超聲在呼吸危重癥中的應(yīng)用

（優(yōu)選）超聲在呼吸危重癥中的應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)超聲的基礎(chǔ)知識(shí)人類所知道的波分機(jī)械波和電磁波，超聲波屬于機(jī)械波人耳對(duì)聲波的反應(yīng)范圍為20-20000Hz超過20000Hz為超聲波診斷用的超聲頻率為2MHz-12MHz當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)回聲強(qiáng)度分級(jí)高水平回聲也稱強(qiáng)回聲

結(jié)石、鈣化、肺組織、胃腸氣體中等水平回聲也稱等回聲

肝、脾、甲狀腺、乳腺、睪丸低水平回聲也稱弱回聲皮下脂肪、肌肉、腎皮質(zhì)無回聲

正常血液、膽汁、尿液、腦脊液當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)超聲探頭當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)呼吸重癥所面臨的問題起病急，進(jìn)展快需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估病情危重難以移動(dòng)當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)超聲在呼吸重癥的優(yōu)勢(shì)快速、方便、直觀評(píng)估內(nèi)容全面動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情國外關(guān)于呼吸相關(guān)危重癥超聲已經(jīng)有了大量的實(shí)踐，國內(nèi)也在逐漸開展當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)重癥超聲的現(xiàn)狀1947年-1949年發(fā)明超聲儀器，1958年在上海第六人民醫(yī)院開始應(yīng)用重癥超聲：國外：1980？國內(nèi)：2006年開始北京協(xié)和醫(yī)院，清華大學(xué)華信醫(yī)院，中日友好醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院ICU，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，廣東省清遠(yuǎn)市清新縣人民醫(yī)院等。萬方數(shù)據(jù)庫重癥超聲：8篇。肺超聲：21篇。當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)超聲在呼吸危重癥的應(yīng)用呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題的評(píng)估引導(dǎo)各種介入操作當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)超聲的肺部征象胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來回滑動(dòng)的高回聲線。肺滑動(dòng)征（正常）：臟層胸膜相對(duì)于壁層胸膜之間的運(yùn)動(dòng)A線（正常）：胸膜-肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減B線（異常）：當(dāng)肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大，聲束形成多次反射（彗星尾征）B3線、B7線：B線間距為3mm或更小時(shí)，表示肺泡性肺水腫，B線間距為7mm時(shí)，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表示間質(zhì)性肺水腫2條以下的B線通常意義不大肺點(diǎn)：檢查胸壁時(shí)，隨呼吸運(yùn)動(dòng)，胸膜滑動(dòng)產(chǎn)生和消失的點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)正常肺組織超聲影像當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)氣胸當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)胸腔積液當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)前外側(cè)肺泡胸膜綜合征（PLAPS）PLAPSposterolateralalveolarand/orpleuralsyndromeBLUEBedsideLungUltrasoundinEmergency當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)BLUE草案肺滑行征肺水腫肺炎肺炎肺點(diǎn)氣胸沒有肺點(diǎn)進(jìn)一步檢查存在消失當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)現(xiàn)尚有研究超聲指導(dǎo)ARDS診斷機(jī)械通氣脫機(jī)尋找最佳PEEP等相關(guān)研究當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)超聲在循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用除外結(jié)構(gòu)的異常血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估a.評(píng)估心臟功能（左心及右心）b.評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷和容量反應(yīng)性

當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)擴(kuò)張型心肌病大量心包積液22當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)心功能評(píng)估左心室收縮功能每搏量(SV)，射血分?jǐn)?shù)（EF），左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收縮功能室壁運(yùn)動(dòng)（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（RIMP）右心室舒張功能：E/A，減速時(shí)間當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)前負(fù)荷及容量反應(yīng)性容量指標(biāo)：心室的容積，心房的形態(tài)動(dòng)態(tài)指標(biāo)：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率指導(dǎo)液體治療：容量復(fù)蘇

24當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)下腔靜脈（IVC）直徑變化率下腔靜脈直徑（cm）隨呼吸變化中心靜脈壓（cmH2O）塌陷

塌陷塌陷

塌陷RA：左房25當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)左心室收縮末期面積（LVEDA）在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計(jì)算LVEDA，<10cm2血容量不足，>20cm2容量負(fù)荷過重當(dāng)心臟向心性肥厚時(shí)不準(zhǔn)確26當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)左室流出道流速變異率（隨呼吸）在心尖五腔心主動(dòng)脈瓣口近端多普勒測血流速度隨呼吸變異率>12%可繼續(xù)補(bǔ)液試驗(yàn)敏感性100%，特異性89%27當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)引導(dǎo)各種介入操作……靜脈、動(dòng)脈置管漿膜腔穿刺28當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈置管SCV：鎖骨下靜脈AxillaryVein：腋靜脈

Pleuralline：

胸膜線rib：肋骨當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)超聲引導(dǎo)下鑒別動(dòng)靜脈特征靜脈動(dòng)脈搏動(dòng)無有管壁薄厚按壓探頭可壓縮不可壓縮多普勒頻譜血流信號(hào)連續(xù)、低速、隨呼吸變化脈沖式血流信號(hào)，有明顯峰值當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)例一6床趙某，肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移,2月22日喘息加重，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸后患者氧和及血壓反而難以維持當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期三\15點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有36頁