處方與處方書寫規(guī)范

處方與處方書寫規(guī)范2021/5/91內(nèi)容處方的概念處方的分類處方格式標(biāo)準處方書寫規(guī)范處方書寫評定標(biāo)準結(jié)束2021/5/92處方的概念處方的定義處方的意義2021/5/93一、處方的定義處方是醫(yī)師為了某一患者預(yù)防、診斷、治療疾病需要，按一定格式書寫，指示藥房藥劑人員調(diào)配和發(fā)放有關(guān)藥物的書面文件。一般來講，醫(yī)師為患者治療或預(yù)防需要而開給藥劑科的有關(guān)制備和發(fā)出藥物制劑的書面文件，皆可稱為處方。包括醫(yī)囑單2021/5/94二、處方的意義醫(yī)師處方直接關(guān)系到患者的醫(yī)療效果，它也具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟多方面的重要意義。法律：醫(yī)師書寫處方或藥劑人員調(diào)配處方如出現(xiàn)差錯造成醫(yī)療事故時，相關(guān)人員負有法律上的責(zé)任。技術(shù)：體現(xiàn)在明確了藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用量用法。經(jīng)濟：統(tǒng)計工作量、報銷憑證、預(yù)算和采購的依據(jù)。醫(yī)師：體現(xiàn)了責(zé)任心、技術(shù)水平。管理：反應(yīng)了醫(yī)院整體業(yè)務(wù)素質(zhì)與管理水平。2021/5/95處方的分類按性質(zhì)分類按藥事管理法規(guī)按處方來源其他2021/5/96一、按性質(zhì)分類醫(yī)師處方：包括麻醉藥品處方、精神藥品處方及一般藥品處方。協(xié)定處方：醫(yī)療單位內(nèi)部根據(jù)經(jīng)常性醫(yī)療需要協(xié)商制定的一些處方，經(jīng)藥事管理委員會審查和醫(yī)院批準并報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。目的是節(jié)省調(diào)配時間，提高工作效率。制劑處方：主要指藥典、部頒標(biāo)準及地方標(biāo)準收載的法定制劑處方及各種地區(qū)性制劑手冊中所載的處方。須經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批準注冊。2021/5/97二、按藥事管理法規(guī)分類麻醉藥品處方：是寫麻醉藥品的特殊處方。精神藥品處方：是寫精神藥品的特殊處方。普通處方：是開寫除麻醉藥品、精神藥品以外其他藥品的處方。2021/5/98三、按處方來源分類在日常工作中，為了方便區(qū)分經(jīng)常將處方分為門診處方、急診處方、病房處方、中醫(yī)處方、西醫(yī)處方等。2021/5/99四、其他單方：一般指用藥比較簡單處方。驗方：指民間簡單有效的經(jīng)驗方。秘方：指過去秘而不傳的驗方或單方。這些單方、驗方、秘方中一不少是人們在長期與疾病斗爭中所積累的經(jīng)驗，常具有特殊的療效，但須注意合法性。2021/5/910處方格式標(biāo)準處方組成格式處方顏色標(biāo)準處方顏色的意義處方的制定與印制2021/5/911一、處方組成格式處方格式由三部分組成：前記：使用機構(gòu)的名稱；處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并添加?？埔蟮捻椖?。正文：以Rp或R表示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額已經(jīng)審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。2021/5/912二、處方顏色標(biāo)準普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。麻醉科和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。2021/5/913三、處方顏色的意義（一）淡紅色處方警示醫(yī)藥工作者，這是麻醉藥品和第一類精神藥品處方的專用處方。藥房接到該類處方須特別注意，應(yīng)嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》執(zhí)行，保證麻醉藥品的合法、安全、合理使用，防止麻醉藥品流入非法渠道。淡紅色處方2021/5/914處方顏色的意義（二）淡黃色處方警示醫(yī)藥工作者，這是急診病人進入醫(yī)療機構(gòu)藥品調(diào)劑“藥品綠色通道”的標(biāo)志。藥房接到該處方要馬上調(diào)劑，不得延誤。其他處方應(yīng)為急診處方讓路。急診處方不得超過3天的用量。淡黃色處方2021/5/915處方顏色的意義（三）警示醫(yī)藥工作者這是兒科專業(yè)處方。為14歲一下的兒童使用。此年齡段的患兒從嬰到少年體重、體表面積差異巨大，其用藥往往需要折算用藥量，調(diào)劑時經(jīng)常需要拆零，甚至需要手工分切劑量。藥物劑量、藥物禁忌與有害影響關(guān)系密切，需要特別關(guān)注與交代。淡綠色處方2021/5/916處方顏色的意義（四）白色處方為普通處方，除了前面規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品、急診、兒科以外的其他藥品的處方。普通處方按一般調(diào)劑操作規(guī)程調(diào)劑，同時需要注意一般用藥禁忌。2021/5/917四、處方的制定與印制《處方管理辦法》第五條規(guī)定：處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準和格式印制。2021/5/918處方書寫規(guī)范處方書寫規(guī)則處方前記書寫處方正文書寫處方后記書寫2021/5/919一、處方書寫規(guī)則《處方管理辦法》第六條處方書寫應(yīng)符合下列規(guī)則：（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2021/5/920處方書寫規(guī)則（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。2021/5/921處方書寫規(guī)則（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨開具處方。（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。2021/5/922處方書寫規(guī)則（八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。與以前的要求基本沒有變

2021/5/923處方書寫規(guī)則（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。2021/5/924處方書寫規(guī)則（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。現(xiàn)在許多人不劃此斜線（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。有些醫(yī)生使用藝術(shù)字2021/5/925二、處方前記書寫包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。2021/5/926處方前記---費別的書寫即收費類別。開具的時候在相應(yīng)的項目上打“√”。沒有單列的情況，如突發(fā)事件、公益用藥等可歸在“其他”項。2021/5/927處方前記---年齡書寫格式年齡是醫(yī)師確定用藥劑量的依據(jù)之一，也是藥師審核用藥安全的依據(jù)。年齡必須寫實足年齡，應(yīng)用具體數(shù)據(jù)表示，不得以描述性文字（如“成”、“兒”等）。2021/5/928處方前記---兒童年齡的書寫7歲以上的人群年齡以“歲”為單位。7歲以下兒童應(yīng)寫清“歲”齡和“月”齡。格式如：“2歲5月”。3個月內(nèi)嬰幼兒必須寫清“月”齡和“日”齡。格式如：“2月12天”。2021/5/929處方前記---診斷的書寫除特殊情況外必須注明診斷。但……中醫(yī)處方原則上寫中醫(yī)診斷，也可用西醫(yī)診斷，或中西醫(yī)結(jié)合診斷。中西醫(yī)結(jié)合診斷有三種情況：中西診斷并列：急性支氣管炎（咳嗽）。與癥候并列：乙型病毒性肝炎（肝膽濕熱型）。病名相同直接診斷：感冒、中暑、痢疾。2021/5/930三、處方正文書寫處方正文以Rp或R表示，飲片包括處方飲片名稱、劑量、劑數(shù)、用法；中成藥處方應(yīng)分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。正文2021/5/931處方正文---劑量與數(shù)量單位《處方管理辦法》第七條藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。2021/5/932處方正文---規(guī)格與數(shù)量的表示規(guī)格數(shù)量表示格式：采用制劑規(guī)格時的格式：制劑規(guī)格×數(shù)量。例如：0.4g×18片，10ml×12支，0.4g/片×18片。采用包裝規(guī)格時的格式：包裝規(guī)格×數(shù)量。例如：0.4g/片×24×1盒，10ml×12支×2盒，此種方式多在電子處方上應(yīng)用。2021/5/933處方正文---用量用法的表示可用中文書寫，也可用拉丁文書寫。另起一行，需要注明①每次用量；②每日使用次數(shù)；③口服、外用、肌注、靜脈滴注等。還可注明以下內(nèi)容：①用藥時間（如飯前、飯后、兩餐之間、晨起、睡前）；②服藥方式（如溫開水、冷開水等）；③用藥的次序（在同服幾種藥物的情況下）；④其他醫(yī)生認為應(yīng)該交代的事宜。用量用法要準確規(guī)范，不得用遵醫(yī)囑、自用。2021/5/934處方正文---空白處的處理開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方書寫完畢。斜線的上端應(yīng)達到處方正文最后一行的空白位置，表明在此處截止，他人無法在該處方后加藥。一般情況下用形狀為“/”的大斜線。2021/5/935處方正文---空白處的處理圖示2021/5/936處方正文---靜脈用藥處方示例一次量使用次數(shù)使用頻率2021/5/937處方正文---靜脈用藥處方示例單位量乘總量使用次數(shù)使用頻率2021/5/938四、處方后記的書寫包括醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名和/或加蓋專業(yè)簽章。臨床帶教、進修采用“冠簽”方式，即放在實習(xí)或進修或使用醫(yī)師的前面，以“/”分開。后記2021/5/939處方書寫評定標(biāo)準中成西藥中藥處方2021/5/940一、評定標(biāo)準---中成西藥處方項目必須填寫齊全，書寫正確，符合規(guī)范要求。無配伍禁忌，無超量給藥情況。特殊用藥