股骨粉碎性骨折的護(hù)理診斷與措施

股骨粗隆間粉碎性骨折患者護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：今天我們把大家聚集在一起，進(jìn)行本月的護(hù)理查房。內(nèi)容是：股骨粗隆間粉碎性骨折患者的護(hù)理。希望通過這次護(hù)理查房，我們能從中學(xué)習(xí)到新知識(shí)，掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技巧，提高年輕同志的?？浦R(shí)，增長(zhǎng)大家的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹一下有關(guān)該疾病的相關(guān)知識(shí)。胡小燕：解剖生理股骨粗隆間骨折也叫轉(zhuǎn)子間骨折，是指發(fā)生在大小粗隆之間部位的骨折。股骨大粗隆呈長(zhǎng)方形，罩于股骨頸后上部，它的后上面無任何附著，直接暴力引起骨折機(jī)會(huì)較大。小粗隆在股骨干之后上內(nèi)側(cè)，在大粗隆平面之下，骼腰肌附著其上。股骨粗隆部的結(jié)構(gòu)主要是骨松質(zhì)，老年時(shí)變得脆而疏松，易發(fā)生骨折，其平均年齡較股骨頸骨折還要高。骨折多沿粗隆間線由外上斜向小粗隆，移位多不大。由于該部周圍有豐富的肌肉層，血運(yùn)豐富，且骨折的接觸面大，所以容易愈合，極少發(fā)生不愈合或股骨頭缺血性壞死。但復(fù)位不良或負(fù)重過早常會(huì)造成畸形愈合，較常見的為髖內(nèi)翻，并由于承重線的改變，可能在后期引起患側(cè)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。病因病機(jī)股骨粗隆間骨折，多為間接外力損傷，好發(fā)于65歲以上老人，年老肝腎衰弱，骨質(zhì)疏松變脆，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，應(yīng)變能力較差，突遭外力身體失去平衡，仰面或側(cè)身跌倒，患肢因過度外旋或內(nèi)旋，或內(nèi)翻而引起?；蛳轮诠潭ㄇ闆r下，上身突然扭轉(zhuǎn)，以及跌倒時(shí)大粗隆與地面碰撞等扭旋、內(nèi)翻和過伸綜合傷力所致。股骨粗隆間骨折，根據(jù)損傷機(jī)制，骨折線的走行方向和骨折的局部情況，可分為順粗隆間型、反粗隆間型和粉碎型3種。護(hù)士長(zhǎng)：胡小燕護(hù)士就疾病的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，下面胡小燕介紹一下病史。患者27床曹華英，老年女性，93歲，因摔傷致左髖部疼痛，畸形，活動(dòng)障礙6天于2011/10/0817時(shí)平車入院。入院查T37.3度，P84次/分，R20次/分，136/74神清，急性痛苦病容，被迫臥位，查體合作。?？魄闆r:左下肢呈外展外旋.短縮.屈曲畸形，左下肢較右下肢短縮約3,左髖部腫脹壓痛，左股骨大轉(zhuǎn)子壓痛，左腹股溝區(qū)壓痛，左下肢縱軸叩痛，左髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限，左膝踝關(guān)節(jié)屈伸稍受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。既往有‘肺結(jié)核'病史。即予以完善各項(xiàng)輔助檢查檢查示：1.左股骨粗隆間骨折，左髖關(guān)節(jié)少量積液；2.左側(cè)卵巢囊腫。予以左下肢骨牽引并予以右旋糖酐抗凝治療。予完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，患者于10月19日8時(shí)在連硬外麻醉下行左側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)治療，予保持呼吸道通暢，中心吸氧，心電監(jiān)測(cè)生命體征變化；給予頭孢哌酮舒巴坦+克林霉素抗感染，奧美拉唑護(hù)胃，低分子右旋糖酐防止血栓形成，漠己新+沐舒坦化痰等對(duì)癥支持治療；予保持左下肢外展中立位。于10月21日10時(shí)四十分轉(zhuǎn)回骨科繼續(xù)治療，予以一級(jí)護(hù)理，普食。病史報(bào)告完畢。護(hù)理診斷:疼痛：（一）與骨折有關(guān)護(hù)理措施：1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，鼓勵(lì)其說出自己的感受，給予精神上的安慰。2.指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。（二）與手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：：1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，鼓勵(lì)其說出自己的感受，給予精神上的安慰。2.指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。護(hù)理診斷：焦慮：與陌生環(huán)境、擔(dān)心疾病預(yù)后以及手術(shù)效果有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能在五日內(nèi)了解手術(shù)的過程、術(shù)中配合要求以及手術(shù)效果、熟悉醫(yī)院環(huán)境，配合治療護(hù)理。護(hù)理措施：1.熱情接待患者向其介紹住院環(huán)境，同室病友，消除陌生感。2.主動(dòng)與患者交談，了解其心理狀態(tài)、焦慮原因，有針對(duì)的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。3.介紹主治醫(yī)師的技術(shù)水平及成功病例，介紹手術(shù)的相關(guān)事宜，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理診斷：肺部感染與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1。指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰方法；2。協(xié)助患者翻身叩背；3。鼓勵(lì)患者吹氣球鍛煉肺活量；4。遵醫(yī)囑予以霧化吸入。護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：（一）與不了解術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練要領(lǐng)護(hù)理措施：1.向患者介紹呼吸功能訓(xùn)練，體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練的意義，使其從心理上接受以配合。2.向其講解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。3.指導(dǎo)患者及家屬如何使用便器，練習(xí)床上大小便并能熟練掌握。（二） 與不了解術(shù)前準(zhǔn)備的知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理措施：1.向其講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及意義。2.向其介紹手術(shù)的方式、時(shí)間、麻醉方式。術(shù)前術(shù)后可能產(chǎn)生的不適以及術(shù)中配合的技巧。3.指導(dǎo)禁食8小時(shí)禁飲4小時(shí)。4.指導(dǎo)患者術(shù)前晚沐浴更衣，保證睡眠，術(shù)前排空大小便。5.指導(dǎo)其取下金屬飾品如項(xiàng)鏈、手表、戒指以及假牙等。（三） 與不了解術(shù)后飲食及功能鍛煉有關(guān)護(hù)理措施：1.向患者介紹術(shù)后飲食及功能鍛煉的重要性。鼓勵(lì)多吃高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、蝦等。每日飲水日達(dá)2500以利促進(jìn)新陳代謝及防止泌尿感染。2.1一般康復(fù)護(hù)理術(shù)后當(dāng)天在術(shù)側(cè)肢體下墊適當(dāng)厚度的軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，術(shù)后應(yīng)保持患肢于外展30度中立位?；紓?cè)足穿防外旋鞋，兩大腿之間可放置軟枕，以防患肢外旋內(nèi)收，并減輕疼痛。術(shù)后第一天，拆除軟墊，盡量伸直術(shù)側(cè)下肢，以防屈髖畸形。繼續(xù)穿防外旋鞋，主動(dòng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，股四頭肌，國(guó)肌和臀大、臀中肌肉的等長(zhǎng)收縮，保持肌肉張力，主動(dòng)進(jìn)行深呼吸練習(xí)。給病人進(jìn)行患肢的被動(dòng)推拿按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬，病員只能仰臥，避免側(cè)臥，也不能翻身或交叉雙腿?？稍谘髩|軟枕，并把床頭稍抬高，以便于進(jìn)食及調(diào)整皮膚受壓部位，避免發(fā)生褥瘡。術(shù)后1-2天，拔除引流管，X線片判斷假體位置正常可開始（1）練習(xí)髖膝關(guān)節(jié)小范圍的屈曲鍛煉，以及伸髖肌肉的練習(xí)，逐漸由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。（2）髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，包括伸直和屈髖位練習(xí)，屈髖位練習(xí)時(shí)，雙手拉住床上支架，作上身左右搖擺，注意臀部不能離床。（3）髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，屈曲對(duì)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)。充分伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊的前部。（4）股四頭肌的等張練習(xí)。（5）上肢機(jī)力練習(xí)。目的是恢復(fù)上肢力量，以便術(shù)后較好的使用拐杖。在術(shù)后早期體療過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于外旋伸直位，為防止患者向?qū)?cè)翻身，床頭柜應(yīng)放置手術(shù)側(cè)。②抬高對(duì)側(cè)床腳或保持術(shù)側(cè)肢體的外展。或者雙腿間置三角墊，但需防止下肢外旋。③術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，以免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。④如有術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)定，在座位行髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)時(shí)，應(yīng)避免上身向術(shù)側(cè)傾斜。2.2特殊康復(fù)護(hù)理術(shù)后一周，患者體力多恢復(fù)，使用骨水泥固定型假體的患者，已經(jīng)可以進(jìn)行下地功能康復(fù)練習(xí)?？祻?fù)目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)進(jìn)一步提高肌力，需注意的是下面所有特殊康復(fù)練習(xí)必須在醫(yī)生的直接指導(dǎo)下進(jìn)行，結(jié)合術(shù)前髖關(guān)節(jié)病變程度，假體類型，手術(shù)過程和患者全身情況，有選擇性的制定各自的康復(fù)計(jì)劃。2.3床上練習(xí)適用于術(shù)后7天以上，可做髖關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖練習(xí)。但術(shù)后早期，不提倡主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，因不利于非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長(zhǎng)入，并引起術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響患者康復(fù)。如無特殊情況，為防止長(zhǎng)時(shí)間臥床產(chǎn)生并發(fā)癥，可允許患者翻身，正確翻身姿勢(shì)應(yīng)是：伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位，伸直同側(cè)上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術(shù)側(cè)翻身，防止患肢外旋。俯臥，有利于被動(dòng)伸展髖關(guān)節(jié)。①吊帶輔助練習(xí)：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時(shí)做主動(dòng)輔助屈髖、抗阻力伸髖、主動(dòng)伸膝和髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)。②仰臥、俯臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋練習(xí)：鍛煉時(shí)需保持雙下肢外展。如術(shù)中有髖關(guān)節(jié)伸直外旋位不穩(wěn)定，則避免外旋髖關(guān)節(jié)練習(xí)。2.4坐位練習(xí)：適用于術(shù)后6天以后，座位的高低以不低于45厘米為適宜，除特殊需要，術(shù)后一般不宜久坐，否則容易使髖關(guān)節(jié)疲勞，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形也不能得到很好矯正。術(shù)后6-8周內(nèi)，患者以躺、站、行走為主，坐的時(shí)候盡量縮短，每天可以坐4-6次，每次限半小時(shí)。需注意的是坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位、半脫位的體位，如果患者術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位功能練習(xí)。坐位時(shí)可有以下練習(xí)：①伸髖練習(xí)。坐于床邊，雙手后撐，主動(dòng)伸直髖、膝關(guān)節(jié)。②屈髖練習(xí)，注意髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，并置于旋轉(zhuǎn)中立位。③屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。雙足分開，雙膝合攏，用于練習(xí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，反之則為髖關(guān)節(jié)外旋練習(xí)。2.5立位練習(xí)適用術(shù)后6天以后。開始下地活動(dòng)的患者.內(nèi)容包括：①髖關(guān)節(jié)伸展練習(xí)。后伸術(shù)側(cè)下肢，對(duì)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)半屈，抬頭挺胸，做骨盆前移動(dòng)作，拉伸髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊和攣縮的屈髖肌群。②骨盆左右搖擺練習(xí)。伸直下肢，左右搖擺骨盆，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)交替外展內(nèi)收。如患者靠墻固定雙肩、雙足，則練習(xí)的效果更佳。護(hù)理診斷：有潛在并發(fā)癥的可能：如髖關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染的可能預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間為發(fā)燒潛在并發(fā)癥。護(hù)理措施：1.預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位（1）患者平臥時(shí)雙下肢用軟枕或“V”形海綿墊使患肢處于外展位，患肢穿“丁”字鞋。（2）翻身方法：術(shù)后1周內(nèi)向患側(cè)10°?50°翻身，翻身時(shí)健肢禁止搭在患肢上，用軟枕支撐腰背部；2?3周后也可向健側(cè)翻身，翻身時(shí)護(hù)士一定要雙手托起患肢，雙腿之間墊軟枕，使患肢保持外展位。（3）患者在床上移動(dòng)軀體時(shí)患肢不負(fù)重，不內(nèi)旋。（4）患者床上或床邊坐起時(shí)屈髖獲得身心健康，康復(fù)出院。術(shù)后檐妄是與（一）應(yīng)激狀態(tài)，（二）缺氧，（三）心理因素，（四）藥物，（五）疼痛的因素有關(guān)，制訂如下護(hù)理措施。（一） 應(yīng)激反應(yīng)的護(hù)理提高心理應(yīng)激耐受力[1,2]個(gè)體對(duì)應(yīng)激源的認(rèn)知、評(píng)價(jià)和反應(yīng)的綜合表現(xiàn)就是應(yīng)激耐受力。提高應(yīng)激耐受力就是提高個(gè)體的認(rèn)知評(píng)價(jià)水平和降低對(duì)應(yīng)激源的反應(yīng)性。教育培訓(xùn)：對(duì)于擇期手術(shù)的患者，認(rèn)真做好術(shù)前宣教是尤為重要的。在保護(hù)性醫(yī)療的前提下滿足他們對(duì)疾病治療護(hù)理的需求，做好術(shù)前準(zhǔn)備，了解術(shù)后康復(fù)的有關(guān)知識(shí)，可提高患者對(duì)手術(shù)打擊的承受力。對(duì)于急診手術(shù)的患者，安慰性的講解也可使患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼感。例如：術(shù)前要與患者做一次詳細(xì)的談話，告訴他們手術(shù)的性質(zhì)、手術(shù)方法、手術(shù)后可能發(fā)生哪些問題，遇到問題應(yīng)該怎么辦，使患者有充分的準(zhǔn)備。術(shù)后行氣管插管、放置胃管的患者，說話不方便，則事先告訴他們?cè)谶@種情況下，如何表達(dá)自己的要求。適應(yīng)一應(yīng)激能力的鍛煉：適應(yīng)應(yīng)激能力是個(gè)體消除應(yīng)激源引起的緊張不適感的一種心理機(jī)制，進(jìn)行這種鍛煉可增強(qiáng)患者心理應(yīng)激耐受力。例如，術(shù)前向患者介紹術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及如何防治手術(shù)后由于病人生理解剖特點(diǎn)容易并發(fā)肺部疾患，全麻后患者痰多，因切口疼痛不敢咳嗽或無力咳嗽易誘發(fā)肺部感染從而阻礙氣體交換，導(dǎo)致術(shù)后腦缺氧。護(hù)士教會(huì)患者如何進(jìn)行有效咳嗽，這樣可以避免由于肺部并發(fā)癥而帶來的緊張，進(jìn)而減輕這一個(gè)應(yīng)激源帶來的應(yīng)激反應(yīng)。提高生理應(yīng)激的耐受力 手術(shù)打擊必然要造成應(yīng)激反應(yīng)，如何提高生理上應(yīng)激耐受力呢？醫(yī)護(hù)配合，認(rèn)真細(xì)致做好術(shù)前準(zhǔn)備，制訂術(shù)后護(hù)理措施。術(shù)前完善各種檢查，全面了解各臟器功能及承受能力，營(yíng)養(yǎng)狀況，機(jī)體免疫力等，是可施行的有效措施。（二）防止缺氧氧療麻醉清醒后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者潮氣量，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)以后（7~10體重）方可拔氣管插管，停呼吸機(jī)。由手術(shù)室到途中要確保氧氣供給，回到后立即給予持續(xù)低流量吸氧，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大的患者低流量吸氧20后查血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓改變，依血?dú)夥治鲋笜?biāo)給予適當(dāng)?shù)奈醴绞?，并且要定期測(cè)血?dú)夥治鲇^察肺功能情況，以確保氧療效果。術(shù)后第二三天患者病情趨于平穩(wěn)，缺氧癥狀逐漸緩解，有的患者拒絕再吸氧。這時(shí)護(hù)士向患者講明術(shù)后3天吸氧的重要性，給予持續(xù)吸入低流量氧氣，保證組織細(xì)胞供氧。氧療是預(yù)防術(shù)后腦缺氧，避免術(shù)后檐妄的一項(xiàng)護(hù)理治療措施，在護(hù)理過程中確保氧氣管道的通暢，每日晨更換鼻塞1次，以免發(fā)生鼻腔分泌物堵塞，氧氣不能進(jìn)入體內(nèi)。用膠布固定鼻塞或線繩固定面罩，避免由于患者翻身活動(dòng)時(shí)脫位而影響吸氧效果。白班、夜班都要檢查鼻塞或面罩固定的情況，及時(shí)固定，鼻塞被分泌物堵塞后隨時(shí)更換。預(yù)防肺部疾患術(shù)前宣教中強(qiáng)調(diào)術(shù)后排痰的重要性，術(shù)后因患者體弱切口疼痛排痰無力，護(hù)士協(xié)助患者翻身叩背按壓切口協(xié)助咳痰，霧化吸入稀釋痰液。拍胸片觀察肺部有無病變，遵醫(yī)囑使用抗生素，及時(shí)準(zhǔn)確用藥，進(jìn)行預(yù)防性治療。（三）心理護(hù)理隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理越來越受到重視，心理因素是誘發(fā)患者術(shù)后檐妄的一個(gè)重要因素。手術(shù)伴發(fā)的病理心理反應(yīng)，是可以預(yù)防的，如若發(fā)生，及時(shí)正確處理，也可以使之減輕或消失。但若措施不當(dāng)則反使情況加重或惡化，因此心理護(hù)理具有重要的意義。在監(jiān)護(hù)室內(nèi)實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，即護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理。護(hù)士視患者為親人，對(duì)他們態(tài)度和藹、耐心、關(guān)心愛護(hù)患者，多與其交流。要了解患者的心理，因人而異采取不同心理護(hù)理，使患者感到親人就在身邊。術(shù)前護(hù)士對(duì)次日行手術(shù)需入者，進(jìn)行訪視，向他們介紹環(huán)境，以減少患者對(duì)的恐懼感。進(jìn)行各種治療、操作應(yīng)盡可能向患者解釋以求得配合，減輕患者緊張。術(shù)后鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。生活護(hù)理程序?yàn)橛勺o(hù)士完成一協(xié)助患者完成日常護(hù)理內(nèi)容一患者自己完成生活護(hù)理，增加患者的康復(fù)信心。在探視日溝通家屬與患者之間的感情。例如：一位患者在7天一直沒有見到家屬，心情很煩躁，拔掉輸液管。責(zé)任護(hù)士細(xì)心照顧、耐心與其談心，了解到此患者思念親人，平日在家兒孫滿堂圍著老人，現(xiàn)在一人獨(dú)自躺在病床上見不到親人有孤獨(dú)感。此外，想自己可能患了不治之癥，家里人不管了。責(zé)任護(hù)士了解情況后向患者解釋，家里人都在關(guān)心著他，每逢探視日都向醫(yī)生了解他的病情，由于醫(yī)院規(guī)定限制了家屬進(jìn)，護(hù)士請(qǐng)家屬寫便條，讓患者看，并念給他聽。在病情好轉(zhuǎn)時(shí)，由責(zé)任護(hù)士用輪椅將病人推至門口與家屬見面，使這個(gè)患者臉上出現(xiàn)了笑容。（四） 疼痛護(hù)理患者手術(shù)時(shí)需將皮膚及粘膜切開必定會(huì)導(dǎo)致組織、血管損傷、神經(jīng)受壓或斷裂，使機(jī)體受到損傷和壓迫，同時(shí)組織滲出，水腫，更易造成神經(jīng)因機(jī)械壓迫而產(chǎn)生疼痛。首先應(yīng)正確評(píng)估疼痛的程度，由于手術(shù)部位、個(gè)體差異、愈合情況的不同，產(chǎn)生疼痛的程度也不同，根據(jù)不同程度的疼痛給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物治