意識(shí)障礙的診斷鑒別診斷及處理

意識(shí)障礙的診斷鑒別診斷及處理第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容意識(shí)、意識(shí)障礙的概念一意識(shí)障礙的解剖及病理生理基礎(chǔ)二意識(shí)障礙的分類及病因三意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷四意識(shí)障礙的急診處理五第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六一、概念意識(shí)：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況的認(rèn)識(shí)以及對(duì)二者刺激做出正確反應(yīng)的能力。意識(shí)活動(dòng)

1.覺醒-與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)

2.意識(shí)內(nèi)容：感知、思維、記憶、注意、智能、情感等心理過程。意識(shí)障礙：指?jìng)€(gè)體對(duì)上述意識(shí)活動(dòng)的能力減退或喪失。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六二、意識(shí)障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ)感受器傳入神經(jīng)中樞整合機(jī)構(gòu)傳出神經(jīng)效應(yīng)器反射弧意識(shí)活動(dòng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，只有傳入神經(jīng)和中樞整合機(jī)構(gòu)與意識(shí)活動(dòng)障礙有關(guān)。第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六二、意識(shí)障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ)維持意識(shí)清醒的解剖基礎(chǔ)1.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性（整合機(jī)構(gòu)-內(nèi)容）2.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（覺醒）第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六二、意識(shí)障礙的病理生理及解剖基礎(chǔ)不同部位大腦損害引起昏迷的特點(diǎn)（1）延髓和腦橋尾端（2）橋腦首端到中腦尾端：瞳孔改變（3）中腦首端和間腦后部（4）丘腦（5）大腦皮質(zhì)第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因1意識(shí)覺醒障礙（腦干上行激活系統(tǒng)）嗜睡昏睡淺昏迷昏迷中昏迷深昏迷過深昏迷2意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮層）譫妄狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài)3意識(shí)范圍障礙（腦干上行激活系統(tǒng)和大腦皮層）朦朧狀態(tài)漫游性自動(dòng)癥4特殊類型障礙無動(dòng)性緘默去大腦皮質(zhì)狀態(tài)意識(shí)障礙的分類第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因意識(shí)覺醒障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因譫妄狀態(tài)（急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)）以意識(shí)內(nèi)容障礙為主，覺醒水平差。表現(xiàn)為定向力障礙，注意力渙散，以及知覺、智能、情感等方面發(fā)生嚴(yán)重紊亂；伴有激惹、焦慮、恐怖、幻覺和妄想等?？沙书g歇性嗜睡或徹夜不眠等。急性彌漫性腦損害中毒性腦病顱內(nèi)感染半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死意識(shí)內(nèi)容障礙第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因持續(xù)性植物狀態(tài)單純的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)極度抑制皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運(yùn)動(dòng)，貌似清醒，但知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動(dòng)均完全喪失，對(duì)自身和外界環(huán)境不能理解，對(duì)外界刺激毫無反應(yīng)，不能說話和執(zhí)行各種動(dòng)作指令，肢體無自主運(yùn)動(dòng)。有原始反射和睡眠覺醒周期。意識(shí)內(nèi)容障礙第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因上行激活系統(tǒng)意識(shí)范圍障礙大腦皮層朦朧狀態(tài)：對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，可伴有定向障礙和騙的幻覺、錯(cuò)覺和妄想。多突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，發(fā)作結(jié)束后陷入睡眠，意識(shí)恢復(fù)后不能完全回憶。漫游性自動(dòng)癥：不具有幻覺、妄想和情緒改變?？沙霈F(xiàn)無目的的、與所處環(huán)境不適應(yīng)的甚至無意義的動(dòng)作。如在室內(nèi)或室外無目的的徘徊、機(jī)械性的重復(fù)簡(jiǎn)單的日常生活中的動(dòng)作，突發(fā)突止，不能回憶意識(shí)清晰度降低意識(shí)范圍縮窄意識(shí)范圍障礙第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因特殊類型：醒狀昏迷/睜眼昏迷去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：雙眼凝視或無目的活動(dòng)，無自發(fā)言語，貌似清醒，實(shí)無意識(shí)。存在睡眠覺醒周期，但時(shí)間紊亂。無隨意運(yùn)動(dòng)，原始反射保留。情感反應(yīng)缺乏，偶有無意識(shí)哭叫或強(qiáng)笑。四肢腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。大小便失禁。有特殊的身體姿勢(shì)。見于腦皮質(zhì)廣泛損害。無動(dòng)性緘默：患者可表現(xiàn)為睜眼凝視，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)。無錐體束征，無目的的睜眼和眼球運(yùn)動(dòng)。睡眠覺醒周期保留，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。腦電圖呈廣泛的慢波。第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因123顱內(nèi)疾病代謝性腦病中毒性腦病意識(shí)障礙的病因分類第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因意識(shí)障礙顱內(nèi)疾病腦血管病顱內(nèi)占位感染外傷癲癇病因一第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六三、意識(shí)障礙的分類及病因肝性腦病1肺性腦病2腎性腦病3心性腦病4胰性腦病5高血糖性昏迷6低血糖性昏迷7內(nèi)分泌腦病8物理缺氧性損害9水電解質(zhì)紊亂10病因二：代謝性腦病第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六農(nóng)藥中毒有害溶劑和氣體金屬中毒感染中毒藥物中毒三、意識(shí)障礙的分類及病因病因三：中毒性腦病動(dòng)植物毒素中毒第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷123病史采集快而準(zhǔn)確的檢查輔助檢查診斷依靠三個(gè)方面第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷病史是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵。1.意識(shí)障礙的特點(diǎn)（1）發(fā)病的急緩（2）意識(shí)障礙的過程（3）伴隨癥狀2.既往史3.服藥史4.環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)的特點(diǎn)：季節(jié)；時(shí)間；地點(diǎn)；現(xiàn)場(chǎng)；患者周圍的藥瓶、嘔吐物等。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷快速而準(zhǔn)確的檢查1.迅速確定有無意識(shí)障礙并進(jìn)行分級(jí)2.生命體征：體溫/脈搏/呼吸/血壓3.呼氣或嘔吐物的氣味：酒味/腐臭味/爛蘋果味/大蒜味/氨味/苦杏仁味4.皮膚和粘膜：黃染/紫紺/多汗/蒼白/潮紅/出血點(diǎn)/瘀斑/皮膚過干5.頭面部、胸腹部檢查6.四肢：肌束震顫/杵狀指/撲翼樣震顫/指甲內(nèi)橫行白線/雙下肢水腫7.神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)鑒別診斷幫助大第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征亞急性或慢性：膿腫硬膜下血腫腦炎靜脈竇血栓顱內(nèi)占位急性腦血管病腦外傷第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷缺乏局灶性體征，伴有腦膜刺激征腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷只有意識(shí)障礙，沒有腦膜刺激征和局灶性體征中毒性腦病代謝性腦病繼發(fā)性、彌漫性、非特異性腦損害第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)重度貧血無氧腦癥（貧血所致）出血性休克白細(xì)胞增多急性感染腦出血白細(xì)胞減少病毒性腦炎病毒性腦膜炎傷寒第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查—尿常規(guī)尿糖（+）尿蛋白（+）尿膽素強(qiáng)陽性尿膽紅素陽性酮體（+）糖尿病酮癥酸中毒酮體（—）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦血管病高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害肝性昏迷急性感染合并肝損害肝性昏迷第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查—血糖高血糖27.8mmol/L若酮體（-）提示糖尿病非酮癥酸中毒22.2mmol/L酮癥酸中毒性糖尿病昏迷16.7mmol/L合并糖尿病肝功能障礙注射胰島素、服用糖尿病藥物過量重癥肝損害，阿狄森病，胰細(xì)胞瘤低血糖血糖第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷PCO2PCO2血?dú)夥治龃x性酸中毒PH<7.30PCO2<35呼吸性堿中毒PH>7.45PCO2<35呼吸性酸中毒PH<7.35PCO2>45代謝性堿中毒PH>7.4545<PCO2<551.尿毒癥（BUN>60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS>250mmol/L3.缺O(jiān)乳酸中毒PO2<504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性腦病2.心肺疾病3.中樞性過度換氣4.G—敗血癥1..肺部疾病2.使用鎮(zhèn)靜劑3.O2吸入或CO2麻醉4.Pickwickian綜合征(肥胖)1.潰瘍病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎臟疾病第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷其他實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血沉排泄物腦脊液心電圖、心臟彩超影像學(xué)檢查腦電圖第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷病因的鑒別診斷五大臟器：腦、心、非、肝、腎五大腺體：甲狀腺、垂體、腎上腺、甲狀旁腺、胰腺五大因素：糖、鹽、毒、酸、血壓第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷123癔病性不反應(yīng)狀態(tài)木僵狀態(tài)閉鎖綜合征鑒別診斷--假性昏迷第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷癔病性不反應(yīng)狀態(tài)突然臥床不起，雙目緊閉，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，呼吸增快，屏氣或正常，肢體松軟或強(qiáng)直，甚至疼痛刺激也毫無反應(yīng)，類似昏迷狀態(tài)。腦干反射存在，無病理反射。腦電圖呈覺醒反應(yīng)。暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷木僵狀態(tài)開眼存在；表現(xiàn)為僵住不動(dòng)，緘默不語，不始不喝，對(duì)外界任何刺激都不能引起反應(yīng)或逃避，口內(nèi)充滿唾液，大小便潴留。腦電圖呈覺醒反應(yīng)。腦干反射正常。第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六四、意識(shí)障礙的診斷和鑒別診斷閉鎖綜合征腦橋基底部病變致皮脊束和支配5對(duì)腦神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束受損；意識(shí)清醒，不能講話，眼球可上下移動(dòng)，雙側(cè)面舌癱、構(gòu)音及吞咽障礙，四肢癱；腦電圖呈覺醒反應(yīng)或有慢波。部分腦干反射存在（垂直性眼球運(yùn)動(dòng)，瞳孔對(duì)光反射）。第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六五、意識(shí)障礙的急