化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防

（優(yōu)選）化療后骨髓抑制的處理與預(yù)防當前第1頁\共有32頁\編于星期五\4點發(fā)病機制化療生長活躍細胞腫瘤細胞骨髓造血干細胞皮膚及附屬器子宮內(nèi)膜卵巢抑制消化道粘膜當前第2頁\共有32頁\編于星期五\4點拓泊替康紫杉類鉑類烷化劑氮芥環(huán)磷酰胺VP16紫杉醇多西紫杉醇順鉑卡鉑順鉑稍弱卡鉑強，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，拓泊替康堪稱王。鬼臼毒素藥物常見藥物當前第3頁\共有32頁\編于星期五\4點不同藥物的骨髓抑制各不相同藥物抑制最重d恢復(fù)時間dMTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Docetaxel5-8Carboplatin21-28當前第4頁\共有32頁\編于星期五\4點造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級

(據(jù)WHO化療毒副作用分級標準)血液學(xué)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血紅蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79<65白細胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒細胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血無瘀點輕度出血明顯失血嚴重失血當前第5頁\共有32頁\編于星期五\4點特點粒細胞化療停藥后一周，至停藥10-14日達到最低點，在低水平維持2-3天后緩慢回升，至第21-28天恢復(fù)正常，呈U型

血小板

紅細胞比粒細胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升，呈V型出現(xiàn)的時間更晚當前第6頁\共有32頁\編于星期五\4點臨床表現(xiàn)粒細胞減少血小板減少紅細胞減少感染出血貧血當前第7頁\共有32頁\編于星期五\4點骨髓抑制的嚴重危害性中性粒細胞減少性發(fā)熱（FN）化療骨髓抑制——中性粒細胞減少復(fù)雜難治的感染延長住院時間、增加治療費用死亡JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork|Volume3Number4|July2005最擔心的事當前第8頁\共有32頁\編于星期五\4點何謂發(fā)熱性中性粒細胞減少（FN）？NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)?MyeloidGrowthFactorsVersion2.2013患者單次體溫大于38.3℃體溫大于38℃持續(xù)1h以上ANC低于0.5x109/L或ANC低于1.0x109/L，但是48h內(nèi)將低于0.5x109/L當前第9頁\共有32頁\編于星期五\4點中性粒細胞減少是發(fā)生感染的主要危險因素蘇華芳,等..實用醫(yī)學(xué)雜志.2007;109-111.文細毛,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2005;15(1):96-99.50%～77%的白血病患者出現(xiàn)白細胞和中性粒細胞不同程度的減少中性粒細胞數(shù)減少是惡性血液病患者全身感染的主要危險因素

惡性血液病患者醫(yī)院全身染危險因素分析

因素OR值(95%CI)P值住院時間>30天4.667(1.906-11.426)<0.001中性粒細胞<2.0×109/L7.875(2.228-27.836)<0.001應(yīng)用廣譜抗生素>1周9.036(3.437-23.752)<0.001動靜脈置管≥2天4.500(1.615-12.541)0.004回顧調(diào)查582例住院惡性血液病患者，對其中30例醫(yī)院血流感染患者進行單因素分析。結(jié)果顯示：住院時間>30天、中性粒細胞減少、不合理使用抗生素、動靜脈插管與惡性血液病患者全身感染有關(guān)當前第10頁\共有32頁\編于星期五\4點粒缺患者的感染率顯著高于非粒缺患者李佩文,等.2005;5(11):40-42.HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents26S(2005)S128-S132.對415例次血液病住院患者進行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果顯示：中性粒細胞數(shù)<0.5×109/L組感染率顯著高于中性粒細胞數(shù)≥1.0×109/L組感染率=感染例次數(shù)/病人例次數(shù)16.03(21/131)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.0～1.50.5～1.00～0.5中性粒細胞數(shù)(×109/L)感染率(%)組間比較,P<0.05當前第11頁\共有32頁\編于星期五\4點粒缺患者的死亡率顯著高于非粒缺患者LinMY,etal.AntimicrobAgentsChemother.2008;52(9):3188-94.中性粒細胞數(shù)（×109/L）OR值(95%CI)P值<0.1(與>0.5相比)6.00(3.09-11.67)<0.010.1-0.5(與>0.5相比)9.89(4.24-23.1)<0.01回顧調(diào)查2001~2006年美國1523例菌血癥患者，對其進行二變量協(xié)方差分析。結(jié)果顯示：與中性粒細胞數(shù)>0.5×109/L的患者相比，中性粒細胞數(shù)≤0.5×109/L患者的死亡率顯著增加。1523例菌血癥患者死亡率的二變量協(xié)方差分析當前第12頁\共有32頁\編于星期五\4點

IDSA指南要求，一旦診斷粒缺伴發(fā)熱，須2h內(nèi)進行治療，因為在粒細胞缺乏患者中感染可能進展非?？?。在FN致死的患者群體中，

2小時后接受治療的患者占86%發(fā)熱FN是腫瘤急癥第一位2010MDAndersonCancerCenter當前第13頁\共有32頁\編于星期五\4點三大指南推薦：FN風險>20%的方案需要CSF的支持CACA/CSCO？當前第14頁\共有32頁\編于星期五\4點NCCN指南FN高度風險的化療方案

當前第15頁\共有32頁\編于星期五\4點

初級預(yù)防：評估患者化療發(fā)生FN的風險，若發(fā)生FN風險>20%，則需預(yù)防性使用CSF。發(fā)生FN風險在10%-20%風險因素評估后考慮使用CSF。次級預(yù)防：對先前化療周期進行評估，如果前一周期發(fā)生患者FN或劑量限制性中性粒細胞減少事件，則下一周期需預(yù)防性使用G-CSF。保證足劑量足療程標準化療。治療使用：如果患者預(yù)防性使用了PEG-G-CSF不推薦再使用CSF。G-CSF的應(yīng)用情況當前第16頁\共有32頁\編于星期五\4點G-CSF最佳的使用時間點

——預(yù)防性使用效果最佳當前第17頁\共有32頁\編于星期五\4點聚乙二醇化G-CSFG-CSF蛋白PEG-rhG-CSFG-CSF蛋白PEG分子量18.8KDa

清除途徑

腎臟中性粒細胞介導(dǎo)

半衰期3.5h38.8KDa中性粒細胞介導(dǎo)47h聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子當前第18頁\共有32頁\編于星期五\4點Mey

U,et

al.Support

Cancer

Care

2007;15(7):877-884PEG-rhG-CSF——按需動員平穩(wěn)升白保護骨髓PEG-rhG-CSF由中性粒細胞表面的G-CSF受體介導(dǎo)清除血藥濃度的自我調(diào)節(jié)，按需動員，平穩(wěn)升白。每天注射G-CSF后ANC水平搖擺不定當前第19頁\共有32頁\編于星期五\4點PEG-rhG-CSF支持

劑量密集型R-CHOP-14化療方案Ⅱ50例DLBCL接受了R-CHOP-14方案的治療方案：第1天利妥昔單抗(375mg/m2)

第2天CHOP(標準劑量)

第3天聚乙二醇化G-CSF(6mg)結(jié)果：化療按時率：92%CTX和ADM劑量強度：95%4度粒缺周期數(shù)：19%發(fā)熱性粒缺周期數(shù)：4%；患者比例：16%BrusamolinoE,etal.Haematologica2006;91:496當前第20頁\共有32頁\編于星期五\4點治療延遲BrusamolinoE,etal.Haematologica2006;91:496當前第21頁\共有32頁\編于星期五\4點脂質(zhì)體磷脂雙分子層鹽酸多柔比星PEG包覆90nm藥物在到達腫瘤組織前保持脂質(zhì)體形態(tài)

保持藥物穩(wěn)定性PEG修飾的脂質(zhì)體可逃避免疫系統(tǒng)延長循環(huán)時間新型藥物來降低骨髓抑制的發(fā)生當前第22頁\共有32頁\編于星期五\4點PLDvs.多柔比星：其他不良反應(yīng)的發(fā)生率O’Brienetal.AnnOncol.2004;15:440-449.當前第23頁\共有32頁\編于星期五\4點FN臨床處置血常規(guī)qd肝腎功能、血電解質(zhì)大、小便常規(guī)血培養(yǎng)（至少2次）或其他培養(yǎng)（尿、糞、咽拭子、皮膚破損、CSF等）胸片或胸部CT，腹部CT等脈氧監(jiān)測當前第24頁\共有32頁\編于星期五\4點已發(fā)生FN患者的風險評估低?；颊?/p>

口服抗生素；可在門診短期觀察；住院時間短高危患者

靜脈抗生素治療；需住院治療；住院時間長當前第25頁\共有32頁\編于星期五\4點MASCC風險指數(shù)評分特征分值粒缺伴發(fā)熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓（收縮壓>90mmHg）5無COPD4實體腫瘤，或血液腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡<60歲2MASCC：多國癌癥支持治療學(xué)會高風險患者：MASCC評分<21分，應(yīng)及早入院給予經(jīng)驗性抗感染治療低風險患者：MASCC評分≥21分，應(yīng)口服給藥/門診經(jīng)驗性抗感染治療當前第26頁\共有32頁\編于星期五\4點NCCN定義的危險因素高危：符合以下任何一條低危：無任何高危因素，且符合以下大多數(shù)情況住院期間出現(xiàn)發(fā)熱嚴重的合并癥或存在臨床上疾病不穩(wěn)定狀態(tài)預(yù)期粒缺時間長（>7天）肝腎功能不全（轉(zhuǎn)氨酶升高5倍以上或肌酐清除率<30ml/min）腫瘤進展有臨床表現(xiàn)的肺炎或其他感染過去2月內(nèi)應(yīng)用阿來組單抗?度口腔炎MASCC評分<21分院外發(fā)生發(fā)熱沒有需要住院治療或密切觀察的急性合并疾病預(yù)計粒缺持續(xù)時間較短（<7天或更短）體力狀況良好，ECOG0-1分無肝功能損傷無腎功能損傷MASCC評分≥21分可考慮院外口服抗感染治療或住院必需住院靜脈抗感染治療當前第27頁\共有32頁\編于星期五\4點當前第28頁\共有32頁\編于星期五\4點血小板減少處理方法TPO減少單采血小板的輸入量和夠縮短血小板降低持續(xù)

的時間白介素

用于實體瘤、非髓系白血病化療后Ⅲ、Ⅳ度血小板

減少癥的治療血小板輸注輸注單采血小板能迅速提升血小板數(shù)量，從而防止在血小板最低階段出血的發(fā)生；如果患者有3度血小板減少而且有出血傾向，則應(yīng)輸注單采血小板；如果患者為4度血小板減少，無論有無出血傾向，均應(yīng)使用新鮮冰凍血漿：補充凝血因子當前第29頁\共有32頁\編于星期五\4點30腫瘤相關(guān)性貧血

腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生是多重因素參與的，這些因素包括：腫瘤相關(guān)的出血，腫瘤骨髓侵犯，溶血，營養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功能損傷，化療放療引起的骨髓抑制等?？蓪?dǎo)致白細胞、血小板減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起貧血，但貧血的出現(xiàn)相對緩慢，多為慢性貧血。當前第30頁\共有32頁\編于星期五\4點31腫瘤相關(guān)性貧血的治療原則1）輸血：是治療貧血的傳統(tǒng)方法，通常用于Hb＜80g/L的患者?？煽焖偬嵘鼿b水平，能迅速減輕癥狀，消除或