抗心絞痛藥介紹課件

抗心絞痛藥Antianginaldrugs第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。Keypoints硝酸酯類-受體阻斷劑鈣通道阻斷劑作用機(jī)制臨床應(yīng)用心絞痛的概念和分類心絞痛的發(fā)病機(jī)制抗心絞痛藥物分類及特點(diǎn)第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。心絞痛由于冠狀動(dòng)脈供血缺乏，使心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。如病情未能有效控制，可開(kāi)展為心肌梗死。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈的功能性改變(痙攣)一起統(tǒng)稱為冠心病。主要包括心絞痛和心肌梗死。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。勞累型心絞痛：多由勞累、情緒沖動(dòng)或其他增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)〔穩(wěn)定性心絞痛〕。變異型心絞痛：為冠狀動(dòng)脈痙攣所致。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時(shí)也可發(fā)病〔自發(fā)性心絞痛〕。不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型和自發(fā)型心絞痛〔混合型〕。心絞痛分型第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。

病理生理機(jī)制影響心肌供氧量的因素冠脈狹窄(動(dòng)粥、痙攣)冠脈血栓形成(血小板聚集、血栓形成)

影響心肌耗氧量的因素心肌收縮力心室壁張力心率第六頁(yè)，共二十八頁(yè)?？剐慕g痛藥物的治療原那么1.降低心肌耗氧

降低室壁張力、降低心肌收縮力、降低心率；

舒張動(dòng)脈、舒張靜脈→降低前后負(fù)荷。

2.增加冠脈供氧

舒張冠狀動(dòng)脈，解除痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。

3.抗血小板，抗血栓形成

增加血液流動(dòng)性。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。第一節(jié)硝酸酯類硝酸甘油〔nitroglycerin〕硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯藥動(dòng)學(xué)1.舌下含服:口腔黏膜吸收——生物利用度80%(口服8%)，t1/22min~4min，可防止“首過(guò)消除〞2.可經(jīng)皮膚吸收：2%貼膜劑或軟膏睡前涂抹。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。硝酸甘油藥理作用1.擴(kuò)張外周血管，降低心肌耗氧量

(小劑量)擴(kuò)張靜脈→回心血量→前負(fù)荷→心室容積→室壁張力→心肌耗氧量

(較大劑量)擴(kuò)張動(dòng)脈→外周阻力→后負(fù)荷

→心室內(nèi)壓力→室壁張力→心肌耗氧量

松弛血管平滑肌第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。藥理作用

2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)供血

(1)擴(kuò)張狹窄的冠狀血管，建立側(cè)支循環(huán)，使血液流向缺血區(qū)；(2)增加心內(nèi)膜下供血。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。缺血區(qū)非缺血區(qū)心肌局部缺血時(shí)

BA輸送血管阻力血管給硝酸甘油后BA血液從阻力較大的非缺血區(qū)流向阻力較小的缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)建立??第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。硝酸酯類在平滑肌細(xì)胞內(nèi)及內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)釋放NO激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶cGMP生成Ca2+抑制收縮蛋白血管擴(kuò)張?！鞠跛狨ヮ愂鎻埰交〉淖饔脵C(jī)制】第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。臨床應(yīng)用1.各型心絞痛

控制急性發(fā)作，舌下含服或氣霧吸入；預(yù)防發(fā)作可選用貼劑；對(duì)發(fā)作頻繁的心絞痛需靜脈給藥。

2.急性心肌梗死

早期應(yīng)用，可降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.慢性充血性心力衰竭4.控制高血壓第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。不良反響〔多為擴(kuò)血管所致〕連續(xù)用藥2周可出現(xiàn)耐受性，停藥1~2周可消失。

耐受機(jī)制巰基耗竭〔與細(xì)胞內(nèi)的巰基結(jié)合，形成硝基硫醇和NO，激活CG〕神經(jīng)激素激活〔反射性CA、腎素增加〕自由基生成〔超氧陰離子增加，滅活NO〕小劑量：面部潮紅；心率↑；博動(dòng)性頭痛

大劑量：體位性低血壓；反射性心臟興奮→耗氧↑第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。克服耐受性的措施1.防止大劑量給藥，減少用藥次數(shù)2.采用間隙給藥，每天停藥間歇需在8h以上3.補(bǔ)充—SH供體和抗氧化劑4.聯(lián)合應(yīng)用卡托普利或利尿劑，抑制RAS激活，減少水鈉潴留5.合理膳食〔補(bǔ)充含—SH蛋白質(zhì)〕第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。硝酸異山梨酯〔isosorbidedinitrate〕

作用較弱，起效慢，維持較長(zhǎng)。

單硝酸異山梨酯(isosorbidemononitrate)

硝酸異山梨酯的活性代謝物，維持長(zhǎng)。

口服生物利用度100%，水溶性大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響輕。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。第二節(jié)受體阻斷劑

[藥理作用]

1.阻斷β受體，降低心肌耗氧量

抑制心肌收縮力、抑制心率；擴(kuò)張血管

減少心臟活動(dòng)→降低耗氧量。

2.改善缺血區(qū)供血耗氧→非缺血區(qū)血管阻力→促使血液流向缺血區(qū)；心率→舒張期延長(zhǎng)→有利于血液流向缺血區(qū)。

第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。臨床應(yīng)用主要用于穩(wěn)定型心絞痛，

禁用于變異性心絞痛?？捎糜谛募」Ｋ赖闹委?/p>

硝酸甘油和β受體阻斷藥合用抗心絞痛更好。

心收

心室

射血

心率

縮力

容積

時(shí)間硝酸甘油

↑↓

↓↑普萘洛爾

↓

↑

↑↓互為對(duì)抗彌補(bǔ)，降低耗氧量第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。硝酸甘油和β受體阻斷藥合用機(jī)制A協(xié)同降低耗氧量Bβ受體阻斷藥能對(duì)抗硝酸酯類引起的反射性心率加快和心肌收縮力的增強(qiáng)；硝酸酯類可縮小β受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)；C合用時(shí)用藥量減少，不良反響減輕小劑量開(kāi)始逐漸加量第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。1.神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)不良反響(疲倦、眩暈)2.心血管系統(tǒng)：誘發(fā)心衰(心動(dòng)過(guò)緩)；3.誘發(fā)哮喘：支氣管收縮→肺換氣量↓4.反跳現(xiàn)象不良反響逐漸減量久用→β受體數(shù)量↑→內(nèi)源性兒茶酚胺反響↑(上調(diào))

---突然停藥誘發(fā)心絞痛第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。分類

二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平

非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓

第三節(jié)

鈣通道阻斷劑第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。1.減低心肌耗氧量

減弱心肌收縮力，降低心率→降低耗氧量

擴(kuò)張外周動(dòng)脈→降低后負(fù)荷→降低耗氧量

2.舒張冠狀動(dòng)脈

特別是痙攣的血管

3.抑制血小板聚集

抑制血小板聚集

4.保護(hù)缺血心肌

防止心肌細(xì)胞鈣超負(fù)荷，防止心肌壞死

藥理作用第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。臨床應(yīng)用用于各種心絞痛，變異性心絞痛首選共同特征1.擴(kuò)張冠脈作用顯著，是變異性心絞痛的首選藥物2.適用于伴有外周血管痙攣疾病患者3.適用于伴有支氣管哮喘患者4.二氫吡啶類抑制心肌作用較弱第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。藥物特點(diǎn)硝苯地平：對(duì)血管選擇性高，可反射性引起心動(dòng)過(guò)速，對(duì)變異型心絞痛最有效；維拉帕米：對(duì)心臟抑制作用較強(qiáng)，禁用于心衰、竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯患者；地爾硫卓：對(duì)心臟和血管的作用介于硝苯地平和維拉帕米之間。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。合用的目的:協(xié)同降低耗氧量，減輕不良反響

合用方案：硝酸酯類+β受體阻斷劑

硝酸酯類+維拉帕米

β受體阻斷劑+硝苯地平

必要時(shí)可三類藥合用。

心絞痛的聯(lián)合用藥第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。課后思考題硝酸酯類擴(kuò)張血管的特點(diǎn)是什么？Nitroglycerin、Propranolol和Nifedipine治療心絞痛的原理是什么？試述Nitroglycerin和Propranolol合用治療心絞痛的理論根底。簡(jiǎn)述使用硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐受的機(jī)制及防治措施。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。THEEND第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)抗心絞痛藥。冠脈血栓形成(血小板聚集、血栓形成)。舒張動(dòng)脈、舒張靜脈→降低前后負(fù)荷