惡性胸腔積液診斷與治療專家共識讀書體會

惡性胸腔積液診斷與治療專家共識讀書體會第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六定義惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所引起的胸腔積液。確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是在胸水細胞沉淀中找到惡性細胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六病因肺癌是最常見的病因，大約占所有MPE的三分之一。乳腺癌次之，淋巴瘤也是MPE的重要原因；卵巢癌和胃腸道癌癥出現(xiàn)MPE也不少見。5%?10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶。MPE的出現(xiàn)表明腫瘤播散或已進展至晚期，患者預(yù)期壽命降低。MPE從確立診斷開始計算，中位生存期為3?12個月，這與原發(fā)腫瘤類型與分期有關(guān)。肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE患者生存期最長，而沒有找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查診斷性胸腔穿刺術(shù)閉式胸膜活檢術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)外科活檢術(shù)支氣管鏡檢查術(shù)第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)大部分MPE患者都有臨床癥狀，約25%患者無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)。呼吸困難胸痛和咯血胸腔積液體征第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六影像學(xué)檢查胸部X線檢查一般都能看到中等至大量的胸液，量500-2000ml，其中大約10%的患者表現(xiàn)為大量胸液（胸液占了一側(cè)胸腔的一半）以上，大約15%患者的胸液量<500ml并無癥狀。計算機斷層掃描技術(shù)（CT）有助于診斷惡性腫瘤患者以前未被發(fā)現(xiàn)的少量MPE，有助于對判斷MPE有否縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對潛在的肺實質(zhì)病變進行評估，還可以發(fā)現(xiàn)胸膜、肺內(nèi)或遠處轉(zhuǎn)移病灶。MRI和B超。氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對MPE有良好的預(yù)測價值。第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六診斷性穿刺胸腔穿刺沒有絕對的禁忌癥相對禁忌癥包括胸液量過小（單側(cè)臥位胸液平面距離胸壁<1cm）、出血體質(zhì)、抗凝治療和機械通氣。胸腔穿刺不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出血的機會。胸腔穿刺術(shù)的主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染和脾或肝的刺傷。第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六診斷性穿刺常規(guī)檢測項目包括有核細胞計數(shù)和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶（LDH）和腫瘤細胞學(xué)。幾乎所有的MPE都是滲出液，但也有極少數(shù)是漏出液。胸液細胞學(xué)是診斷MPE最簡單的方法，其診斷率與疾病程度和原發(fā)性腫瘤的類型有關(guān)，常波動在62%－90%之間。多次細胞學(xué)檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)準(zhǔn)物如癌胚抗原、細胞角蛋白21-1、糖類抗原等有助于MPE的診斷。敏感性在40-60%，特異性可達80-90%。第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六閉式胸膜活檢術(shù)閉式胸膜活檢術(shù)對MPE的敏感性低于細胞學(xué)檢查，其診斷率為40%－75%。細胞學(xué)檢查陰性的MPE患者仍有7%－12%可通過胸膜活檢術(shù)確診。胸膜活檢術(shù)的禁忌癥包括出血體質(zhì)、接受抗凝治療、胸壁感染以及患者不配合。主要的并發(fā)癥有氣胸、血胸和胸膜反應(yīng)。氣胸常常是由于活檢時空氣經(jīng)穿刺針進入胸腔，一般不需要處理。第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查主要用于不明原因的滲出性胸腔積液進行鑒別診斷；也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查后，90%以上的胸腔積液將明確病因診斷。極少數(shù)仍難以明確診斷者，可考慮外科手術(shù)活檢，包括外科胸腔鏡術(shù)和開胸活檢術(shù)。假陰性主要是活檢標(biāo)本太少或沒有檢到病變組織，另外就是胸腔粘連無法達到腫瘤部位。第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六治療MPE一旦確診，應(yīng)盡早進行姑息治療。治療主要目的是減輕呼吸困難。治療方案的選擇取決于多種因素：包括患者的癥狀和體能狀況、原發(fā)腫瘤的類型及對全身治療的反應(yīng)、胸水引流后肺復(fù)張程度。治療方法包括臨床觀察、治療性胸腔穿刺、肋間置管引流及胸膜固定術(shù)、門診長期留置胸腔引流管、胸腔鏡及其他治療。第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六臨床觀察臨床觀察的意思就是針對MPE本身不作任何治療干預(yù)，推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對有相關(guān)癥狀的MPE患者，需咨詢呼吸科專科醫(yī)生的意見，決定是否適合于采取單純的觀察。第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六治療性胸腔穿刺術(shù)隨著疾病的進展，絕大多數(shù)MPE患者到某一階段都會出現(xiàn)癥狀而需進一步治療。尚無證據(jù)表明早期胸腔穿刺術(shù)會影響導(dǎo)管引流后胸膜固定術(shù)的療效，但反復(fù)胸腔穿刺易導(dǎo)致壁層及臟層胸膜粘連而影響胸腔鏡的操作視野。胸腔穿刺術(shù)后1月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命大于1個月的患者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺引流可以暫時緩解患者癥狀，使預(yù)期生存期短、體力狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。小口徑的胸腔引流管因療效明顯、不適感輕微而更受青睞。第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六肋間置管引流和胸膜固定術(shù)對于那些預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可以于肋間置入小口徑胸腔引流管引流胸液以緩解呼吸困難癥狀。大量MPE的引流量應(yīng)逐步增加，首次排液不應(yīng)超過1L。隨后每隔2h可引流1L，引流過程中患者一旦出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)性咳嗽或血管迷走神經(jīng)性癥狀應(yīng)停止引流。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六胸膜固定術(shù)注意事項引流管口徑：近來的隨機對照試驗比較了大口徑（24－32F）和小口徑引流管（10－14F）的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效類似。應(yīng)用小口引流管胸腔注入常用硬化劑的成功率與大口徑相似，而不適感輕微。鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥：行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可以減輕注射硬化劑所致疼痛。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應(yīng)在注射硬化劑前即時給藥。利多卡因最大劑量為3mg/kg，最大劑量為250mg。第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六胸膜固定術(shù)注意事項硬化劑選擇：理想的硬化劑必須具備以下幾個基本特征：分子量大、有化學(xué)極性、局部清除率低、全身清除迅速、劑量–反應(yīng)曲線陡峭、人體可以耐受且沒有或僅有輕微的不良反應(yīng)。滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對于非均?；?，均粒滑石粉可以減少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末療效相當(dāng)。博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45-60mg。還可選短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六胸膜固定術(shù)注意事項夾閉和拔出肋間引流管：胸腔內(nèi)注射硬化劑后可以短暫（1h）夾閉肋間引流管，以防注射藥物迅速流出胸腔。由于尚無研究證實延長引流時間有益，且考慮到延長引流時間會帶來患者的不適感，推薦經(jīng)注射硬化劑24-48h內(nèi)拔除引流管，拔管前提是胸部X線證實肺完全復(fù)張且胸液引流量<150ml/d。如未達到拔管指征，應(yīng)適當(dāng)延長引流時間。胸膜固定失?。悍挝菔切啬す潭ㄐg(shù)失敗最主要的原因。目前尚無可靠方法來預(yù)見胸膜固定術(shù)的失敗，也無研究提示胸膜固定術(shù)失敗后下一步采取哪種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸液，并根據(jù)肺是否存在萎陷決定是否再次行胸膜固定術(shù)或置入胸腔引流管。第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六胸膜固定術(shù)注意事項肋間引流管或置管通道處腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移：對于懷疑或已證實為胸膜間皮瘤的患者，在胸腔鏡手術(shù)部位、外科手術(shù)切口或者粗口徑胸腔引流管置入處，應(yīng)給予預(yù)防性放療；但尚無證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處是否需要這種治療措施。對于非胸膜間皮瘤所致MPE，診斷性或治療性胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢、肋間導(dǎo)管引流和胸腔鏡操作導(dǎo)致局部腫瘤復(fù)發(fā)或者腫瘤細胞種植并不常見，胸腔操作后不推薦行預(yù)防性放療。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六門診長期留置引流管留置胸腔引流管是控制反復(fù)發(fā)作MPE的一種有效方法，尤其對于那些希望盡可能縮短住院時間的患者（預(yù)期生存時間很短）或存在明確或可疑肺萎陷的患者。此外，門診應(yīng)具備呼吸?？漆t(yī)生及相關(guān)設(shè)備以便處理導(dǎo)管相關(guān)問題。盡管與引流管相連接的一次性真空引流瓶會增加花費，但該治療方法可以縮短住院時間、減少住院次數(shù)，總體而言可能降低治療費用。每隔一段時間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進行引流可以促進肺復(fù)張和胸膜腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可以拔除。第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑目的是避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成。胸腔注射纖維蛋白溶解藥極少出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)或出血等并發(fā)癥。對于多房性胸液而單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔注射纖維蛋溶解藥如尿激酶、鏈激酶減輕胸膜粘連，改善MPE引流，以緩解呼吸困難癥狀。第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六經(jīng)胸腔鏡治療胸腔鏡的優(yōu)勢在于同一次操作時完成診斷、胸水引流和胸膜固定術(shù)。還可以處理分隔小腔、清除血性胸水的血凝塊、松解粘連。有助于肺復(fù)張及滑石粉噴灑后胸膜固定。最常見的主要并發(fā)癥為膿胸和繼發(fā)于感染或復(fù)張性肺水腫的急性呼吸衰竭；復(fù)張性肺水腫可通過分次緩慢引流胸液來避免。第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期六其他治療全身治療：化療和靶向治療。外科治療：胸膜切除