昏迷的鑒別診斷與治療連秀峰

昏迷的鑒別診斷與治療連秀峰第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷診斷的基本思路層次1、什么叫昏迷2、是不是昏迷3、昏迷的主要病因4、昏迷的程度的判定標(biāo)準(zhǔn)5、昏迷的診斷程序6、昏迷的鑒別要點(diǎn)7、昏迷的救治原則第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷的定義昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙對(duì)外界各種刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙，包括：意識(shí)水平（覺(jué)醒或清醒）受損意識(shí)內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)概念維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

1、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

2、廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—病因分類一、顱內(nèi)病變顱內(nèi)感染，腦膜炎、腦炎、腦膿腫腦血管病，腦溢血、腦梗塞腦變性疾病，阿爾茨海默病(Alzheimer病,AD)韋尼克腦病(Wernicke腦病)、帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）顱腦外傷腦腫瘤腦寄生蟲(chóng)病癲癇第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六

阿爾茨海默病(Alzheimer病；AD)

阿爾茨海默病是病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年前期或老年期，潛隱起病，緩慢進(jìn)展，以智能損害為主。病理改變主要為皮層彌漫性腦萎縮，神經(jīng)元大量減少，并可見(jiàn)老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒性空泡小體等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少。起病在65歲以前者（老年前期），多有同病家族史，病變發(fā)展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語(yǔ)和失明。先天愚型者本病發(fā)病率較高。第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六Alzheimer病Alzheimer病又稱初老期癡呆，是以進(jìn)行性癡呆為主要臨床表現(xiàn)的大腦變性性疾病，起病多在50歲以后。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，本病的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。按照美國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，上海60歲以上人群發(fā)病率為3.46％。65歲以上人群為4.61％。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性精神狀態(tài)衰變，包括記憶、智力、定向、判斷能力、情感障礙和行為失常甚至發(fā)生意識(shí)模糊等。患者通常在發(fā)病后5～6年內(nèi)死于繼發(fā)感染和全身衰竭。第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六Wernicke′s腦病韋尼克腦病(Wernicke′sencephalopathy,WE)是慢性酒精中毒常見(jiàn)的由于維生素B1（即硫胺）缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病。本病由CarlWernicke于1881年首先報(bào)道。當(dāng)時(shí)描述的3例病人，特點(diǎn)為急性起始的疾病，以精神障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)為主要癥狀。3例均以死亡為結(jié)局。病理解剖后發(fā)現(xiàn)為血管損害，主要累及了腦室和灰質(zhì)。第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六帕金森?。≒arkinson’sdisease，PD）帕金森?。≒arkinson’sdisease，PD）是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見(jiàn)。我國(guó)65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。大部分帕金森病患者為散發(fā)病例，僅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine,DA）能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。導(dǎo)致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過(guò)程。

第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—病因分類二、全身性病變感染性疾病：感染休克、敗血癥、中毒性菌痢缺氧與CO2儲(chǔ)留：嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、休克、呼吸衰竭內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥中毒：農(nóng)藥中毒、藥物中毒、酒精中毒物理性損害：中暑、淹溺、觸電第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六顱內(nèi)與全身疾病鑒別要點(diǎn)：

顱內(nèi)疾病全身疾病首發(fā)癥狀頭痛、抽搐、癱瘓、精神異常等顱外原發(fā)疾病表現(xiàn)顱內(nèi)高壓明顯不明顯定位體征有無(wú)影像檢查異常正常腦脊液異常正常第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類1、意識(shí)障礙程度（1）嗜睡（2）昏睡（3）昏迷：淺昏迷、中度昏迷、深度昏迷第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類1、意識(shí)障礙程度（1）嗜睡患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整，能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高病人第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類1、意識(shí)障礙程度（2）昏睡較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒簡(jiǎn)單模糊作答，旋即熟睡第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類1、意識(shí)障礙程度（3）昏迷意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒患者起病狀態(tài)\癥狀＆體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類1、意識(shí)障礙程度（3）昏迷的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征淺昏迷明顯+++穩(wěn)定中度昏迷重刺激可有可有+－+－無(wú)變化深昏迷－－－－顯著變化第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類2、特殊類型意識(shí)障礙（1）意識(shí)模糊意識(shí)范圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)少見(jiàn)，激惹，或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變（心動(dòng)過(guò)速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅）運(yùn)動(dòng)障礙（震顫或肌陣攣）第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類2、特殊類型意識(shí)障礙（2）譫妄狀態(tài)定向力\自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué)，錯(cuò)視為主，形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)—高熱\中毒（如阿托品類）慢性譫妄狀態(tài)—慢性酒中毒第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類2、特殊類型意識(shí)障礙（3）醒狀昏迷去皮層綜合征無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼\咀嚼＆吞咽光\角膜反射存在，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，病理征（+）保持覺(jué)醒—睡眠周期（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損）見(jiàn)于缺氧性腦病，腦皮質(zhì)廣泛損害第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類3、特殊類型意識(shí)障礙—醒狀昏迷無(wú)動(dòng)性緘默(jiānmò)癥腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)\不語(yǔ)，肌肉松馳無(wú)錐體束征，無(wú)目的睜睛或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠—醒覺(jué)周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂（體溫高\(yùn)心率＆呼吸節(jié)律不規(guī)則\多汗\尿便潴留或失禁）第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類閉鎖綜合征幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失（四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱），不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷，實(shí)為清醒，EEG正常多見(jiàn)于腦橋基底部病變（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束＆皮質(zhì)脊髓束受損）與昏迷鑒別：讓患者：“睜開(kāi)你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出鑒別第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六意識(shí)障礙—臨床分類3、特殊類型意識(shí)障礙—醒狀昏迷無(wú)動(dòng)性緘默癥腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)\不語(yǔ)，肌肉松馳無(wú)錐體束征，無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠—醒覺(jué)周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂（體溫高\(yùn)心率＆呼吸節(jié)律不規(guī)則\多汗\尿便潴留或失禁)第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六閉鎖綜合癥（locked-insyndrome）閉鎖綜合癥（locked-insyndrome）又稱閉鎖癥候群，即去傳出狀態(tài)，系腦橋基底部病變所致。主要見(jiàn)于腦干的血管病變，多為基底動(dòng)脈腦橋分支雙側(cè)閉塞，導(dǎo)致腦橋基底部雙側(cè)梗塞所致?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，因此意識(shí)保持清醒，對(duì)語(yǔ)言的理解無(wú)障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車(chē)神經(jīng)的功能保留，故能以眼球上下示意與周?chē)沫h(huán)境建立聯(lián)系。但因腦橋基底部損害，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下運(yùn)動(dòng)性傳出功能喪失，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。因此雖然意識(shí)清楚，但因身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正?；蜉p度慢波有助于和真正的意識(shí)障礙相區(qū)別。第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷病人的診斷思維程序

病史是打開(kāi)昏迷病因診斷的鑰匙

體檢和生命體征的觀察是判斷病因的重要步驟

輔助檢查是確診的重要方法和依據(jù)第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六病史采集昏迷發(fā)病過(guò)程＆緩急，伴發(fā)癥狀＆體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷＆藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史并注意與暈厥鑒別第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查1、體溫高熱—感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高—中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變）體溫過(guò)低—休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥（如巴比妥類）過(guò)量第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查2、脈搏緩慢有力：顱內(nèi)壓增高過(guò)緩（＜40次/min）：房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速：休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊：心臟病微弱無(wú)力：休克\內(nèi)出血第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查3、呼吸呼吸類型病變部位過(guò)度換氣后呼吸暫停兩側(cè)額葉損害潮式呼吸半球病變中樞性過(guò)度呼吸中腦病變長(zhǎng)吸氣式呼吸橋腦上部病變叢集式呼吸橋腦下部病變不規(guī)則呼吸延髓病變第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查4、血壓過(guò)高—腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低—脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查5、氣味酒味—急性酒精中毒肝臭味—肝昏迷蘋(píng)果味—糖尿病酸中毒大蒜味—敵敵畏中毒氨味—尿毒癥第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查6、皮膚粘膜黃染：肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺：心肺疾病等引起缺氧多汗：有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白：休克\貧血\低血糖潮紅：高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑：胸腔擠壓綜合征第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者一般檢查7、頭顱外傷體征望診可見(jiàn)：①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle癥：耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫：鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏：顱底骨折觸診可證實(shí)：凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六Battle征定義屬于顱底骨折的一種體征。多見(jiàn)于顱后窩骨折。特點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷后緩慢出現(xiàn)乳突區(qū)皮下淤血，表現(xiàn)為乳突部位皮膚青紫。這是由于顱底骨折，出血積聚在筋膜下所致。意義Battle征陽(yáng)性提示同側(cè)后顱凹骨折。受傷后常伴有一側(cè)耳道流血或腦脊液漏，同側(cè)面聽(tīng)神經(jīng)損害。第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、腦膜刺激征常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓征但深昏迷時(shí)消失第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、眼征①瞳孔一側(cè)瞳孔散大\固定：該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定：中腦受損\腦缺氧＆阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮?。耗X橋被蓋損害，如腦橋出血\有機(jī)磷中毒＆嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小—Horner征：如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六Horner征頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗的綜合征。據(jù)受損部位可分為中樞性障礙、節(jié)前障礙及節(jié)后障礙的損害。第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2、眼征②眼底：有否視乳頭水腫、出血③眼球位置：提示顱神經(jīng)受損眼球內(nèi)收＆外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)＆外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、疼痛反應(yīng)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)：定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng)，對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng)，病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、疼痛反應(yīng)去大腦強(qiáng)直：常提示中腦功能?chē)?yán)重受損，腦功能障礙更嚴(yán)重去皮層狀態(tài)：見(jiàn)于大腦皮層廣泛受損第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查4、癱瘓?bào)w征：觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少—判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失，可見(jiàn)病理征墜落試驗(yàn)（揚(yáng)鞭征）：將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi)，任其墜落，癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征：呼氣時(shí)面頰鼓起，吸氣時(shí)陷入，提示該側(cè)面肌癱瘓第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查5、腦干功能病變受累水平可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng)＆對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功、血?dú)夥治鎏厥鈾z查：心電圖、X線攝片、B超、腦電圖、CT、MRI腰椎穿刺：腦血管造影（DSA）第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷的鑒別診斷腦卒中昏迷腦外傷性昏迷CNS感染性昏迷癲癇性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒癥昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六顱內(nèi)疾病診斷思路：1、起病形式：①起病急：卒中、外傷、感染②亞急性：腦膜炎、慢性硬膜下血腫③緩慢起?。耗[瘤2、定位體征：①局灶癥：卒中、外傷、占位②腦膜癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、靜脈竇血栓第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六全身疾病診斷思路：①五大器官：心、肺、肝、腎、腦②五大腺體：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺等③五大因素：糖、鹽、酸、毒、血壓如低鈉血癥、血鈉＜135mmol/L，即有癥狀，血鈉＜125mmol/L，淡漠、惡心、嘔吐、厭食血鈉＜110mmol/L，抽搐、昏迷第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷的治療治療原則：迅速采取措施，盡力維持生命體征；積極挽救生命，避免各臟器的進(jìn)一步損害；進(jìn)行周密的檢查來(lái)確定意識(shí)障礙的病因，盡快病因治療第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷的治療密切觀察病情變化：意識(shí)瞳孔體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷的治療保持氣道通暢以保證充足的氧氣用鼻管或面罩吸氧必要時(shí)需插入氣套管，用呼吸機(jī)給氧氣管套管最多只能維持72h后要作氣管切開(kāi)術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸經(jīng)常作血?dú)夥治?，一般氧分壓至少高?0.67kpa（80mmHg），二氧化碳分壓在4-4.67kpa（30-35mmHg）左右第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷的治療維護(hù)生命體征的穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境的平衡輸液以保證入量和給藥途徑（外周靜脈\中心靜脈）管理血壓，如血壓下降，要及時(shí)給多巴胺和阿拉明類藥物平均血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kpa(80mmHg)或以上維持水電解質(zhì)酸堿平衡，定時(shí)測(cè)量血電解質(zhì)含量，據(jù)病情補(bǔ)鈉、鉀、鎂等第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期六昏迷的治療給予葡萄糖靜脈注射在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化學(xué)檢查葡萄糖以高滲為主（50ml，of50%glucose），即可減輕腦水腫，