臨床流行病學(xué)第八章診斷試驗(yàn)

案例研究者對(duì)60例肝癌患者和112例非肝癌患者血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）進(jìn)行檢測(cè)，以GGT-Ⅱ≥6.5U/L判斷為陽(yáng)性。檢測(cè)結(jié)果為：肝癌的患者中陽(yáng)性56人，非肝癌患者中陽(yáng)性24人。如何判斷GGT-Ⅱ檢測(cè)對(duì)肝癌的診斷價(jià)值？1當(dāng)前第1頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)主要內(nèi)容篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的定義篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法主要評(píng)價(jià)指標(biāo)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則2當(dāng)前第2頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)第一節(jié)、概述篩檢(screening)：應(yīng)用快速、簡(jiǎn)便試驗(yàn)、檢查或其他方法，從外表健康的人群中查出某種疾病或缺陷的可疑患者或高危個(gè)體。3當(dāng)前第3頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)治療性篩檢（therapeuticscreening）為了早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療某種疾病。預(yù)防性篩檢（preventivescreening）是在人群中查出高危人群，達(dá)到進(jìn)行健康教育，采取必要的治療和預(yù)防某種疾病的目的。4當(dāng)前第4頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)整群篩檢（massscreening）選擇性篩檢（selectivescreening）單項(xiàng)篩檢（singlescreening）多項(xiàng)篩檢（multiplescreening）5當(dāng)前第5頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)篩檢目的發(fā)現(xiàn)可疑患者，并進(jìn)一步確診和治療利于早期診斷和早期治療篩檢高危人群，進(jìn)行病因預(yù)防通過(guò)流行病學(xué)檢測(cè)，了解疾病自然史6當(dāng)前第6頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)篩檢的原則所篩檢的疾病或缺陷是當(dāng)前重大的衛(wèi)生問(wèn)題對(duì)經(jīng)篩檢發(fā)現(xiàn)并確診的患者及高危人群能進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)和治療對(duì)篩檢陽(yáng)性者有進(jìn)一步確診和相應(yīng)的治療方法對(duì)疾病的自然史有足夠的了解7當(dāng)前第7頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)篩檢試驗(yàn)易于被群眾接受被篩檢的疾病應(yīng)有可識(shí)別的早期臨床表現(xiàn)和體征有連續(xù)而完整的篩檢計(jì)劃篩檢的效果要有好的收益8當(dāng)前第8頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)例：胃癌肝癌宮頸癌

鋇餐AFP涂片

B超

B超

活檢CT掃描活檢9當(dāng)前第9頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)篩檢方法要求靈敏度高，一定特異度簡(jiǎn)單、價(jià)廉、快速安全、群眾易接受10當(dāng)前第10頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)診斷試驗(yàn)（diagnostictest)指用某種/某些試驗(yàn)方法把患某種疾病的病人從可疑患者及無(wú)病者中區(qū)分出來(lái)（是用于確定和排除疾病的試驗(yàn)方法）11當(dāng)前第11頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床檢驗(yàn)儀器檢查影像診斷特異癥狀……12當(dāng)前第12頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)診斷試驗(yàn)?zāi)康脑\斷疾病從可疑人群中發(fā)現(xiàn)病人隨訪病情觀察療效判定指標(biāo)13當(dāng)前第13頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床治療表面健康人群健康人可疑病人病人非病人篩檢診斷篩檢與診斷試驗(yàn)流程圖14當(dāng)前第14頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)15當(dāng)前第15頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人/無(wú)癥狀的患者可疑患者/患者目的把患者及可疑患者與非患者區(qū)分開(kāi)來(lái)

患者與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)

要求快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度真實(shí)、可靠、高特異度費(fèi)用廉價(jià)

費(fèi)用較高

處理陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診

陽(yáng)性者要進(jìn)行治療

16當(dāng)前第16頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)第二節(jié)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)用待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（金標(biāo)準(zhǔn)）檢測(cè)相同的受檢對(duì)象將檢測(cè)結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較通過(guò)計(jì)算各種指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)該試驗(yàn)對(duì)某病的診斷價(jià)值。17當(dāng)前第17頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)真陽(yáng)性(a)假陽(yáng)性(b)假陰性(c)真陰性(d)受試人群

診斷試驗(yàn)

陰性陽(yáng)性金標(biāo)準(zhǔn)

患者

非患者

診斷試驗(yàn)原理18當(dāng)前第18頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)（一）確定金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）金標(biāo)準(zhǔn)：

指的是一種公認(rèn)的，最可靠的能將有病和無(wú)病分開(kāi)的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（最可靠的診斷方法）。病理、手術(shù)、造影、核素掃描、隨訪證實(shí)。目的：將研究人群準(zhǔn)確地分為患病和未患病兩組19當(dāng)前第19頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)腫瘤: 病理學(xué)檢查冠脈狹窄冠狀動(dòng)脈造影金標(biāo)準(zhǔn)具有創(chuàng)傷性，因此探求一些新的診斷方法（診斷試驗(yàn)），并比較其與金標(biāo)準(zhǔn)的差別、得失及推廣價(jià)值有現(xiàn)實(shí)意義。20當(dāng)前第20頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)21當(dāng)前第21頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)（二）研究對(duì)象的選擇明確的納入、排除研究標(biāo)準(zhǔn)篩檢試驗(yàn)：一般人群或高危人群診斷試驗(yàn)：來(lái)自臨床病例可疑患者22當(dāng)前第22頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)代表性:金標(biāo)準(zhǔn)診斷患病者，應(yīng)包括該病的各種類型金標(biāo)準(zhǔn)診斷未患病者，可比，含一些需鑒別診斷者、易混淆其他疾病患者。分組：檢查前不分組，整理資料時(shí)才按金標(biāo)準(zhǔn)分組。23當(dāng)前第23頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)（三）樣本大小的估計(jì)相關(guān)的參數(shù)：顯著性水平α值，α值越小，樣本量越大。容許誤差δ，δ小，樣本量大。靈敏度或特異度的估值p，P=50%時(shí)樣本量最大，離50%越遠(yuǎn)，樣本量越少。方法：公式法或查表法（P142）24當(dāng)前第24頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)25當(dāng)前第25頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)（四）測(cè)量用待評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)每個(gè)研究對(duì)象測(cè)量，最好采用盲法。測(cè)量方法(具體，可操作性，可重復(fù)性)測(cè)量質(zhì)量控制26當(dāng)前第26頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)27當(dāng)前第27頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)（五）截?cái)帱c(diǎn)的選定待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的觀察值的正常與異常的界定截?cái)帱c(diǎn)(cutoffpoint)界值(criticalvalue)將試驗(yàn)結(jié)果劃分為陽(yáng)性與陰性兩部分。28當(dāng)前第28頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)選取截?cái)帱c(diǎn)的方法ROC曲線受試者工作曲線（receiveroperationcharacteristiccurve,ROC）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組測(cè)量值分布交叉對(duì)應(yīng)點(diǎn)尤登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)點(diǎn)29當(dāng)前第29頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)控制偏倚選擇偏倚錯(cuò)分偏倚測(cè)量偏倚對(duì)照的選擇與構(gòu)成30當(dāng)前第30頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)（六）資料的整理以金標(biāo)準(zhǔn)判定為準(zhǔn)，將每個(gè)對(duì)象分為患病或未患病以待評(píng)價(jià)方法檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)，將每個(gè)對(duì)象分為該病陰性或陽(yáng)性31當(dāng)前第31頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)診斷合計(jì)患某病未患某病陽(yáng)性真陽(yáng)性(a)假陽(yáng)性(b)a+b陰性假陰性(c)真陰性(d)c+d合計(jì)a+cb+dN診斷試驗(yàn)的四格表32當(dāng)前第32頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)案例研究者對(duì)60例肝癌患者和112例非肝癌患者血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）進(jìn)行檢測(cè)，以GGT-Ⅱ≥6.5U/L判斷為陽(yáng)性。檢測(cè)結(jié)果為：肝癌的患者中陽(yáng)性56人，非肝癌患者中陽(yáng)性24人。如何判斷GGT-Ⅱ檢測(cè)對(duì)肝癌的診斷價(jià)值？33當(dāng)前第33頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)GGT-Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)診斷法合計(jì)HCC非HCC陽(yáng)性a+b陰性假陰性(c)真陰性(d)c+d合計(jì)60112N真陽(yáng)性（56）假陽(yáng)性（24）34當(dāng)前第34頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)第三節(jié)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)真實(shí)性(validity)可靠性(reliability)收益35當(dāng)前第35頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)（一）真實(shí)性（validity）又稱有效度、準(zhǔn)確性,是測(cè)量值與實(shí)際值的符合程度，即反映客觀事物的正確程度。待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果的符合程度。36當(dāng)前第36頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)患病未患?。玜ba+b－cdc+da+cb+da+b+c+d1.靈敏度

sensitivity（真陽(yáng)性率）：Se=a/(a+c)×100%即（金標(biāo)準(zhǔn)）診斷為有患病，且被診斷試驗(yàn)正確判斷為陽(yáng)性的百分比。即患者被判斷為陽(yáng)性的概率反映檢出患者的能力37當(dāng)前第37頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)2.特異度specificity(真陰性率）：診斷金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)患病未患?。玜ba+b－cdc+da+cb+da+b+c+dSp=d/(b+d)×100%即（金標(biāo)準(zhǔn)診斷為）未患病者，且被診斷試驗(yàn)正確判斷為陰性的概率。反映鑒別非患者的能力38當(dāng)前第38頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)3.漏診率

(假陰性率）：falsenegativerate待評(píng)金標(biāo)準(zhǔn)患病未患?。玜ba+b－cdc+da+cb+da+b+c+d實(shí)際患病，被診斷試驗(yàn)判為陰性的百分比。反映試驗(yàn)漏診病人的情況=c/(a+c)×100%=1-Se39當(dāng)前第39頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)實(shí)際未患病，而被診斷試驗(yàn)判為陽(yáng)性的概率。反映將非患者錯(cuò)誤診斷的可能程度。

4.誤診率

（假陽(yáng)性率）：falsepositiverate待評(píng)金標(biāo)準(zhǔn)患病未患?。玜ba+b－cdc+da+cb+da+b+c+d=b/(b+d)×100%=1-Sp40當(dāng)前第40頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)5.

準(zhǔn)確度（accuracy)是指狹義的準(zhǔn)確度，又稱總符合率，粗一致性（crudeagreementrate）是觀察值與標(biāo)準(zhǔn)值或真實(shí)值的符合程度。反映正確診斷患者與非患者的能力，準(zhǔn)確度高真實(shí)性好。41當(dāng)前第41頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)準(zhǔn)確度＝(a+d)/(a+b+c+d)×100%調(diào)整一致率＝×100%42當(dāng)前第42頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)6.尤登指數(shù)

Youden’sindex：是評(píng)價(jià)真實(shí)性的綜合指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)真正患者與非患者的總能力。尤登指數(shù)＝靈敏度＋特異度－1

范圍０～１，越接近1，診斷試驗(yàn)的真實(shí)性越好。43當(dāng)前第43頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)7.似然比

likelihoodratio,

LR

:

診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與非患者中出現(xiàn)概率之比。

陽(yáng)性似然比（+LV）=真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]=Se/

陰性似然比（-LV)

=假陰性率/真陰性率=[c/(a+c)]/[d/(b+d)]=β/Sp待評(píng)金標(biāo)準(zhǔn)患病未患病＋aba+b－cdc+da+cb+dN44當(dāng)前第44頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)預(yù)測(cè)值

predictivevalue,PV：

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（+PV）：陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果中實(shí)際患者的百分率，即診斷試驗(yàn)陽(yáng)性者患病的概率。陰性預(yù)測(cè)值（-PV）：陰性試驗(yàn)結(jié)果中實(shí)際未患病者的百分率，即診斷試驗(yàn)陰性者未患病的概率。

待評(píng)金標(biāo)準(zhǔn)患病未患?。玜ba+b－cdc+da+cb+dN計(jì)算公式：

+PV=a/(a+b)計(jì)算公式：-PV=d/（c+d）45當(dāng)前第45頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)靈敏度Se=a/（a+c）特異度Sp=d/（b+d）假陰性率β=c/（a+c）假陽(yáng)性率α=b/（b+d）

a+cb+da+b+c+dabdc陽(yáng)性陰性患病非患病真實(shí)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)+PV=a/(a+b)+LR=(a/(a+c))/(b/(b+d))-PV=d/(c+d)-LR=(c/(a+c))/(d/(b+d))一致率=（a+d)/(a+b+c+d)尤登指數(shù)（YI）=Se+Sp-1=1--

真陽(yáng)性假陽(yáng)性a+b

假陰性真陰性c+d46當(dāng)前第46頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)例題：210例心肌梗死患者和810例非心肌梗死患者血清肌酸激酶（CK試驗(yàn)），結(jié)果如下表：CK試驗(yàn)心肌梗死合計(jì)有無(wú)陽(yáng)性16580245陰性45730775合計(jì)2108101020請(qǐng)計(jì)算靈敏度、特異度、一致率、約登指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)告值、陰性預(yù)告值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比47當(dāng)前第47頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)CK心肌梗死合計(jì)有無(wú)陽(yáng)性16580245陰性45730775合計(jì)2108101020Se=165/210=78.6%Sp=730/810=90.1%一致率=(165+730)/1020=87.7%+PV=165/245=67.3%-PV=730/775=94.2%+LR=(165/210)/(80/810)=8.1-LR=(45/210)/(730/810)=0.3YI=Se+Sp-1=0.786+0.901-1=0.687

48當(dāng)前第48頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)選擇截?cái)帱c(diǎn)的方法1.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正態(tài)分布法均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差僅適于正態(tài)分布資料百分位數(shù)法第5或第95百分位數(shù)正態(tài)、偏態(tài)資料都可49當(dāng)前第49頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)50當(dāng)前第50頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)頻數(shù)測(cè)量值第5百分位數(shù)頻數(shù)測(cè)量值第95百分位數(shù)血紅蛋白白細(xì)胞計(jì)數(shù)51當(dāng)前第51頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)2.繪制ROC曲線(受試者工作特征曲線)(Receiveroperatorcharacteristiccurve)方法:真陽(yáng)性率(靈敏度)為縱坐標(biāo)假陽(yáng)性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制光滑曲線，選擇曲線轉(zhuǎn)彎處，距左上角最近那一點(diǎn)為截?cái)帱c(diǎn)。優(yōu)點(diǎn):可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系兩種指標(biāo)都考慮到。52當(dāng)前第52頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)餐后2小時(shí)血糖mg/100ml）靈敏度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.053當(dāng)前第53頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)橫軸表示假陽(yáng)性率(1-特異度)縱軸表示真陽(yáng)性率(靈敏度)點(diǎn)代表篩檢試驗(yàn)的特定陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)值相對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度對(duì)子54當(dāng)前第54頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)3.兩組分布交叉對(duì)應(yīng)之點(diǎn)55當(dāng)前第55頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)4.尤登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)點(diǎn)CK試驗(yàn)不同截?cái)帱c(diǎn)診斷心肌梗死的評(píng)價(jià)指標(biāo)截?cái)帱c(diǎn)靈敏度(%)特異度(%)尤登指數(shù)

320371000.3728042990.4124050980.4820058980.5616067980.6512080940.74809388

0.814099680.67110000.0056當(dāng)前第56頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)最終截?cái)帱c(diǎn)的確定，還是要考慮如下因素：篩檢或診斷試驗(yàn)的目的試驗(yàn)的方法疾病的特點(diǎn)收益57當(dāng)前第57頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)真實(shí)性指標(biāo)間的關(guān)系靈敏度與特異度的關(guān)系

理想的診斷試驗(yàn)是靈敏度和特異度都高的方法，靈敏度或特異度可以通過(guò)調(diào)整截?cái)帱c(diǎn)來(lái)提高，但二者不能同時(shí)提高，提高其中一個(gè)，另一個(gè)必然降低。診斷標(biāo)準(zhǔn)定于E點(diǎn)，靈敏度差，特異度好。診斷標(biāo)準(zhǔn)定于C點(diǎn)，靈敏度好，特異度差。58當(dāng)前第58頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)臨床工作中如何權(quán)衡Se和Sp問(wèn)題一般地說(shuō)，以篩檢、初診和排除診斷為目的，或漏診會(huì)造成嚴(yán)重后果的疾病，應(yīng)采取Se高的方法；反之，以確診為目的，或誤診會(huì)導(dǎo)致病人嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，甚至因采取一些不恰當(dāng)?shù)脑\治措施，有可能造成嚴(yán)重并發(fā)病或毒副作用者，則采取Sp高的檢測(cè)方法。59當(dāng)前第59頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)預(yù)告值與患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系特異度(%)靈敏度（％）50607080909599502.02.42.83.23.53.73.9602.53.03.43.94.44.64.8703.33.94.55.25.86.16.3804.85.86.77.68.48.89.2909.210.912.514.015.516.216.89517.019.722.224.626.927.928.89950.555.058.862.064.766.066.9患病率為2%時(shí),不同靈敏度、特異度的陽(yáng)性預(yù)告值(%)當(dāng)患病率固定不變時(shí)，特異度的改變對(duì)陽(yáng)性預(yù)告值的影響較靈敏度改變引起的影響要大。特異度愈高，陽(yáng)性預(yù)告值愈高。60當(dāng)前第60頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)患病率（%）預(yù)告值（%）預(yù)告值與患病率的關(guān)系當(dāng)靈敏度和特異度固定不變時(shí)，人群患病率越低，試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)告值愈低，陰性預(yù)告值愈高；反之，患病率越高，陽(yáng)性預(yù)告值愈高，陰性預(yù)告值愈低。__+PV

-PV61當(dāng)前第61頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)前列腺酸性磷酸酶對(duì)前列腺癌的陽(yáng)性預(yù)告值

患病率(1/10萬(wàn))陽(yáng)性預(yù)告值(%)一般人群350.4男性75歲以上5005.6臨床可疑的前列腺結(jié)節(jié)93.05000062當(dāng)前第62頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)二者都顯示試驗(yàn)的檢驗(yàn)效能，反映檢驗(yàn)結(jié)果的正確率，但：預(yù)告值表示較客觀、但不穩(wěn)定，易受患病率的影響；似然比雖然不直觀，但比較穩(wěn)定，不受患病率的影響，可用于不同試驗(yàn)的比較。預(yù)告值與似然比的關(guān)系63當(dāng)前第63頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)（二）可靠性（reliability）又稱可重復(fù)性，表示在試驗(yàn)條件完全相同的情況下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。64當(dāng)前第64頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)影響可靠性的因素

（1）試驗(yàn)所用試劑、儀器和試驗(yàn)條件變異；（2）觀察者變異；（3）調(diào)查對(duì)象的生物學(xué)變異

應(yīng)對(duì)被觀察者的不同時(shí)機(jī)、不同試驗(yàn)條件、不同觀察者之間的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)65當(dāng)前第65頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)可靠性評(píng)價(jià)指標(biāo)1.計(jì)量資料標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)66當(dāng)前第66頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)2.計(jì)數(shù)資料（1）觀察符合率兩名觀察者對(duì)同一事物的觀察或同一觀察者對(duì)同一事物兩次觀察的結(jié)果一致的百分率。（2）卡帕值（Kappavalue）是評(píng)價(jià)觀察符合程度的常用指標(biāo)，是實(shí)際符合率與最大可能符合率之比。67當(dāng)前第67頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

完全不符合

觀察符合率：78％

完全符合

除外機(jī)遇后單獨(dú)機(jī)遇預(yù)期符合率=51%實(shí)際符合率=27%

除外機(jī)遇后最大可能符合率49％27%Kappa==0.5549%68當(dāng)前第68頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)Po-Pc除外機(jī)遇的實(shí)際符合率K==1-Pc除外機(jī)遇的最大可能符合率

a+d式中Po（觀察符合率）=N

E(a)+E(d)Pc（機(jī)遇符合率）=N

69當(dāng)前第69頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

n1m1n2m2E(a)=;E(d)=NN2（ad-bc)=(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)70當(dāng)前第70頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)兩名眼科醫(yī)生對(duì)100張眼底圖的診斷結(jié)果B醫(yī)師A醫(yī)師合計(jì)輕或無(wú)視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病輕或無(wú)視網(wǎng)膜病46(a)10(b)56(R1)中或重度視網(wǎng)膜病12(c)32(d)44(R2)合計(jì)58(C1)42(C2)100(N)

46+32觀察符合率==78％

10071當(dāng)前第71頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)Kappa值的意義（1977標(biāo)準(zhǔn)）0.81～1.0很好符合0.61～0.80高度符合0.41～0.60中度符合0.21～0.40一般符合72當(dāng)前第72頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)Fleiss(1981)三級(jí)劃分0.75~1.00很好符合0.40~0.74一般符合0.01~0.39缺乏符合73當(dāng)前第73頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)A真實(shí)和可靠B真實(shí)但不可靠C不真實(shí)，但可靠D既不真實(shí)，也不可靠真實(shí)性與可靠性的關(guān)系－不是必定相關(guān)的74當(dāng)前第74頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)預(yù)測(cè)值生物學(xué)效果評(píng)價(jià)檢出新病例的數(shù)量檢出新病例的預(yù)后高危人群的疾病防治效果社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)成本效果、成本效益、成本效用分析（三）收益75當(dāng)前第75頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)預(yù)測(cè)值

predictivevalue,PV：

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（+PV）：陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果中實(shí)際患者的百分率，即診斷試驗(yàn)陽(yáng)性者患病的概率。陰性預(yù)測(cè)值（-PV）：陰性試驗(yàn)結(jié)果中實(shí)際未患病者的百分率，即診斷試驗(yàn)陰性者未患病的概率。

待評(píng)金標(biāo)準(zhǔn)患病未患?。玜ba+b－cdc+da+cb+dN計(jì)算公式：

+PV=a/(a+b)計(jì)算公式：-PV=d/（c+d）76當(dāng)前第76頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)不同患病率情況下，預(yù)告值的計(jì)算方法1.簡(jiǎn)單四格表法：假定N=1000，按已知患病率、靈敏度和特異度可推出表內(nèi)各數(shù)，計(jì)算之。2.公式法P×Se陽(yáng)性預(yù)告值=P×Se+(1-Spe)×(1-P)Spe×(1-P)陰性預(yù)告值=Spe(1P)+(1-Se)×P式中P-患病率，P=(a+c)/(a+b+c+d)77當(dāng)前第77頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率=(驗(yàn)前概率×LR)/[1+驗(yàn)前概率×（LR-1）]78當(dāng)前第78頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)案例某患病者因急腹痛8小時(shí)入院，據(jù)其特點(diǎn)有50%可能為急性闌尾炎，近一步檢查發(fā)現(xiàn)馬氏點(diǎn)壓痛、反跳痛，已知該檢查的陽(yáng)性似然比為4，求該患者的驗(yàn)后概率？79當(dāng)前第79頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)驗(yàn)后概率=(驗(yàn)前概率×LR)/[1+驗(yàn)前概率×（LR-1）]驗(yàn)后概率=(0.5×4)/[1+0.5×（4-1）]=80%80當(dāng)前第80頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)Example:Mammographyscreeningofunselectedwomen

DiseasestatusCancerNocancerTotalPositive1329851,117Negative4762,29562,342Total17963,28063,459

Prevalence=0.3%(179/63,459)Se=73.7%Sp=98.4%PV+=11.8%PV–=99.9%Source:ShapiroSetal.,PeriodicScreeningforBreastCancer81當(dāng)前第81頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)四、聯(lián)合試驗(yàn)采用多個(gè)篩檢試驗(yàn)檢測(cè)一種疾病，以提高靈敏度或特異度，滿足提高篩檢試驗(yàn)真實(shí)性的需要聯(lián)合試驗(yàn)的方式系列試驗(yàn)平行試驗(yàn)82當(dāng)前第82頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)系列試驗(yàn)：串聯(lián)只有全部試驗(yàn)皆為陽(yáng)性，才認(rèn)為是陽(yáng)性（有病）若一項(xiàng)為陰性，則認(rèn)為是陰性，后續(xù)試驗(yàn)終止。提高了特異性；但降低了靈敏度和增大了漏診。12383當(dāng)前第83頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)

2）平行試驗(yàn)：并聯(lián)只要有一個(gè)試驗(yàn)為陽(yáng)性，就判定為陽(yáng)性（有?。┤吭囼?yàn)陰性，才判定為陰性。提高了靈敏度，但特異度下降和增大了誤診。12384當(dāng)前第84頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)對(duì)同一種病的兩種或兩種以上診斷方法進(jìn)行比較時(shí)，可將各試驗(yàn)的ROC曲線繪制在同一坐標(biāo)中，以直觀地鑒別優(yōu)劣。亦可計(jì)算ROC曲線下的面積進(jìn)行比較，哪一試驗(yàn)的ROC曲線下的面積最大，則哪一試驗(yàn)的診斷價(jià)值最佳。85當(dāng)前第85頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期五\1點(diǎn)二、評(píng)價(jià)方法篩檢試驗(yàn)和診