝血酶時(shí)間延長。肝炎病毒標(biāo)志檢查：HBsAb(+)，其余均(一)。甲、丙、戊肝抗體均(一)。輔助檢查：B超提示肝區(qū)光點(diǎn)密集，包膜完整。傳染科急會(huì)診，診斷為妊娠急性脂肪肝，轉(zhuǎn)入本科,即于特別護(hù)理，支持治療，西地蘭強(qiáng)心，補(bǔ)充凝血因子，纖維蛋白原血小板、紅細(xì)胞懸液，以及洛賽克防治應(yīng)激性潰瘍出血，給予肝細(xì)胞生長因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黃及思莢泰降黃疸，日達(dá)仙加強(qiáng)免疫功能

，頭孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鮮冰凍血漿等支持療法及對癥處理，術(shù)后1月痊愈出院。本例病人臨床特點(diǎn)：①既往體健，無肝病史，二對半檢查：HBsAb(+)余均(一)，孕期無明顯肝炎接觸史；②初產(chǎn)婦，妊娠35周起突發(fā)原因不明的惡心、嘔吐、乏力、上腹脹痛伴全身黃染；