機(jī)械通氣及其臨床應(yīng)用

機(jī)械通氣及其臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)械通氣是進(jìn)行呼吸治療乃至搶救急危重病人的一種非常重要的手段，它能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧，防止CO2在體內(nèi)蓄積，為病人提供有力的生命支持，幫助機(jī)體渡過(guò)各種原因所導(dǎo)致的呼吸功能障礙或衰竭。2023/5/312第二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)械通氣的功效改善通氣功能

維持呼吸道內(nèi)氣體的正常流動(dòng)，保證足夠的潮氣量(VT)和肺泡通氣量以滿足機(jī)體的需要改善換氣功能

由于氣道內(nèi)正壓可使部分萎陷肺泡擴(kuò)張?jiān)黾託怏w交換面積，從而可改善氣體分布和維持有效的氣體交換并能夠預(yù)防和治療肺不張2023/5/313第三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日減少呼吸功

機(jī)械通氣替代呼吸肌做功，減少了呼吸肌的負(fù)荷使氧耗量降低，有利于防止呼機(jī)肌疲勞或使其從疲勞中恢復(fù)過(guò)來(lái)肺內(nèi)霧化吸入治療機(jī)械通氣的功效維持胸壁的穩(wěn)定性為肌松劑或鎮(zhèn)靜劑的使用提供呼吸保障2023/5/314第四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日中樞或肺部功能異常--腦外傷、腦水腫；ARDS、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘、胸外傷等導(dǎo)致的呼吸功能障礙或衰竭鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心力衰竭等所致的呼吸功能障礙機(jī)械通氣指證適應(yīng)證

2023/5/315第五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性阻塞性肺病(COPD)合并急性呼吸衰竭

適應(yīng)證

重大手術(shù)后為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進(jìn)行預(yù)防性短暫機(jī)械通氣支持大氣道梗阻引起的呼吸功能障礙機(jī)械通氣指證2023/5/316第六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸頻率>40次/min或<10次/minPaCO2>50mmHg(COPD除外)PaO2<60mmHg氧合指數(shù)<300mmHg、吸氧不能緩解大氣道梗阻或病人呼吸極度困難排痰困難達(dá)到下列任一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)行機(jī)械通氣機(jī)械通氣指證2023/5/317第七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

不宜立即用呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)闅獾辣谎獕K或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復(fù)帶來(lái)不利。禁忌證機(jī)械通氣指證2023/5/318第八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日應(yīng)首先采取措施吸出血液或誤吸物后再正壓通氣

但對(duì)血塊吸除不利或效果不好，病人低氧血癥沒(méi)有緩解甚至加重而直接危急到病人生命者，應(yīng)該立即進(jìn)行機(jī)械通氣。

機(jī)械通氣指證2023/5/319第九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日伴有肺大泡的呼吸衰竭正壓通氣可使大泡內(nèi)壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力氣胸。這類(lèi)病人用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

機(jī)械通氣指證禁忌證2023/5/3110第十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日正壓通氣時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低壓力機(jī)械通氣過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)氣胸并盡快進(jìn)行胸腔閉式引流盡量用較低壓力值的呼氣末正壓(PEEP)機(jī)械通氣指證2023/5/3111第十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日容量控制(VCV)預(yù)定VT

、呼吸頻率、吸氣流速、流速波形、吸呼比(I:E)壓力控制(PCV)

預(yù)定吸氣壓力、吸氣時(shí)間、呼吸頻率機(jī)械通氣模式控制通氣(CV/IPPV)呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功2023/5/3112第十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)械通氣模式控制通氣(CV/IPPV)第十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日為心肺功能儲(chǔ)備差的病人提供最大呼吸支持

以減少呼吸功耗，減低氧耗呼吸肌極度疲勞或衰竭的情況下嚴(yán)重呼吸抑制或并有呼吸暫停

如全身麻醉、中樞性呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾患等CV主要適用于機(jī)械通氣模式2023/5/3114第十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、使用方便，不需要病人的觸發(fā)。呼吸頻率和VT相對(duì)較為恒定。缺點(diǎn)是若病人有自主呼吸，則非常容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，調(diào)節(jié)不當(dāng)，還容易發(fā)生通氣不足或過(guò)度。另外，也不利于呼吸肌的鍛煉，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能導(dǎo)致呼吸肌萎縮，造成撤機(jī)困難。機(jī)械通氣模式2023/5/3115第十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日輔助通氣(AV)依靠病人的自主呼吸來(lái)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供病人呼吸機(jī)械通氣模式第十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日AV模式時(shí)機(jī)械通氣需要病人觸發(fā)，呼吸機(jī)給予預(yù)設(shè)條件的通氣支持定容型AV

預(yù)設(shè)VT、呼吸頻率、吸氣流速、流速波型、觸發(fā)靈敏度定壓型AV

預(yù)設(shè)吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時(shí)間(Ti)、觸發(fā)靈敏度若自主呼吸頻率過(guò)快可致通氣過(guò)度，若自主呼吸不穩(wěn)定，AV提供的通氣支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或呼吸中樞功能不全者AV的特點(diǎn)2023/5/3117第十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日AV的主要優(yōu)點(diǎn)有靠病人吸氣用力觸發(fā)，故有利于人機(jī)同步有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用有利于撤機(jī)過(guò)程機(jī)械通氣模式2023/5/3118第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日輔助/控制通氣(A/C)機(jī)械通氣模式第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日A/C將AV與CV有機(jī)結(jié)合，病人吸氣用力觸發(fā)呼吸機(jī)后即得到預(yù)設(shè)條件的通氣支持，而CV的預(yù)設(shè)為備用頻率，由此可保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣需要。機(jī)械通氣模式A/C的特點(diǎn)2023/5/3120第二十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日設(shè)置一定的呼吸頻率，機(jī)械通氣需要病人觸發(fā)，VT由病人控制。若在等待觸發(fā)時(shí)期(同步觸發(fā)窗)內(nèi)無(wú)自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自行給予通氣，這樣不容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，并允許病人有自主呼吸。同步間歇指令呼吸(SIMV)

機(jī)械通氣模式2023/5/3121第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日同步間歇指令呼吸(SIMV)

機(jī)械通氣模式2023/5/3122第二十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE機(jī)械通氣模式同步間歇指令呼吸(SIMV)

第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日使用SIMV可以保證病人的有效通氣，并利于呼吸肌的鍛煉，以盡早撤離呼吸機(jī)。缺點(diǎn)是由于自主呼吸的存在，增加了病人呼吸功耗，容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞。

機(jī)械通氣模式2023/5/3124第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日為呼吸機(jī)設(shè)定一定的壓力支持值，機(jī)械通氣需要病人觸發(fā)。觸發(fā)后呼吸機(jī)開(kāi)始送氣并使氣道壓力迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到峰流速的25％(可調(diào))時(shí)

送氣停止，病人開(kāi)始呼氣。壓力支持通氣(PSV)機(jī)械通氣模式2023/5/3125第二十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日合理的PSV可以較好的減少病人自主呼吸作功

可與其它呼吸模式同時(shí)應(yīng)用，如SIMV+PSV一般認(rèn)為當(dāng)PSV為5cmH2O時(shí)，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機(jī)回流阻力與吸氣活瓣開(kāi)放所需要的額外作功PSV適用于呼吸中樞功能完整的自主呼吸病人機(jī)械通氣模式2023/5/3126第二十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日持續(xù)呼吸道內(nèi)正壓(CPAP)CPAP=PSV+PEEP自主呼吸模式，整個(gè)呼吸周期均保持氣道正壓CPAP也適用于呼吸中樞健全的自主呼吸病人機(jī)械通氣模式2023/5/3127第二十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日雙相氣道正壓(BiPAP)BiPAP為一種定壓呼吸模式，可在兩個(gè)不同的壓力水平上進(jìn)行正壓通氣。兩個(gè)壓力水平上均允許有自主呼吸存在，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，病人感覺(jué)舒適.有研究表明，應(yīng)用BiPAP模式較應(yīng)用CPAP對(duì)增加氧合具有更明顯作用。機(jī)械通氣模式2023/5/3128第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日其中呼氣壓力(EPAP)具有為肺泡的開(kāi)放提供有效壓力，保證萎陷肺泡的開(kāi)放，改善氧合狀態(tài)和換氣功能，可以增加肺的順應(yīng)性，減少呼吸功，減輕對(duì)肺循環(huán)的影響，相當(dāng)于PEEP的功能。機(jī)械通氣模式第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床一般從選擇吸氣壓力(IPAP)8～12cmH2O，EPAP2～5cmH2O，呼吸頻率14～18次/min的較低呼吸機(jī)參數(shù)開(kāi)始。依據(jù)病情變化逐漸調(diào)節(jié)參數(shù)，以FiO2<50%，使PaO2>60mmHg時(shí)的呼吸機(jī)參數(shù)視為理想。隨著病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換為CPAP模式，并逐漸撤離呼吸機(jī)。機(jī)械通氣模式第三十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)械通氣模式雙相氣道正壓(BiPAP)第三十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸頻率

一般設(shè)置在16～20次/min。倘若病人的自主呼吸明顯增快(>30次/min)，則呼吸頻率不宜設(shè)置過(guò)低，否則會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。如果增加呼吸頻率仍然難以控制病人的呼吸，則應(yīng)考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑抑制病人的呼吸，以使呼吸機(jī)正常應(yīng)用。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3132第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日潮氣量

VT初始設(shè)置為6～8ml/kg。如果病人有肺大皰、氣胸等，可將VT設(shè)置在4～6ml/kg。以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整。為避免機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)的發(fā)生，應(yīng)盡量采取小VT和限制平臺(tái)壓(Pplat)策略。VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯

30cmH2O。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3133第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日吸/呼時(shí)間比

生理情況下，自主呼吸時(shí)呼氣時(shí)間要大于吸氣時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)的吸氣時(shí)間應(yīng)該包括吸氣末暫停時(shí)間。I:E多選擇1:1.5～2，COPD病人可選擇1:2～2.5。

呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3134第三十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日氧濃度(FiO2)

一般控制在40%左右。如果病人低氧血癥明顯，可以應(yīng)用較高濃度的FiO2，必要時(shí)應(yīng)用純氧。低氧血癥原因非常復(fù)雜，有時(shí)單純提高FiO2難以糾正。對(duì)這類(lèi)病人應(yīng)具體分析原因，有針對(duì)性的采取相應(yīng)措施。原因不明者可以嘗試加大PEEP。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3135第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日吸氣流速與流速波形一般只有在定容通氣時(shí)才設(shè)置吸氣流速，并可由此調(diào)節(jié)吸呼比吸氣流速一般應(yīng)為40～100L/min，嬰兒4～10L/min吸氣流速越大，氣道峰壓(PIP)越高，雖可減小吸氣功耗，但易致氣壓傷；低流速時(shí)，PIP和Pplat下降，氣體分布均勻，氣壓傷危險(xiǎn)性小呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3136第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日定容通氣的流速波形可選用方波，減速波和正弦波，而定壓通氣時(shí)一般均呈減速波。有資料表明：上述三種波形對(duì)呼吸功和氣體交換的影響無(wú)明顯差別。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3137第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE2023/5/3138第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日觸發(fā)敏感度--由病人吸氣來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的人工設(shè)置的數(shù)值觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)一般設(shè)為1～3L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功壓力觸發(fā)一般設(shè)為-0.5～-2cmH2O，若加用PEEP或存在內(nèi)源性PEEP(PEEPi)時(shí)，則實(shí)際觸發(fā)靈敏度為PEEP(PEEPi)－所設(shè)數(shù)值呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3139第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼氣末正壓(PEEP)PEEP是指在機(jī)械通氣時(shí)，使呼氣末氣道壓仍保持在一定的正壓水平增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量(FRC)，有利于氧合使萎陷的肺泡復(fù)張，改善通氣/血流比(V/Q)對(duì)血管外肺水的肺內(nèi)分布乃至減少滲出有利增加肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少呼吸功應(yīng)用PEEP的好處呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日PEEP不僅具有肯定的改善肺功能的作用，而且還是一項(xiàng)重要的保護(hù)性肺通氣技術(shù)PEEP可保持肺泡在呼氣末開(kāi)放，增加呼氣末肺容積，使肺泡在較高的功能殘氣位開(kāi)始擴(kuò)張，從而避免肺泡在吸氣與呼氣間大幅度地張縮可減少兩個(gè)相鄰不同順應(yīng)性的肺區(qū)域之間因吸、呼氣所導(dǎo)致的肺容積的大幅度的變化，減小剪切力呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3141第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日PEEP的主要負(fù)面作用為減少回心血量，降低心排出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓增加PIP和Pplat，增加氣壓傷的危險(xiǎn)。故嚴(yán)重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下應(yīng)盡量減小或慎用PEEP呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3142第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日關(guān)于PEEP的應(yīng)用，一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。為了較恰當(dāng)?shù)氖褂肞EEP，有人提出了“最佳PEEP”(bestPEEP)或理想PEEP”(optimalPEEP)的概念。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3143第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日所謂“最佳PEEP”，系指在確保適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，也就是能最大限度地改善肺順應(yīng)性，使氧合指數(shù)≥300mmHg的PEEP水平。根據(jù)壓力-容積曲線(P-V曲線)來(lái)選擇PEEP應(yīng)該是目前比較理想的一種方法。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3144第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日P/Vcurve,introduction:LIPCollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustment第四十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日P/Vcurve,introduction:LIPPEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffect第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日但P-V曲線的測(cè)量比較麻煩，現(xiàn)多采用根據(jù)病人的具體情況調(diào)整PEEP的方法，即先給病人一個(gè)較低PEEP(一般5cmH2O)，此時(shí)FiO2可以高一些，觀察病人氧合的情況。氧合不理想可以加高PEEP，直至達(dá)到一個(gè)比較理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3147第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日如果PEEP增加的幅度＞Pplat增加的幅度，氧合改善，說(shuō)明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性增加。反之，若PEEP增加的幅度＜Pplat增加的幅度，而氧合并沒(méi)有改善，甚至氧合更差，則說(shuō)明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性反減低，提示PEEP值已過(guò)大，再增加則效果不好。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3148第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日加用PEEP的同時(shí)，要注意觀察病人循環(huán)和全身的情況。一般說(shuō)來(lái)，10cmH2O以下的PEEP，很少引起VILI。當(dāng)PEEP>20cmH2O時(shí)，PEEP的有益的生理效應(yīng)不再增加，并且非常容易發(fā)生VILI。當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期效果后，可逐漸減低PEEP，當(dāng)PEEP減至5cmH2O時(shí)可考慮停機(jī)。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2023/5/3149第四十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)機(jī)械通氣應(yīng)注意的問(wèn)題VILI約占機(jī)械通氣病人的4%～15%。臨床表現(xiàn)多種多樣，如果病變較輕，臨床癥狀不明顯可被遺漏，如果病變較重則臨床表現(xiàn)突出。2023/5/3150第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日VILI所具有的共同的臨床特征為：突發(fā)煩躁、呼吸困難、氧合情況迅速惡化、血壓下降、氣道壓升高、肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降等。全身性氣體栓塞時(shí)可以依被栓塞的臟器而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生猝死。機(jī)械通氣應(yīng)注意的問(wèn)題2023/5/3151第五十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日第五十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日第五十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日VILI發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：▲壓力-容量損傷

超過(guò)一定水平的氣道壓力或較大VT，會(huì)造成肺泡的損傷甚至破裂。國(guó)外報(bào)告一組ARDS病人，如果PIP>40cmH2O、連續(xù)通氣30h，88％發(fā)生肺間質(zhì)氣腫；PIP>68cmH2O時(shí)，77％發(fā)生氣胸。機(jī)械通氣應(yīng)注意的問(wèn)題2023/5/3154第五十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)械通氣應(yīng)注意的問(wèn)題▲生物化學(xué)性損傷

系由不當(dāng)機(jī)械通氣所引起，以炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)過(guò)度釋放為基礎(chǔ)，發(fā)生類(lèi)似ARDS的病理改變。2023/5/3155第五十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日Endothelialandepithelialinjury

第五十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日BabyLungGattinoni:ARDSlungsconsistingof3zones:collapsedlungregionsunresponsivetopressurechange,recruitableregionsover-distendedregions

OnlyafractionoflunginARDSparticipateintidalventilation,asfewas20%to30%oftotalunits第五十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日VILI特別是氣胸如果處理不及時(shí)，將會(huì)造成嚴(yán)重的后果，因?yàn)檎龎和饽苁箽庑匮杆俎D(zhuǎn)變成為張力性氣胸，病人常因此而在短期內(nèi)死亡。張力性氣胸的死亡率高達(dá)80％以上。機(jī)械通氣應(yīng)注意的問(wèn)題2023/5/3158第五十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日★及時(shí)做胸腔閉式引流，排氣減壓★在保證基本通氣量和氧合的前提下，盡量降低VT和PEEP★如果病人焦慮、緊張，或呼吸頻率過(guò)快、通氣量過(guò)大，可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌松藥物以防止肺的破裂口進(jìn)一步擴(kuò)大◆氣胸的處理機(jī)械通氣應(yīng)注意的問(wèn)題2023/5/3159第五十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日◆彌漫性肺損傷

應(yīng)遵循ARDS的治療原則。但此類(lèi)病人肺順應(yīng)性明顯下降，非常容易發(fā)生肺泡破裂，因此應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減小VT，控制PEEP、PIP和Pplat。必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥，以防止損傷的進(jìn)一步加重。機(jī)械通氣應(yīng)注意的問(wèn)題2023/5/3160第六十頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日針對(duì)VILI的發(fā)生機(jī)制，保護(hù)性肺通氣策略主要包括以下內(nèi)容選擇合適的PEEP和VT維持呼氣末肺容積降低吸氣末肺容積正確使用呼吸機(jī)選擇合適的通氣模式和參數(shù)加強(qiáng)肺部的護(hù)理消除人機(jī)對(duì)抗積極的全身治療第六十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日2023/5/3162第六十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日具備以下指證，可以撤離呼吸機(jī)導(dǎo)致應(yīng)用機(jī)械通氣的病因已糾正，病人病情穩(wěn)定休克、低血容量已徹底糾正，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定體溫正常、肺部分泌物減少，感染已基本得到控制撤機(jī)前FiO2逐漸降低至40％以下，PEEP≤5cmH2O且停用鎮(zhèn)靜、肌松藥12h以上機(jī)械通氣撤離2023/5/3163第六十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日自主呼吸平穩(wěn)，呼吸動(dòng)作有力，無(wú)明顯的呼吸困難、紫紺出現(xiàn)。具有良好的吞咽和咳嗽反射具備以下指證，可以撤離呼吸機(jī)神志已清醒，或雖神志不清但具備上述條件，也可考慮撤機(jī)生理參數(shù)基本正常機(jī)械通氣撤離2023/5/3164第六十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日撤離機(jī)械通氣的生理參數(shù)

預(yù)計(jì)失敗值預(yù)計(jì)成功值自主呼吸頻率>35次/min<35次/min每分通氣量(MV)

>10L/min<10L/min淺快呼吸指數(shù)(R/VT)

≥105<105

PaC02和pHPaC02高于通常水平PaC02達(dá)通常水平pH<7.35或>7.5pH正常潮氣量(VT)

<5ml/kg>5m1/kgPa02(Fi02≤0.4)<50mmHg>60mmHgPEEP

>5cmH2O≤5cmH202023/5/3165第六十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日病人具備撤機(jī)條件后，即可以開(kāi)始給病人撤機(jī)。撤機(jī)時(shí)間以選擇在上午為好，一方面，病人經(jīng)過(guò)一夜休息，精神飽滿，便于配合撤機(jī)。另一方面，醫(yī)務(wù)人員集中，便于觀察病情，有情況也可及時(shí)作出適當(dāng)處理。機(jī)械通氣撤離2023/5/3166第六十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日撤機(jī)前應(yīng)先充分吸除呼吸道分泌物，吸除分泌物前后，給純氧2min。待心率、血壓、呼吸平穩(wěn)后停止機(jī)械通氣，給予氧氣吸入。吸氧方式根據(jù)病人的情況確定，一般可以采取導(dǎo)管吸氧，如果氧合欠佳，可以采用面罩吸氧。機(jī)械通氣撤離2023/5/3167第六十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日撤機(jī)后，醫(yī)護(hù)人員必須在床旁監(jiān)護(hù)，密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律，呼吸方式，心率、血壓及有無(wú)、紫紺、呼吸窘迫等情況。機(jī)械通氣撤離2023/5/3168第六十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日部分病人發(fā)生機(jī)械通氣撤離困難，究其原因，與病因沒(méi)有完全糾正、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。對(duì)此類(lèi)病人應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題。機(jī)械通氣撤離2023/5/3169第六十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，編輯于2023年，星期日①糾正引起呼吸肌肌力下降的原因保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，維持循環(huán)和氧輸送的正