中東呼吸綜合征詳解演示文稿

中東呼吸綜合征詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)（優(yōu)選）中東呼吸綜合征當(dāng)前第2頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)中東呼吸綜合征（MERS）MERS病毒是一種新型的冠狀病毒，與SARS類(lèi)似，大多數(shù)MERS病毒感染病例發(fā)生在沙特，因此被命名為中東呼吸綜合征冠狀病毒。當(dāng)前第3頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)首發(fā)病例經(jīng)過(guò)2012年6月13日，沙特阿拉伯的一名60歲男子被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院治療時(shí)他已經(jīng)持續(xù)了7天的發(fā)熱、咳嗽、膿痰和氣短。在醫(yī)院治療11天后，病人因呼吸衰竭和腎功能衰竭而死亡。當(dāng)前第4頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)

經(jīng)過(guò)病原學(xué)送檢，發(fā)現(xiàn)為一種新型冠狀病毒所致，最早命名為HCoV-EMC，因?yàn)榉蛛x到的病毒為ErasmusMedicalCenter。后通過(guò)追溯調(diào)查，發(fā)現(xiàn)最早于2012年3月該病就已經(jīng)在中東存在了。當(dāng)前第5頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)WHO,2013年5月23日命名為“中東呼吸綜合征”（MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS）。之后報(bào)告了多起聚集病例，表明它具備一定的人傳染人能力，尤其是密切接觸者，如家人、同住一個(gè)房間的病人、沒(méi)有良好個(gè)人防護(hù)的醫(yī)務(wù)人員等。但無(wú)證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力。當(dāng)前第6頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)疫情信息截止2015年5月16日，全球報(bào)告了1142例確診病例，其中465例死亡。其中1117（97.8%）的病例發(fā)生在中東。20多個(gè)國(guó)家有病例報(bào)告，但均和中東有流行病關(guān)聯(lián)。當(dāng)前第7頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)MERS國(guó)家分布阿拉伯半島國(guó)家或鄰國(guó)沙特阿拉伯阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)（UAE）卡塔爾阿曼約旦科威特也門(mén)黎巴嫩伊朗

與旅游相關(guān)病例的國(guó)家英國(guó)法國(guó)突尼斯意大利馬來(lái)西亞菲律賓希臘

埃及

美國(guó)

荷蘭

阿爾及利亞

奧地利

土耳其

德國(guó)

韓國(guó)中國(guó)當(dāng)前第8頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)傳染源：駱駝、蝙蝠？傳播途徑：氣溶膠、密切接觸傳播。糞-口傳播？接觸污染物傳播？易感人群：各年齡段均可發(fā)病。合并基礎(chǔ)疾病者，易進(jìn)展為重癥。MERS病毒可以在肺內(nèi)、尿和便中存在，而且存在時(shí)間很長(zhǎng)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERSCoV)屬于冠狀病毒科，B類(lèi)冠狀病毒的2C亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑120-160nm?；蚪M全長(zhǎng)約30kb。MERS-CoV與SARS基因相似性為54.9%。SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2），表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。MERSCoV受體為二肽酶4（DPP4，也稱(chēng)為CD26）,該受體與ACE2類(lèi)似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋MERSCoV臨床癥狀嚴(yán)重性。當(dāng)前第10頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.潛伏期：據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為2-14天。2.臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)。起病急，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可伴有畏寒/寒戰(zhàn)、咳嗽、頭暈、頭痛、咽痛、胸痛、鼻塞、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。在肺炎的基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對(duì)較輕。個(gè)別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第11頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)有的病例10余天后才出現(xiàn)呼吸道癥狀。存在下列危險(xiǎn)因素時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥男性年齡大于60歲合并其它疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘、

缺血性心臟病、免疫系統(tǒng)缺陷和終末期腎

臟病。維持性血液透析患者。當(dāng)前第12頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。當(dāng)前第13頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)病原學(xué)相關(guān)檢查主要包括病毒分離、病毒核酸檢測(cè)。

病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。建議在發(fā)病早期，留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，以下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率最高。當(dāng)前第14頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，而且能快速區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。（2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級(jí)別（三級(jí)）的生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。當(dāng)前第15頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)

（1）最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)是：以雙側(cè)胸膜下和基底部肺組織受累為主的廣泛磨玻璃樣密度影，而實(shí)變影相對(duì)少見(jiàn)。（2）病變好發(fā)于胸膜下及支氣管血管周?chē)鷧^(qū)域，提示此類(lèi)肺炎傾向于機(jī)化性肺炎的表現(xiàn)模式。（3）縱隔無(wú)淋巴結(jié)腫大，胸腔積液無(wú)或較少。當(dāng)前第16頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)病程第7天（入院時(shí)）發(fā)病第9天當(dāng)前第26頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)MERS和SARS的區(qū)別MERSSARS病原學(xué)β冠狀病毒2Cβ冠狀病毒2B受體二肽基肽酶4（hDPP4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）基因大小29.9kb29.3kb來(lái)源未確定，單峰駱駝，蝙蝠？可能是宿主果子貍，蝙蝠？流行病學(xué)有限的人傳人，有聚集病例人傳人20多個(gè)國(guó)家，大部分病例局限在中東，且都和中東有關(guān)聯(lián)37個(gè)國(guó)家，主要在中國(guó)病例數(shù)和死亡人數(shù)截止2015年5月24日全球共報(bào)告1134例，427人死亡截止2003年7月，全球8273人感染，死亡775人病死率30%-40%8%-9%當(dāng)前第27頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)

MERSSARS超級(jí)傳播事件未知多起報(bào)告男：女1.74：10.75：1年齡（中位數(shù)）48（1-99）40（1-91）潛伏期（天）5（2-15）4（2-14）基礎(chǔ)疾病三分之一有基礎(chǔ)疾病少于三分之一有基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)臨床發(fā)病的不確定性較大，從無(wú)癥狀到肺炎，有的以腹瀉為首發(fā)癥狀，有的早期出現(xiàn)腎功能衰竭臨床過(guò)程典型，發(fā)熱、呼吸道癥狀、肺炎等咯血常見(jiàn)少見(jiàn)呼吸衰竭出現(xiàn)相對(duì)早，可在發(fā)病4-5天出現(xiàn)相對(duì)晚，發(fā)病1周后發(fā)病到住院時(shí)間0-16天2-8天發(fā)病到死亡時(shí)間12天21天抗病毒藥物無(wú)無(wú)當(dāng)前第28頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)診斷中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）即中國(guó)大陸第3版，分為4類(lèi)疑似病例臨床診斷病例確診病例無(wú)癥狀感染者當(dāng)前第29頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)疑似病例符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫≥38℃）伴呼吸道癥狀。當(dāng)前第30頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)臨床診斷病例1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。當(dāng)前第31頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)確診病例疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一：1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）。4.恢復(fù)期血清MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。當(dāng)前第32頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)無(wú)癥狀感染者無(wú)臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者。當(dāng)前第33頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)WHO修訂的MERS病例定義14July2014強(qiáng)調(diào)血清學(xué)檢測(cè)時(shí)要有雙份標(biāo)本，而且要間隔14天。和我國(guó)不同的是，沒(méi)有臨床診斷病例和無(wú)癥狀感染者分類(lèi)。當(dāng)前第34頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。當(dāng)前第35頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)治療（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。2.一般治療與密切監(jiān)測(cè)。3.抗病毒治療。4.抗菌藥物治療。5.中醫(yī)中藥治療。（二）重癥病例的治療建議。當(dāng)前第36頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：

疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效

隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病

例應(yīng)盡早入ICU治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)格采取

隔離防護(hù)措施。當(dāng)前第37頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)2.一般治療與密切監(jiān)測(cè)。（1）臥床休息。呼吸道隔離。緩解緊張心態(tài)。維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像。?dāng)前第38頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)（3）氧療出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，低氧血癥（SpO2＜90%）和休克患者給予氧療。氧流量起始給予5L/min，SpO2＞90%，妊娠患者目標(biāo)為SpO2≥92-95%。盡早給予機(jī)械通氣。肺保護(hù)策略。當(dāng)前第39頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)3.抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應(yīng)用）

體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，利巴韋林聯(lián)合干擾素a-2b有明顯的抗病毒效應(yīng)。臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素a-2b，可以改善14天生存率，但是對(duì)28天生存率無(wú)顯著影響。

研制中抗CD26單克隆抗體

-2F9-YS110-m336

人微小RNAs當(dāng)前第40頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)4.抗菌藥物和液體管理合并細(xì)菌感染，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。合并嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARI）但沒(méi)有休克證據(jù)時(shí)給予保守的液體管理。

當(dāng)前第41頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良事件：機(jī)會(huì)性感染。缺血性壞死。醫(yī)院獲得性感染。病毒復(fù)制。當(dāng)前第42頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)5.中醫(yī)中藥治療

依據(jù)中醫(yī)學(xué)“溫病、外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治：

推薦方劑：

柴葛解肌湯合銀翹散。

麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。

生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。

補(bǔ)中益氣湯加減。當(dāng)前第43頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)重癥病例的治療建議

重癥和危重癥病例的治療原則是

在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。

實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。

有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實(shí)施體外膜氧合支持技術(shù)。

維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時(shí)使用微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。當(dāng)前第44頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)出院標(biāo)準(zhǔn)體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測(cè)連續(xù)2次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。當(dāng)前第45頁(yè)\共有49頁(yè)\編于星期三\19點(diǎn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制（一）發(fā)熱門(mén)(急)診醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防相結(jié)合的原則。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個(gè)人防護(hù)等措施。在診療所有患者時(shí)應(yīng)當(dāng)戴外科口罩，診療疑似、臨床診斷或確診患者時(shí)應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。