消化性潰瘍病人的護(hù)理成人護(hù)理學(xué)

消化性潰瘍病人的護(hù)理成人護(hù)理學(xué)第一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日教學(xué)目標(biāo)理解胃、十二指腸潰瘍臨床癥狀（疼痛特點）胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥的典型癥狀及護(hù)理要點；胃管護(hù)理要點；第二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日教學(xué)目標(biāo)運(yùn)用能應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ξ浮⑹改c疾病圍手術(shù)病人進(jìn)行整體護(hù)理，并進(jìn)行相關(guān)的健康教育第三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日解剖生理(DigestiveSystem)胃：在腹腔左上方二門上連食管－－賁門下接十二指腸－－幽門二壁前壁后壁二緣上緣偏右凹而短－－胃小彎下緣位左凸而長－－胃大彎三部分：胃底胃體胃竇胃壁四層：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層第四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃的解剖賁門幽門前壁后壁胃小彎胃大彎胃底胃體胃竇粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層第五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃的解剖胃的血供：來自腹主動脈靜脈血匯集至門靜脈胃淋巴液：腹腔淋巴結(jié)→乳糜池→胸導(dǎo)管→左頸V胃神經(jīng)：屬植物神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)－－抑制胃的分泌及運(yùn)動功能付交感神經(jīng)－－促進(jìn)胃的分泌及運(yùn)動功能第六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃的生理胃的運(yùn)動近端“慢縮”學(xué)遠(yuǎn)端“蠕動”

胃的排空受三者協(xié)調(diào)管理：近端胃慢縮程度遠(yuǎn)端胃蠕動強(qiáng)度幽門的活動胃液分泌：自然分泌（消化間期分泌）剌激性分泌（消化期分泌）受兩種方式控制：神經(jīng)控制；液體控制第七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃的生理胃液由壁細(xì)胞成份和非壁細(xì)胞成分組成壁細(xì)胞分泌鹽酸非壁細(xì)胞成份相當(dāng)于細(xì)胞外液，Na++占主要成份，呈堿性胃液的酸度主要決定于上述二成份的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流速度有關(guān)。第八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日十二指腸連續(xù)于幽門，下接空腸，長約25CM，呈Ｃ型包繞胰頭。分四部：冠部（球部）降部、橫部（水平部）升部是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食物的匯集處，粘膜的腺體分泌堿性液體。第九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日消化性潰瘍定義主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的潰瘍。這些潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱之為消化性潰瘍。第十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日消化性潰瘍胃潰瘍十二指腸潰瘍賁門潰瘍胃底潰瘍胃體潰瘍胃角潰瘍胃竇潰瘍幽門管潰瘍球部潰瘍球后潰瘍一、消化性潰瘍按部位分類第十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃潰瘍十二指腸潰瘍按潰瘍部位分類1

第十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃底潰瘍潰瘍潰瘍球部潰瘍球后潰瘍潰瘍幽門管潰瘍按潰瘍部位分類2第十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日病因及發(fā)病機(jī)制基本原理：損傷粘膜的侵襲力與粘膜自身的防衛(wèi)力之間失去平衡而產(chǎn)生潰瘍。損傷粘膜的侵襲力增加和/或粘膜防衛(wèi)因子減弱第十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機(jī)制防御因子－－保護(hù)粘膜完整，避免發(fā)生潰瘍的因素。如胃粘膜、胃粘膜的抵抗力、胃血流供應(yīng)。

攻擊因子－－促成粘膜自家消化，發(fā)生潰瘍的因素。如胃酸、藥物、剌激性食物。第十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）幽門螺桿菌感染（Hp）1.證據(jù)：（1）消化性潰瘍患者中的Hp感染率高：DU：95-100%GU：85-90%第十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日二、病因及發(fā)病機(jī)制（2）根除Hp能促進(jìn)PU的愈合（3）根除Hp后能顯著降低PU的復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)率可降至5%以下（4）根除Hp可顯著降低PU的并發(fā)癥Hp感染證據(jù)第十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日

Hp的致病因素和致病機(jī)理鞭毛的動力作用粘附因子的定植作用脂多糖的內(nèi)毒素活性作用尿素酶的毒性作用旦白水解酶的作用磷脂酶A的作用第十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日二、病因及發(fā)病機(jī)制（1）革蘭氏染色陽性，微需氧菌。（2）光鏡：呈S形，螺旋狀。（3）含豐富的尿素酶——快速尿素酶試驗。Hp特點第十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日二、病因及發(fā)病機(jī)制（4）電鏡：菌體表面光滑，有4-6條帶鞘鞭毛。（5）毒素：尿素酶、空泡毒素蛋白、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白等。Hp特點第二十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日二、病因及發(fā)病機(jī)制（二）損傷粘膜的侵襲力增加侵襲力主要是胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特別是胃酸。胃酸增多主要引起十二指腸潰瘍。第二十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日二、病因及發(fā)病機(jī)制胃酸增多化學(xué)因素藥物（NSAIDs、激素）、酒精、煙、膽汁機(jī)械性損傷：醫(yī)源性：胃管、三腔二囊管、胃鏡檢查異物：胃石、金屬物第二十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日二、病因及發(fā)病機(jī)制（三）粘膜防衛(wèi)因子減弱

粘膜防衛(wèi)因子主要包括粘膜屏障、粘液-HCO3-屏障、粘膜血流量和細(xì)胞更新速度等。粘膜防衛(wèi)因子減弱是導(dǎo)致胃潰瘍的主因。第二十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日應(yīng)激心理因素精神緊張焦慮情緒波動重大創(chuàng)傷重大疾?。ǘ?yīng)激及心理因素第二十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日（三）不良飲食習(xí)慣吸煙酒咖啡濃茶和飲料藥物刺激性食物暴飲暴食第二十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日

（四）胃十二指腸運(yùn)動障礙

第二十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日三、病理大多單發(fā)DU多發(fā)生于球部，前壁常見GU多見于胃角和胃竇小彎側(cè)潰瘍深可累及肌層，甚至穿透漿膜潰瘍邊緣常有增厚表面覆灰白或灰黃色纖維滲出物第二十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日

四臨床表現(xiàn)

第二十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日慢性過程反復(fù)發(fā)作疼痛有節(jié)律性周期性發(fā)作1疾病特點第二十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日餐前痛夜間痛餐后痛和2典型臨床表現(xiàn)

第三十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日消化性潰瘍腹痛腹脹饑餓樣不適腹部燒灼感呃逆反酸嘔血黑便肩背脹痛納差惡心嘔吐3常見臨床表現(xiàn)第三十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀1.腹痛：位于中上腹，鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。兩個特點：（1）周期性：發(fā)作期和緩解期交替，間隔不定。第三十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日四、臨床表現(xiàn)（2）節(jié)律性：DU：進(jìn)食緩解疼痛再進(jìn)食再緩解（痛發(fā)生于進(jìn)食后2h后、半夜）GU：進(jìn)食疼痛緩解再進(jìn)食再疼痛（痛發(fā)生于進(jìn)食后1-1.5h后）

第三十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日四、臨床表現(xiàn)2.消化不良癥狀：反酸、噯氣、惡心、嘔吐、食欲減退等。3.自主神經(jīng)功能失調(diào)：失眠、多汗、緩脈等。第三十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日四、臨床表現(xiàn)（二）體征活動期：劍突下固定壓痛點緩解期：無殊第三十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日四、臨床表現(xiàn)（三）特殊類型的PU1.無癥狀性潰瘍：無痛，老年人多見。體檢時發(fā)現(xiàn)，或發(fā)生并發(fā)癥時才就診。占總發(fā)病的15-35%。2.老年性潰瘍：胃巨大潰瘍多見。腹痛不典型，消化不良癥狀明顯，需與胃癌鑒別。第三十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日四、臨床表現(xiàn)3.復(fù)合性潰瘍：占總發(fā)病的5%。胃、十二指腸潰瘍同時存在。癥狀重，幽門梗阻發(fā)病率高。4.幽門管潰瘍：無節(jié)律性痛，進(jìn)餐立即出現(xiàn)。易發(fā)生并發(fā)癥。5.球后潰瘍：夜間痛、背部放射痛明顯，易出血。第三十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥出血（hemorrhage)：指引起明顯出血癥狀的大出血→休克急性穿孔(perforation)

：多為幽門處及胃、十二指腸前壁?！鼓ぱ祝ɑ瘜W(xué)性6--8小時后為細(xì)菌性）幽門梗阻(pyloricobstruction)：

a痙攣性b水腫性c瘢痕性→脫水，水、電解質(zhì)失調(diào)。胃潰瘍癌變→胃癌第三十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日五、輔助檢查（一）胃鏡檢查和黏膜活檢：凹陷病灶；表面覆灰白或灰黃色苔；潰瘍邊緣常有增厚。第三十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日五、輔助檢查（二）X線鋇餐檢查：龕影第四十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日五、輔助檢查（三）幽門螺桿菌檢測1.快速尿素酶試驗2.血清學(xué)檢測（查抗體）3.Hp細(xì)菌培養(yǎng)（四）大便隱血試驗第四十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日六、診斷要點癥狀：周期性、節(jié)律性的中上腹痛胃鏡或X線鋇餐檢查：確診第四十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日七消化性潰瘍的治療（內(nèi)科治療）處理原則：消除病因控制癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥的發(fā)生第四十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日七消化性潰瘍的治療（藥物治療）

去除誘因抑酸治療護(hù)胃治療抗Hp治療第四十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日飲食規(guī)律良好的精神狀態(tài)避免不良習(xí)慣生活規(guī)律1去除誘因第四十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日抑酸治療H2—受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑洛賽克20mg每日一次泮托啦唑40mg每日一次波利特10mg每日一次雷尼替丁0.15一日兩次信法丁20mg一日兩次2抑酸治療第四十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日硫糖鋁1.0一日三次思密達(dá)3.0一日三次肯特令3.0一日三次吉胃樂20.0一日三次3護(hù)胃治療第四十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日4抗Hp治療(一)PPI十克拉霉素0.5+阿莫西林1.0PPI十阿莫西林1.0+甲硝唑0.4。PPI十克拉霉素0.25+甲硝唑0.4。療程一周第四十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日5抗Hp治療方案(二)鉍劑標(biāo)準(zhǔn)量（480mg/d）

+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4。鉍劑標(biāo)準(zhǔn)量+四環(huán)素0.5+甲硝唑0.4均2次/d×2周。鉍劑標(biāo)準(zhǔn)量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4均2次/d×1周第四十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日八、手術(shù)治療（一）手術(shù)適應(yīng)證：

1.大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效

2.急性穿孔

3.器質(zhì)性幽門梗阻

4.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍

5.胃潰瘍癌變第五十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日手術(shù)方法

胃迷走神經(jīng)完全切斷消除神經(jīng)性和部分體液性胃酸分泌

胃竇部或病灶切除消除大部分體液性及部分神經(jīng)性胃酸分泌胃迷走神經(jīng)切斷胃大部切除術(shù)第五十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日（二）術(shù)式：1.胃大部切除術(shù)：（1）畢I式：適用于胃潰瘍。（2）畢II式：適用于胃-十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。第五十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃大部切除術(shù)切除大部胃體分泌胃液的壁細(xì)胞減少切除了胃竇減少了促胃液激素的分泌切除了幽門增加排空，中和胃酸切除已有潰瘍或容易發(fā)生潰瘍的部位第五十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日

畢氏I式（BillrothI）殘胃、十二指腸吻合優(yōu)點操作簡單重建接近正常生理狀態(tài)并發(fā)癥、后遺癥少缺點球部變形游離困難范圍有限多用于胃潰瘍第五十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日

畢氏II式(BillrothII)殘胃、空腸吻合優(yōu)點切除范圍大吻合口張力低復(fù)發(fā)率低缺點生理改變大胃腸道功能紊亂多用于十二指腸潰瘍第五十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

胃酸分泌和胃的蠕動都受迷走神經(jīng)支配切斷神經(jīng)可使胃液分泌減少，胃酸降低，促使?jié)冇系谖迨?，共九十三頁，編輯?023年，星期日手術(shù)方式BillrothＩ式吻合術(shù)BillrothII式吻合術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

第五十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日第五十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日九、小結(jié)（一）與胃酸和幽門螺桿菌有關(guān)（二）良性疾病，預(yù)后好（三）以藥物治療為主（四）藥物治療無效時應(yīng)考慮手術(shù)治療第五十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥1.出血：發(fā)生率15-25%。輕者：黑便、嘔血重者：周圍循環(huán)衰竭、休克。第六十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日出血（hemorrhage)急性大嘔血或黑便。嘔血前常有惡心；便血前突感有便意，病人乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌。甚至在嘔、便血后暈厥。出血在400ml時有代償癥，>800ml時出現(xiàn)明顯休克癥。纖維胃鏡檢查可鑒別出血的原因第六十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理安排病人臥床休息，鎮(zhèn)靜，吸氧監(jiān)測生命體征，每15--30分鐘測血壓一次禁食鎮(zhèn)靜劑，以減輕病人不安與焦慮。冰鹽水胃內(nèi)灌洗。按醫(yī)囑輸血及應(yīng)用止血劑。隨時將嘔吐物清理干凈。出血第六十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥發(fā)生率2-10%。（1）游離穿孔：穿透至腹腔彌漫性腹膜炎。（2）穿透性潰瘍：穿透至鄰近實質(zhì)性器官。（3）瘺管：穿透至鄰近空腔器官。穿孔第六十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日急性穿孔(perforation)

刀割樣上腹劇烈疼痛急性病容，痛苦表情，臉色蒼白，出冷汗，脈搏上升腹肌收縮強(qiáng)烈，呈舟狀，壓痛明顯，反跳痛，肌緊張。（板樣強(qiáng)直）X線，隔下游離游氣體腹腔穿剌白色或黃色混濁液體第六十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日預(yù)防與護(hù)理早期識別胃穿孔癥狀一旦穿孔，需立即補(bǔ)充水分、血液及電解質(zhì)，并給予抗生素。胃腸減壓，抽吸出胃分泌物，以預(yù)防進(jìn)一步的腹膜滲漏。詳細(xì)記錄病人主訴與客觀發(fā)現(xiàn)，并通知醫(yī)師。若決定緊急手術(shù)，進(jìn)行術(shù)前護(hù)理。穿孔第六十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥3.幽門梗阻：發(fā)生率2-4%，主要見于十二指腸潰瘍和幽門管潰瘍。幽門梗阻第六十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日幽門梗阻

(Gastricoutletobstruction)上腹脹飽感，進(jìn)食尤，噯氣帶臭味嘔吐，在下午或晚間。量大、宿食、有酸臭味，吐后舒適，誘吐。腹部胃型、蠕動波，振水聲。X線胃張力下降，胃高度擴(kuò)張第六十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理處理原則：解除梗阻，使食物和胃液進(jìn)入小腸禁食、術(shù)前2--3天溫鹽水洗胃。糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。手術(shù)幽門梗阻第六十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥4.癌變：見于胃潰瘍，發(fā)生率低于1%。年齡大于45歲，正規(guī)治療無效者，應(yīng)懷疑有否癌變。癌變第六十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃潰瘍癌變

(Malignantalteration)年長、慢性潰瘍疼痛規(guī)律，性質(zhì)改變體重下降，食欲下降胃鏡證實第七十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃、十二指腸疾病護(hù)理第七十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評估（一）術(shù)前評估健康史一般情況資料家屬史既往史身體狀況局部癥狀全身表現(xiàn)

心理和社會支持狀況第七十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評估（二）術(shù)后評估手術(shù)情況康復(fù)狀況心理和認(rèn)知狀況

第七十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評估術(shù)后24小時內(nèi)切口滲液、滲血及生命體征病人經(jīng)歷的手術(shù)名稱、術(shù)中情況胃腸減壓引流液色、質(zhì)、量。病人有無腹脹、腹痛等不適病人體溫、脈搏的變化。病人術(shù)后身心有何不適（腹痛、排尿、切口搏動性疼痛……）。病人胃大部切除術(shù)后有無并發(fā)癥……第七十四頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日知識缺乏（特定的）：有關(guān)術(shù)前方面的知識未經(jīng)歷過類似的手術(shù)/缺乏獲得正確信息的資源有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能夠概要地說出手術(shù)的必要性及術(shù)后注意事項措施：心理護(hù)理……向病人講解手術(shù)方式/術(shù)后注意事項問題與措施一第七十五頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量體重低于理想狀態(tài)的20%，HB及血清白蛋白低于正常值，與代謝需要增加（手術(shù)應(yīng)激）禁食、癌癥消耗有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：傷口愈合良好措施：飲食……

糾正貧血、低蛋白……P235問題與措施二第七十六頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后飲食護(hù)理（1）術(shù)后禁食（2）48～72H后腸功能恢復(fù)，拔除胃管，少量飲水（3）半量流質(zhì)，少量多次（4）全量流質(zhì)，適當(dāng)增加量、延長間隔時間（5）半流質(zhì)，軟性，少量（6）軟食（7）6月～1年，少量多餐（8）1年后逐漸正常飲食第七十七頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日潛在并發(fā)癥：低血容量與術(shù)中失血/術(shù)后24小時內(nèi)切口滲血／禁食有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持體液量平衡，血壓和心率平穩(wěn)，尿量＞30ml/h，粘膜濕潤。措施：測量生命體征……

輸液護(hù)理……

記錄出入水量……

問題與措施三第七十八頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日有麻痹性腸梗阻危險與無效胃腸減壓有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持胃腸減壓通暢問題與措施四第七十九頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日措施（胃腸減壓護(hù)理……）妥善固定；保持引流管通暢，Bid生理鹽水沖洗胃管；觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量；維持減壓瓶內(nèi)為8—12cmh20壓力靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡口腔護(hù)理鼓勵早期活動第八十頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日高危險性感染與腹部切口、靜脈輸液、術(shù)后有效活動減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生切口及肺部感染。表現(xiàn)為：傷口愈合良好、術(shù)后72小時體溫正常。問題與措施五第八十一頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日措施生命體征觀察……體位……鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。鼓勵病人早期活動……第八十二頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲第八十三頁，共九十三頁，編輯于2023年，星期日胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后梗阻傾倒綜合癥與低血