慢性腎衰竭患者抗菌藥物選擇策略

慢性腎衰竭患者抗菌藥物選擇策略第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六慢性腎功能不全患者發(fā)病率和死亡率高預(yù)計(jì)腎小球?yàn)V過率(ml/min/1.73m2)全因死亡率(每100人/年)納入人群數(shù)

25,80311,569780244081842預(yù)計(jì)美國()至少

GoAS,etal.NEnglJMed.2004Sep23;351(13):1296-305.800萬3級以上慢性腎病患者第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六感染對慢性腎衰竭患者造成的危害感染是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的主要原因之一1，2感染可加速腎臟病患者的疾病進(jìn)展嚴(yán)重感染是加重慢性腎衰竭病情的高危因素之一感染是導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均約占死亡病例的25％)1.胡振偉等.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2007;4(22):99.2.王偉銘等.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2007;8(3):149-153.第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六腎功能不全患者常見下呼吸道感染研究結(jié)果顯示：慢性腎功能衰竭(CRF)感染率為29%，其中下呼吸道感染居多，比例高達(dá)50%1對96例慢性腎衰竭住院患者中符合感染診斷的28例進(jìn)行相關(guān)因素分析何新娥.中國誤診學(xué)雜志.2008;8(7):1660-1661.目前國內(nèi)尚無大規(guī)模臨床病原學(xué)數(shù)據(jù)第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六社區(qū)與院內(nèi)肺炎發(fā)病場所及時(shí)間的差異1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.5.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎地點(diǎn)院外1院內(nèi)(入院48h內(nèi))院內(nèi)2發(fā)病時(shí)間院外或入院24h內(nèi)1入院后2明確診斷所需時(shí)間發(fā)熱后2天內(nèi)約50%患者能診斷為肺炎；發(fā)熱后4天內(nèi)約80%能得到確診3

診斷為院內(nèi)肺炎最早時(shí)間為入院后3d，其他依病情、臨床表現(xiàn)而有所不同42.王晶等.中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(13):1040-1042.6.于落雨等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000;10(3):186-187第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六慢性腎臟病合并肺炎患者多為老年患者，

多合并其他基礎(chǔ)疾病患者年齡(歲)n=203n=3097P＜0.001慢性腎臟病合并肺炎患者的年齡更大，更易合并其他基礎(chǔ)疾病患者比例(%)

、167/2032278/3097P＜0.001ViasusD,etal.NephrolDialTransplant.2011,262899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后。研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）為慢性腎臟疾病患者，其中46人接受透析治療第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六慢性腎臟病合并肺炎患者肺炎

嚴(yán)重程度和死亡率更高慢性腎臟病合并肺炎患者的肺炎多為肺炎嚴(yán)重指數(shù)的高危級，死亡率較高高危PIS評分的患者比例(%)

、181/2032042/3097P＜0.001死亡率(%)

、32/203290/3097P＜0.001ViasusD,etal.NephrolDialTransplant.2011,262899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后。研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）為慢性腎臟疾病患者，其中46人接受透析治療第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六慢性腎臟病患者易發(fā)生肺炎的原因1.王海燕.腎臟病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.140.2.徐麗云等.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2010;11:159-160.3.金曉冰等.中國感染控制雜志.2011;10:61-62.慢性腎衰竭患者以維持性透析患者維多，易發(fā)生肺炎原因慢性腎臟病患者較一般患者醫(yī)院感發(fā)生率增加的主要因素慢性腎臟病患者血漿中存在抑制白細(xì)胞活性的多肽抑制因子，白細(xì)胞趨化性受損，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能受損且常伴有淋巴細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致免疫功能受損1使用深靜脈置管、內(nèi)瘺穿刺等有創(chuàng)操作，增加感染機(jī)會嚴(yán)重貧血、低白蛋白血癥、營養(yǎng)不良、糖尿病以及高齡成為維持性血液透析患者肺炎的高危因素透析不充分也是其危險(xiǎn)因素之一2慢性腎衰竭血透患者肺炎的發(fā)生隨著血透周期的縮短而增加患者來院透析頻率越高，導(dǎo)致病原微生物在機(jī)體定植，發(fā)生肺炎的機(jī)會越多3第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六慢性腎功能不全合并感染患者的主要臨床表現(xiàn)慢性腎功能不全合并感染臨床表現(xiàn)及體征常不典型，且起病大多隱匿，不易引起臨床醫(yī)生察覺發(fā)熱常見為首發(fā)癥狀，高熱常見，很少寒顫感染早期咳嗽、咳痰少見中后期或重癥感染早期胸悶、喘憋癥狀明顯李育英

等.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志.2009;23(4):42-43.第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六腎功能不全患者選擇抗菌藥物的原則由于各種抗菌藥物在不同程度上均需經(jīng)腎臟排泄，對于腎功能不全患者，治療呼吸道感染時(shí)需兼顧抗菌藥物的安全性和臨床療效安全性：全面評估抗菌藥物的代謝途徑，對腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用多種其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六腎功能不全患者需要調(diào)整劑量以及主要

經(jīng)過腎臟代謝的抗菌藥物匯總藥物類別主要經(jīng)腎臟代謝腎功能不全需調(diào)整劑量β內(nèi)酰胺類(頭孢菌素類)頭孢克洛，頭孢克肟，頭孢他啶頭孢呋辛，頭孢克洛，頭孢噻肟，頭孢克肟，頭孢曲松氟喹諾酮類諾氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星諾氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六莫西沙星肝腎雙通道代謝，安全性更好老年、腎功能損傷(包括接受血液透析、持續(xù)腎臟替代治療或每日透析)患者，不需要調(diào)整用藥劑量腎功能障礙：包括肌酐清除率<30ml/min/1.73m2的重度患者輕度肝功能損害：血漿白蛋白>35g/L；血清膽紅素<34.2mmol/L；無腹水；無腦癥；凝血酶原時(shí)間稍延長(<3s’)中度肝功能損害：血漿白蛋白28~35g/L；血清膽紅素34.2~51.3mmol/L；無或少量腹水，治療后消失；輕度肝性腦?。荒冈瓡r(shí)間延長(4~6s’)莫西沙星說明書第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六腎功能不全患者選擇抗菌藥物的原則由于各種抗菌藥物在不同程度上均需經(jīng)腎臟排泄，對于腎功能不全患者，治療呼吸道感染時(shí)需兼顧抗菌藥物的安全性和臨床療效安全性：全面評估抗菌藥物的代謝途徑，對腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用多種其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六莫西沙星廣譜覆蓋肺炎常見致病菌常用抗菌藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌莫西沙星+++左氧氟沙星+++頭孢曲松+++阿莫西林/克拉維酸+++青霉素G+00+:通常敏感；0:通常耐藥；±:敏感或耐藥；-:無資料TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy42thedition.第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六莫西沙星對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低KifferandPignatariBMCInfectiousDiseases2011,11:286最低抑菌值(MIC)ug/mL兩種藥物不同MIC值時(shí)細(xì)菌清除率(%)n=103左氧氟沙星和莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC分布是不同的。對103株肺炎鏈球菌的MIC研究顯示：莫西沙星與左氧氟沙星相比，莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC是＜0.5ug/ml；其中對肺炎鏈球菌的MIC主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的一般情況的MIC為0.5-2ug/ml；對肺炎鏈球菌的MIC主要集中1ug/ml(80.6%)莫西沙星對肺炎鏈球菌抗菌活性比左氧氟沙星強(qiáng)莫西沙星左氧氟沙星第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六我國肺炎鏈球菌對二、三代頭孢耐藥逐漸上升我國多年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對第二、三代頭孢菌素的耐藥率呈上升趨勢耐藥率(%)1.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(8):1051-1056.2.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-2383.3.鄭波等,中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;(05):335-339.4.鄭波等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(24):5128-5132.第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六3小時(shí)快速清除99%肺炎主要致病菌肺炎鏈球菌B.Wiedemann,Phamacodynamicactivityofmoxifloxacininvitromodelagainstgrampositiveandgramnegativepathogens,posterP0773,ECCMID,1999Berlin莫西沙星快速殺滅肺炎主要致病菌第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六與左氧氟沙星比較，莫西沙星更快速清除肺炎鏈球菌Lister&Sanders.JAntimicrobChemother2001;47:811–816小時(shí)內(nèi)，左氧氟沙星與莫西沙星不同的細(xì)菌清除率LogCFU/mLLogCFU*/mL時(shí)間(h)分離21例菌株莫西沙星?

MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星MIC=2mg/L時(shí)間(h)16小時(shí)內(nèi)，莫西沙星快速清除致病菌，優(yōu)于左氧氟沙星左氧氟沙星清除剩余致病菌速度慢于莫西沙星1.5-5h分離25例菌株莫西沙星?

MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星MIC=4mg/L對照組左氧氟沙星莫西沙星用體外藥代動力學(xué)模型(IVPM)來模擬莫西沙星(400mg)，左氧氟沙星(500mg)，司帕沙星(200mg)在人體血清的藥代動力學(xué)，比較其對肺炎鏈球菌的敏感性。在0，1，2，4，6，8，24和36小時(shí)分布測定存活致病菌菌株數(shù)對照組左氧氟沙星莫西沙星*CFU：單位面積中的活菌數(shù)第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六莫西沙星在呼吸道組織具有強(qiáng)大的

穿透力，殺菌效果更強(qiáng)*穿透指數(shù)=組織濃度/血漿濃度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.研究背景從市場概述、化學(xué)結(jié)構(gòu)、微生物學(xué)、耐藥性、體外活性、藥效和藥代動力學(xué)、分布、清除、藥物間相互作用、特殊人群的藥代動力學(xué)、劑量、臨床有效性、應(yīng)用新領(lǐng)域、上市后監(jiān)測等方面對莫西沙星10年經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了詳綜述第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氟氧沙星臨床治愈率(%)AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006;42(1):73-81.

莫西沙星治療老年肺炎療效優(yōu)于左氧氟沙星n=122n=114n=19n=26n=45n=51n=91n=80一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療肺炎的臨床研究第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006;42(1):73-81.莫西沙星治療3-5天即可快速改善患者臨床癥狀

莫西沙星治療老年肺炎起效迅速優(yōu)于左氧氟沙星N=141N=140P=0.01一項(xiàng)前瞻性，雙盲，隨機(jī)對照研究，比較靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧氟沙星序貫治療肺炎的臨床研究?；颊甙俜直?%)第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六腎功能不全患者選擇抗菌藥物的原則由于各種抗菌藥物在不同程度上均需經(jīng)腎臟排泄，對于腎功能不全患者，治療呼吸道感染時(shí)需兼顧抗菌藥物的安全性和臨床療效安全性：全面評估抗菌藥物的代謝途徑，對腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，同時(shí)使用多種其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物CRF患者感染后較感染前的腎功能損害加重，伴有心力衰竭、心肌缺血、休克等，需應(yīng)用強(qiáng)心等輔助治療藥物，使用抗菌藥物時(shí)需注意藥物相互作用王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.王偉銘等.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2007;8(3):149-153.第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六莫西沙星不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，

與其他藥物相互作用少藥物/領(lǐng)域莫西沙星左氧氟沙星丙磺舒（腎內(nèi)、泌尿）－－茶堿（呼吸系統(tǒng)）－需密切觀察華法令（心血管）－需監(jiān)測凝血酶原時(shí)間阿替洛爾（心血管）－－地高辛（心血管）－－雷尼替丁（消化）－－優(yōu)降糖（內(nèi)分泌）－監(jiān)測血糖濃度非甾體類抗炎藥－＋（可能引發(fā)抽搐）嗎啡（鎮(zhèn)痛）－－鈣劑－－鐵劑、抗酸劑（消化）片劑間隔2小時(shí)服用間隔2小時(shí)服用莫西沙星說明書.第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六片劑

口服生物利用度91%半衰期為12小時(shí)規(guī)格：莫西沙星400mg/片用法用量：一天一次，每次一片，7天拜復(fù)樂?=400mg，QD莫西沙星具有出色的藥代動力學(xué)—用藥方便=拜復(fù)樂?400mg，QD針劑半衰期為12小時(shí)不需皮試規(guī)格：莫西沙星400mg，250ml/瓶用法用量：一天一次，每次250ml靜滴，推薦本品輸液時(shí)間應(yīng)不少于90分鐘

第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六莫西沙星治療腎功能受損患者

具有良好的藥代動力學(xué)特征單劑靜注400mg莫西沙星，治療腎功能受損即將進(jìn)行脈沖式高容量血液濾過治療的患者，其藥代動力學(xué)特征顯示莫西沙星仍有效且安全性良好ZhangL,etal.IntJAntimicrobAgents.2013Sep;42(3):244-9.動脈中莫西沙星血藥濃度靜脈中莫西沙星血藥濃度超濾液中莫西沙星濃度莫西沙星濃度(mg/L)時(shí)間(小時(shí))一項(xiàng)前瞻性、開放性、非對照、單中心藥代動力學(xué)研究，觀察單劑靜注400mg莫西沙星用于重癥腎功能受損患者，其藥代動力學(xué)特點(diǎn)是否會受影響，研究共納入8例病情危重患者第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六藥物種類正常給藥方式與劑量調(diào)整方法腎功能不全時(shí)藥物劑量調(diào)整：肌酐清除率(Ccr，ml/min)：調(diào)整劑量血液透析患者給藥方式CRRT1患者給藥方式減量延長間期氟喹諾酮類左氧氟沙星po：0.4-0.6gqdiv：0.4-0.6gq24h+＞50-90：100%20-50：50%＜10：25%-50%血透后按Ccr＜10給藥首次劑量：0.5gq24h維持劑量：0.25gq24h莫西沙星po：0.4gqdiv：0.4gq24h無需調(diào)整0.4gq