人衛(wèi)藥理學抗心衰藥抗心絞痛藥物演示文稿

人衛(wèi)版藥理學抗心衰藥抗心絞痛藥物演示文稿當前第1頁\共有102頁\編于星期四\15點（優(yōu)選）人衛(wèi)版藥理學抗心衰藥抗心絞痛藥物當前第2頁\共有102頁\編于星期四\15點流行病學調(diào)查心衰在西方國家的發(fā)病率為1-2%，每年的發(fā)病率接近5-10人/1000人[1]。心衰發(fā)病率隨著年齡的增加而增長[2]：45~54歲的發(fā)病率為0.7%，55-64歲的發(fā)病率為1.3%，65-74歲的發(fā)病率為1.5%，大于75歲發(fā)病率為8.4%[3]。當前第3頁\共有102頁\編于星期四\15點40歲時，男女心衰病死率為1：5。到了80歲，心衰病死率為20%。研究顯示，目前心衰的診治能夠改善生存率，但是心衰的死亡率還是很高，50%的心衰病人會在5年內(nèi)死亡。導致心衰發(fā)病率增加的原因是隨著人口老齡化的出現(xiàn)，老年人急性心肌梗死發(fā)病率增高，以及發(fā)展中國家心血管疾病的普遍流行。我國和歐美國家均以冠心病和或高血壓為主[7]。心衰的經(jīng)濟負擔是巨大的，心衰的診斷、治療和預防花費占整個醫(yī)療保健支出的1-2%[8,9]。當前第4頁\共有102頁\編于星期四\15點當前第5頁\共有102頁\編于星期四\15點是指在充分的靜脈回流的前提下，CO絕對/相對不足，不能滿足全身組織代謝所需的一種病理狀態(tài)。其主要特征為靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)供血不足(慢性過程并伴有血容量和組織間液增多引起體循環(huán)和肺循環(huán)充血)。

充血性心力衰竭congestiveheartfailure，CHF當前第6頁\共有102頁\編于星期四\15點一心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化二CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌的變化三CHF時心肌腎上腺素?受體的變化四治療CHF藥物的分類§1.CHF的病理生理學和治療藥物分類當前第7頁\共有102頁\編于星期四\15點☉心肌張力和最大縮短速率下降，即心肌的收縮性下降☉各種組織器官血流量減少，靜脈系統(tǒng)淤血心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化(1)收縮功能障礙當前第8頁\共有102頁\編于星期四\15點心室順應性（compliance）降低

心室順應性是指單位壓力變化下所能引起的容積改變，用左室舒張末容積/左室舒張末壓，即：LVEDV/LVEDP表示。其倒數(shù)為勁度（僵硬度，stiffness）。(2)舒張功能障礙當前第9頁\共有102頁\編于星期四\15點(3)結(jié)構(gòu)變化心肌細胞凋亡心肌細胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)各成分增多、堆積，膠原量增加而膠原網(wǎng)破壞，心肌組織纖維化，引起功能障礙。心肌肥厚與重構(gòu)（remodeling）

心肌細胞肥大和非心肌細胞增生，伴左室形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和機械功能的減退等當前第10頁\共有102頁\編于星期四\15點當前第11頁\共有102頁\編于星期四\15點交感神經(jīng)的激活RAAS的激活激素:精氨酸加壓素、內(nèi)皮素CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌的變化早期：代償意義后期：不良，使病情惡化當前第12頁\共有102頁\編于星期四\15點嚴重CHF時，心肌?1受體密度下調(diào)數(shù)目可降低約50%左右，對心肌是一種保護機制，可使心肌免受過量的NE的損害。?1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)或減敏G蛋白偶聯(lián)受體激酶活性增加CHF時心肌?-R的變化及信號轉(zhuǎn)導當前第13頁\共有102頁\編于星期四\15點心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量神經(jīng)激素心肌1受體RASCA心縮力

順應性心肌肥大、重構(gòu)鈉水潴留血容量靜脈淤血血管收縮阻抗

順應性

后負荷血管肥厚、重構(gòu)前負荷抗RAA系統(tǒng)藥改善舒張功能藥正性肌力藥-R阻斷藥利尿藥減前負荷藥減后負荷藥ACEI

CHF的病理生理過程及可能治療的環(huán)節(jié)當前第14頁\共有102頁\編于星期四\15點1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥:

ACEI，AT1受體拮抗藥2.正性肌力藥：強心苷3.減輕心臟負荷藥（利尿藥、血管擴張藥）4.β-R阻斷藥5.非苷類強心藥6.鈣拮抗劑治療CHF藥物的分類當前第15頁\共有102頁\編于星期四\15點NYHA分級是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為四級LVEF：左心射血分數(shù)當前第16頁\共有102頁\編于星期四\15點Ⅰ級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。

當前第17頁\共有102頁\編于星期四\15點LCZ696的化學結(jié)構(gòu)是血管緊張素受體拮抗劑（ARB）纈沙坦添加在腦啡肽酶抑制劑sacubitril上，形成了一種新藥。LCZ696也是第一個顛覆了十幾年來一成不變的心力衰竭治療法則的新藥。研究結(jié)果表明，對于門診治療、癥狀穩(wěn)定，左室射血分數(shù)減低的心力衰竭患者（HFREF），LCZ696增加利鈉肽的血漿濃度，減少了心力衰竭的發(fā)病率和死亡率，療效超越單用ACEI或ARB，而且患者對這一新藥的耐受性更好。LCZ696降低心力衰竭發(fā)病率和死亡率的作用在癥狀不太嚴重、屬于低危的患者中效果更顯著。因為患者在現(xiàn)有的治療下癥狀已趨于平穩(wěn)，醫(yī)生可能會認為無需給這樣的患者調(diào)整用藥，但這樣的患者服用LZC696獲益更大。

LCZ696當前第18頁\共有102頁\編于星期四\15點優(yōu)勢LCZ696相對于標準藥物依那普利（enalapril）降低心血管死亡風險。LCZ696從治療早期便表現(xiàn)出了可持續(xù)的治療利益：（1）心血管疾病死亡風險降低20%；（2）心臟衰竭住院率降低21%；（3）全因死亡風險降低16%；（4）總體而言，綜合衡量心血管死亡或心臟衰竭住院主要終點，風險降低20%。預測，在未來數(shù)年，心血管領域?qū)o任何藥物能與LCZ696抗衡。一些分析師預測，LCZ696銷售峰值高達80億美元。當前第19頁\共有102頁\編于星期四\15點血管緊張素Renin血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-R糜蛋白酶ACEAT1-RAT2-R§2RAAS抑制藥（ACEI)當前第20頁\共有102頁\編于星期四\15點AngⅠAngⅡ(-)ACE緩激肽ACEIAngⅡ↓緩激肽↑Degradation當前第21頁\共有102頁\編于星期四\15點作用機制降低外周血管阻力，降低心臟后負荷減少醛固酮生成抑制心肌及血管重構(gòu)改善血流動力學降低交感神經(jīng)活性當前第22頁\共有102頁\編于星期四\15點1、AngⅡ↓

inhibitsvasoconstriction-Bp↓(-)sodiumandwaterretentioninhibitshypertrophyandremodeling當前第23頁\共有102頁\編于星期四\15點2、Bradykinin

vasodilator→lowerBpsuppressplateletadhesionandaggregationinhibitshypertrophyandremodeling當前第24頁\共有102頁\編于星期四\15點心衰時，心肌內(nèi)ACE活性增高，血管緊張素II受體密度增加血管緊張素II引起培養(yǎng)細胞的凋亡、增加心肌細胞和成纖維細胞的DNA和蛋白的合成。ACEI：全部入選病人均為收縮功能減退的心衰，除了同時應用利尿劑，部分還并用地高辛，實驗結(jié)果顯示，對輕、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。當前第25頁\共有102頁\編于星期四\15點ACEI能延緩心室重塑、阻止心腔擴大的發(fā)展，更重要的是，ACEI使死亡的危險性下降24%?；诖罅康膶嶒?，美國和歐洲心衰治療指南包括中國2014心衰治療指南認為：全部心衰患者，均需應用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受，且需無限期的終生使用。當前第26頁\共有102頁\編于星期四\15點ACEI：卡托普利、依那普利、苯那普利作用：

1、減少血管緊張素II的生成，阻止緩激肽的降解

2、抑制心肌及血管重構(gòu)當前第27頁\共有102頁\編于星期四\15點AT1-R阻斷劑

氯沙坦(losartan)

纈沙坦(valsartan)

1.作用與ACEI相似

2.不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫當前第28頁\共有102頁\編于星期四\15點醛固酮拮抗劑心衰時，血中濃度比正常高20倍以上。醛固酮：保鈉排鉀，刺激成纖維細胞增殖及膠原合成。醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個獲得證實能顯著降低心臟性猝死率并能長期使用的藥物。可與ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心衰不可或缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔”（ACEI加β受體阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ㄇ皟烧呒尤┕掏卓箘?。當前?9頁\共有102頁\編于星期四\15點促進Na＋和水的排泄→心臟前、后負荷↓§3利尿藥當前第30頁\共有102頁\編于星期四\15點輕度CHF單獨應用利尿藥效果良好中度CHF，可口服髓袢利尿藥（高效利尿藥）或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，宜連續(xù)靜脈注射呋塞米。嚴重CHF伴腹水者，常與ACEI及地高辛合用。當前第31頁\共有102頁\編于星期四\15點利尿藥在CHF的治療中起關鍵作用1.迅速緩解CHF的癥狀，在數(shù)小時或幾天內(nèi)消除肺水腫和外周水腫；2.是唯一能夠最充分控制CHF體液潴留的藥物；3.合理應用利尿藥亦是成功治療CHF的關鍵因素之一。當前第32頁\共有102頁\編于星期四\15點美托洛爾卡維地洛

大量研究證實，β1受體阻斷藥若無禁忌證，對CHF合用地高辛、ACEI、利尿藥能明顯改善癥狀，降低死亡率。CHF治療常規(guī)用藥§4.

β受體阻斷藥當前第33頁\共有102頁\編于星期四\15點藥理作用與機制藥理作用-阻斷心臟1-R-上調(diào)-R，恢復受體的敏感性,恢復信號傳導能力。-抑制RAAS-減輕心臟前后負荷,心肌血管重構(gòu)機制拮抗交感活性抗心律失常與抗心肌缺血當前第34頁\共有102頁\編于星期四\15點治療CHF的理論基礎

心衰患者機體內(nèi)的?腎上腺素能系統(tǒng)大多成激活狀態(tài)，因此，NE水平明顯增高，且與心衰程度成正相關。

但嚴重心衰時受體數(shù)目下調(diào)。

試驗表明：NE可使心肌細胞肥大、心肌細胞凋亡、纖維化增生。當前第35頁\共有102頁\編于星期四\15點目前?阻滯劑已確立在心衰治療中的地位，建議所有NYHAII、III級病情穩(wěn)定的患者均需應用?阻滯劑，除非有禁忌癥，而且要盡早應用。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可應用，甚至既往有哮喘發(fā)作史患者，仍應嘗試。新指南積極推薦應用β受體阻滯劑，要求達到目標劑量或最大耐受劑量。當前第36頁\共有102頁\編于星期四\15點1、患者沒有β受體阻滯劑的禁忌癥2、劑量宜小，增量要慢，可在6-8w達到所需要的用量3、務必與常規(guī)治療CHF的藥物如ACEI，利尿劑聯(lián)用4、嚴密觀察CHF患者癥狀，體征，血壓，心率等的變化，并調(diào)整劑量β-R阻滯劑治療心力衰竭的方法及注意事項當前第37頁\共有102頁\編于星期四\15點1.速效類:毛花苷C(cedilanide)

毒毛花苷K(strophanthinK)2.中效類:地高辛(digoxin)3.長效類:洋地黃毒苷(digitoxin)§5強心苷類cardiacglycosides當前第38頁\共有102頁\編于星期四\15點強心苷類

cardiacglycosidesOOOHCH3CH3HOC18H31O912ACBD173糖分子苷元不飽和內(nèi)酯環(huán)甾核當前第39頁\共有102頁\編于星期四\15點

一、對心臟的作用1.正性肌力作用(positiveinotropicaction)

特點：

1）收縮敏捷,相對延長舒張期

2）增加衰竭心臟輸出量

3）不增加或降低衰竭心肌耗氧量藥理作用當前第40頁\共有102頁\編于星期四\15點抑制Na+-K+-ATP酶細胞內(nèi)K+

細胞內(nèi)Na+正性肌力作用（抑制鈉鈣交換-前向轉(zhuǎn)運）Ca2+內(nèi)流→細胞內(nèi)Ca2+【正性肌力作用機制】當前第41頁\共有102頁\編于星期四\15點Na-Ca交換Na-Ca交換在在心肌細胞內(nèi)Na-Ca交換的主要機制是胞膜介導的鈣離子排出，Na-Ca的交換是3個鈉離子：1個鈣離子的反向跨膜轉(zhuǎn)運，細胞內(nèi)外鈉離子、鈣離子濃度和膜電位決定了交換電流的方向和大小。

Na-Ca交換電流（NCX）是一種非ATP依賴的雙向轉(zhuǎn)運蛋白。鈉離子運入細胞伴隨著鈣離子運出細胞，即前向轉(zhuǎn)運；鈣離子運入細胞伴隨著鈉離子運出細胞，即逆向轉(zhuǎn)運。NCX的轉(zhuǎn)運方向由細胞膜兩側(cè)離子濃度梯度決定，胞外鈉離子增多，鈣離子減少可促使NCX的前向轉(zhuǎn)運；反之促使NCX的逆向轉(zhuǎn)運。

當前第42頁\共有102頁\編于星期四\15點當前第43頁\共有102頁\編于星期四\15點2、減慢心率（負性頻率作用)

(negativechronotropicaction）心縮力加強反射性迷走神經(jīng)興奮心臟對迷走神經(jīng)的敏感性增加對正常人影響小，對心率快及伴有房顫的效果好當前第44頁\共有102頁\編于星期四\15點

CHF的病因不同，病變部位各異，心肌電生理特點不盡一致，特別是強心苷劑量改變也會直接/間接影響其電生理特性。因此，強心苷此作用較復雜，機制也不同。

3、對心肌電生理特性的影響當前第45頁\共有102頁\編于星期四\15點(1)對竇房結(jié)，房室結(jié)(迷走N—K外流）

竇房結(jié)自律性,房室傳導,心房ERP(1)對竇房結(jié)，房室結(jié)(迷走N—K外流）

竇房結(jié)自律性,房室傳導,心房ERP

(2)對浦肯耶纖維

（抑制Na+-K+ATP酶--細胞內(nèi)K+

）

浦肯耶纖維自律性，ERP3、對心肌電生理特性的影響當前第46頁\共有102頁\編于星期四\15點迷走N↑，交感N↓。抑制RAAS活性（腎臟NKA

腎素分泌）中毒時興奮CTZ和交感中樞（二）對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響當前第47頁\共有102頁\編于星期四\15點CO↑→腎血流量增加。直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，使腎小管對Na+重吸收↓（三）利尿作用當前第48頁\共有102頁\編于星期四\15點藥物吸收率（％）蛋白結(jié)合（％）肝腸循環(huán)（％）肝臟代謝（％）腎排出（％）t1/2洋地黃毒苷

90～100972730~7010

5~7d地高辛60～85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙20～405少極少90~10033h毒毛花苷K

2～55少090~10012~19h體內(nèi)過程當前第49頁\共有102頁\編于星期四\15點1.CHF:

對多種原因所致的有效

1)對伴房顫的CHF最佳;2)對瓣膜病、風心、冠心、高心率較好;臨床應用當前第50頁\共有102頁\編于星期四\15點3)肺心、心肌炎、甲亢、貧血、維生素缺乏所致差且易中毒

4)對心肌外機械因素(縮窄性心包炎、心包填塞)及重度二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄所致無效臨床應用當前第51頁\共有102頁\編于星期四\15點2、某些心律失常1）心房顫動：減慢房室傳導2）心房撲動：用強心苷時，縮短心房不應期，使撲動變?yōu)轭潉印?）陣發(fā)性室上性心動過速

抑制房室結(jié)，增加隱匿傳導，使較多的沖動消失在房室結(jié)中，減慢心室率。臨床應用當前第52頁\共有102頁\編于星期四\15點1心臟反應:

最危險,表現(xiàn)各型心律失常2胃腸反應：最常見，最早3神經(jīng)系統(tǒng)反應及視覺障礙（黃視、綠視)-停藥指征不良反應（毒性反應）當前第53頁\共有102頁\編于星期四\15點①快速型：室早（中毒先兆）

二聯(lián)律、三聯(lián)律,室速,室顫

-抑制Na+-K+-ATP酶→細胞內(nèi)失K+→自律性

-Ca2+超載→引起遲后除極②緩慢型：房室傳導阻滯竇性心動過緩（抑制竇房結(jié)）

不良反應（毒性反應）當前第54頁\共有102頁\編于星期四\15點１、預防①避免、糾正各種誘發(fā)因素：低血鉀、低血鎂、高血鈣、缺氧、合用某些藥物等。②警惕先兆癥狀（黃視、綠視、早搏、竇緩）及時停用強心苷及排鉀利尿藥。中毒防治當前第55頁\共有102頁\編于星期四\15點２、治療①補鉀②抗心律失常藥快速型：用苯妥英鈉、利多卡因緩慢型：用阿托品③地高辛抗體Fab片段中毒防治當前第56頁\共有102頁\編于星期四\15點抗心律失常藥（奎尼丁、胺碘酮及鈣通道阻滯劑）

---提高地高辛血濃度苯妥英鈉降低地高辛血濃度擬腎上腺素藥和排鉀利尿藥誘發(fā)強心苷中毒藥物相互作用當前第57頁\共有102頁\編于星期四\15點1.先獲全效量后再用維持量2.每日維持量法：（逐日衡量給藥法）

每天給與一定劑量，經(jīng)4-5個半衰期，血中藥物濃度達穩(wěn)態(tài)濃度。安全有效，適于輕度、中度患者常用地高辛給藥方法當前第58頁\共有102頁\編于星期四\15點血管擴張藥擴張小動脈，使外周血管阻力降低而增加心排量（硝本地平）擴張小靜脈，使回心血量減少，降低左心室舒張末壓而減輕心臟前負荷（硝酸酯類）。擴張動、靜脈，降低左心室舒張末壓，使心臟收縮與舒張一致（硝普鈉）。當前第59頁\共有102頁\編于星期四\15點?-R激動藥-多巴酚丁胺為一選擇性心臟β1-受體興奮劑1對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較小。2、能直接激動心臟β1受體以增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加。3、可降低外周血管阻力（后負荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加。4、能降低心室充盈壓，促進房室結(jié)傳導。5、心肌收縮力有所增強，冠狀動脈血流及心肌耗氧量常增加。6、由于心排血量增加，腎血流量及尿量常增加。當前第60頁\共有102頁\編于星期四\15點

磷酸二酯酶抑制劑是一種抑制磷酸二酯酶活性的藥物。選擇性的磷酸二酯酶3,4，5抑制劑在心衰、哮喘、陽痿等疾病中，具有廣泛的應用前景。通過抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶F-Ⅲ，抑制cAMP的裂解，而增高細胞內(nèi)cAMP濃度，增加Ca++內(nèi)流，產(chǎn)生正性肌力作用。代表藥物：氨力農(nóng)、維司力農(nóng)當前第61頁\共有102頁\編于星期四\15點1.簡述抗心衰藥的分類，并列出代表藥2、強心苷的藥理作用、機制、應用、毒性反應及防治復習題：當前第62頁\共有102頁\編于星期四\15點Chapter28抗心絞痛藥當前第63頁\共有102頁\編于星期四\15點【目的要求】掌握常用的抗心絞痛藥的藥理作用、作用機制及臨床應用和主要不良反應；熟悉β腎上腺素受體阻斷劑和硝酸酯類合用的依據(jù)和優(yōu)點；熟悉決定心肌耗氧量的主要因素，藥物抗心絞痛的機制；了解心肌絞痛的病理生理機制，心絞痛的類型。當前第64頁\共有102頁\編于星期四\15點

心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是冠狀動脈供血不足心肌急劇而短暫的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。急性發(fā)作的典型特征為，陣發(fā)性胸骨后及前胸緊縮或壓榨性疼痛，常放射致左上肢。疼痛是由缺血缺氧的代謝產(chǎn)物所引起。當前第65頁\共有102頁\編于星期四\15點心室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌收縮力心率心室壁張力O2

耗O2供冠脈灌注壓冠脈側(cè)支循環(huán)影響心肌供氧、耗氧的因素冠脈灌注時間當前第66頁\共有102頁\編于星期四\15點

心肌O2供O2

耗------失去平衡O2

耗O2供

心絞痛的發(fā)生機制示意圖當前第67頁\共有102頁\編于星期四\15點心絞痛分類穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛：多由勞累、情緒激動或其他增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)。如初發(fā)型、惡化型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛：不定時發(fā)作。變異型心絞痛，由冠狀動脈痙攣所誘發(fā)。當前第68頁\共有102頁\編于星期四\15點冠脈管腔狹窄的分級

通常將冠脈管腔狹窄分為4級狹窄≤25%為Ⅰ級

26-50%為Ⅱ級

51-75%為Ⅲ級

76-100%為Ⅳ級

如無附加的血管痙攣，

Ⅰ/Ⅱ級狹窄一般不致使血流減少

當前第69頁\共有102頁\編于星期四\15點冠脈血流的特點

一般動脈內(nèi)血液流動取決于其近端和遠端的壓力差，之所以有收縮壓和舒張壓的變動，就是受到心臟搏動的影響冠狀動脈的近端為主動脈根部，遠端深入心?。煞譃楸谕舛魏捅趦?nèi)段，前者輸送血液，后者血氧交換）

隨著心臟搏動，冠脈內(nèi)壓力發(fā)生很大改變，對血流產(chǎn)生顯著的影響當前第70頁\共有102頁\編于星期四\15點心室收縮期主動脈根部壓=左室內(nèi)壓冠脈血流停止（心肌變白）當前第71頁\共有102頁\編于星期四\15點舒張期主動脈舒張壓明顯>左室舒張壓冠脈血流進入心?。ㄐ募∽兗t）當前第72頁\共有102頁\編于星期四\15點

舒張期供血，是冠狀動脈血流的重要特點因此，心率增快致舒張期縮短，會使心肌供血減少。同時，隨著心率增快或高鈣所致心肌單位時間壓力變數(shù)增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出。當前第73頁\共有102頁\編于星期四\15點

心肌肥厚（舒張期）冠脈壁內(nèi)段流程變長冠脈終末段血流減少內(nèi)膜下缺血當前第74頁\共有102頁\編于星期四\15點

貧血，血紅蛋白低，血氧含量相應下降；肺心病，通氣量減少，血氧飽和度低

在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發(fā)生心絞痛。當前第75頁\共有102頁\編于星期四\15點心肌缺血的因素心肌供血量下降心肌供血量不穩(wěn)定心肌需血量增高心臟排血阻力增高冠脈近端壓降低冠脈遠端壓增高冠脈壁內(nèi)段流程延長血容量過多/不足……冠脈狹窄心律失常勞累/激動/甲亢/發(fā)熱A瓣狹窄/A痙攣/血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水當前第76頁\共有102頁\編于星期四\15點

硝酸酯類:硝酸甘油(nitroglycerin)等

β受體阻斷藥:普萘洛爾(propranolol)等鈣通道阻滯藥:硝苯地平(nifedipine)等常用的抗心絞痛藥物當前第77頁\共有102頁\編于星期四\15點

硝酸甘油（nitroglycerin）

硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）

單硝酸異山梨酯

(isosorbidemononitrate)§1.Nitratesandnitrites當前第78頁\共有102頁\編于星期四\15點硝酸甘油(nitroglycerin)【化學結(jié)構(gòu)】【體內(nèi)過程】【藥理作用及作用機制】【臨床應用】【不良反應及耐受性】當前第79頁\共有102頁\編于星期四\15點體內(nèi)過程肝臟首過效應強，F(xiàn)僅8%舌下含服吸收快，1-2min起效維持20-30min當前第80頁\共有102頁\編于星期四\15點1.基本作用:

松弛平滑肌,尤其對血管平滑肌最明顯(V、A、冠脈）。藥理作用

2.抗心絞痛作用:當前第81頁\共有102頁\編于星期四\15點擴張V→回心血↓→前負荷↓,心室容積↓→室壁張力↓→耗O2↓擴張A(較大量)→外阻↓→后負荷↓→室壁張力↓→耗O2↓擴張血管→BP↓→反射性HR↑,力↑→耗O2↑治療量時---總耗氧量↓(1)↓耗O2量：當前第82頁\共有102頁\編于星期四\15點↑供O2量(缺血區(qū)):2.選擇性擴張冠脈的輸送血管和側(cè)枝血管：促使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地流到缺血區(qū),--改善缺血區(qū)的血流供應。3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血：回心血量—左室舒張末壓,左室壁張力—

心內(nèi)膜血管阻力—利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)當前第83頁\共有102頁\編于星期四\15點硝酸甘油非缺血區(qū)缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)

硝酸甘油對冠脈血流分布的影響輸送血管阻力血管當前第84頁\共有102頁\編于星期四\15點

（4）保護心肌細胞，↓缺血性損傷硝酸甘油釋放NO→促進PGI2、降鈣素基因相關肽（CGRP）生成與釋放→保護心肌→縮小梗死范圍。改善心室重構(gòu)增強心肌電穩(wěn)定性→消除折返、改善傳導→合并癥減少當前第85頁\共有102頁\編于星期四\15點1.在血管平滑肌細胞內(nèi)釋放NO谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶NO細胞內(nèi)的Ca++↓松弛平滑肌硝酸酯類藥物活化鳥苷酸環(huán)化酶

cGMP

↑↑作用機制當前第86頁\共有102頁\編于星期四\15點2.↑PGI2的生成與釋放；3.↑降鈣素基因相關肽合成與釋放→激活血管平滑肌C膜KATP通道→細胞膜超極化→強烈擴血管。4.NO

→抗PC聚集當前第87頁\共有102頁\編于星期四\15點1.防治各型心絞痛:

2.急性心梗:iv-↓耗氧，缺血區(qū)供血↑，抑制血小板聚集，粘附–縮小心梗面積*反復連續(xù)-要限制用量3.心功能不全:↓前后負荷4.急性呼衰和肺動脈高壓:

擴張肺血管,改善通氣臨床應用當前第88頁\共有102頁\編于星期四\15點1.血管舒張反應(治療量):搏動性頭痛,面紅,顱內(nèi)壓眼內(nèi)壓↑,體位性低血壓,反射性HR↑。2.BP過度↓、暈厥、反射性加重心絞痛(大劑量)3.高鐵血紅蛋白癥(過量/過頻):嘔吐，發(fā)紺可靜注亞甲蘭4.耐受性:

可能與–SH消耗、交感NS和RAS激活、自由基生成有關。不良反應當前第89頁\共有102頁\編于星期四\15點盡量小劑量應用,大劑量時應減少給藥次數(shù)；采用間歇療法：補充-SH供體：乙酰半胱氨酸,蛋氨酸；應用抗氧化劑：如維生素C注意飲食結(jié)構(gòu)：肉類、蛋白含大量-SH，水果、蔬菜、奶制品不含-SH。減少耐受性產(chǎn)生的措施當前第90頁\共有102頁\編于星期四\15點

1.作用慢、弱、久；

2.個體差異較大，較大劑量易引起頭痛，低血壓。

3.用于預防心絞痛發(fā)作，心梗引起心衰的長期治療。硝酸異山梨酯

（isosorbidedinitrate，消心痛）當前第91頁\共有102頁\編于星期四\15點

β1,β2阻斷藥：

普萘洛爾(propranolol)

吲哚洛爾(pindolol)

噻嗎洛爾(timolol)

選擇性β1阻斷藥：美托洛爾(metoprolol)

阿替洛爾(atenolol)

醋丁洛爾(acebutolol)二β-Adrenergicreceptorblockers【CONMMONDRUGS】當前第