功能性消化不良的發(fā)病機制診斷和治療多科室

（優(yōu)選）功能性消化不良的發(fā)病機制診斷和治療多科室當前第1頁\共有33頁\編于星期五\3點A.功能性食管?。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸?。?）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類羅馬III成人6類當前第2頁\共有33頁\編于星期五\3點羅馬標準：FD診療進展的里程碑功能性胃腸病羅馬標準——全球共識編寫組織：羅馬基金會(委員會)1994年：羅馬Ⅰ標準1996年：羅馬Ⅱ標準2006年：羅馬Ⅲ標準2011年：IBS和功能性消化不良亞洲共識2015年：DDW3當前第3頁\共有33頁\編于星期五\3點消化不良：多種癥狀表現(xiàn)的癥候群消化不良(dyspepsia)：一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等1流行病學數(shù)據(jù)：亞洲消化不良患病率為8%～23%2，我國居民患病率為18.9%31、中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組.我國消化不良的診治流程和指南.胃腸病學,2000,5(3):141-142.2、GhoshalUC,.etal．EpidemiologyofuninvestigatedandfunctionaldyspepsiainAsia:factsandfiction.JNeurogastroenterolMotil，2011，17(3):235-244．3、陳旻湖，鐘碧慧，李初俊，等．廣東城鎮(zhèn)居民消化不良的流行病學調(diào)查.中華內(nèi)科雜志，1998，37(5):312-314．4當前第4頁\共有33頁\編于星期五\3點

消化不良（Dyspepsia）的分類功能性消化不良（Functionaldyspepsia，F(xiàn)D）:器質(zhì)性消化不良（Organicdyspepsia，OD）：是指能發(fā)現(xiàn)解剖、代謝異常，有確切病因的一類消化不良消化性潰瘍胃/十二指腸炎

膽道系統(tǒng)疾病

食管炎腫瘤藥物等

在缺乏如何能解釋癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性證據(jù)的情況下，起源于胃、十二指腸區(qū)域的消化不良癥狀表現(xiàn)，包括餐后飽脹感、早飽、上腹痛和燒灼感。5當前第5頁\共有33頁\編于星期五\3點DiseaseBurden當前第6頁\共有33頁\編于星期五\3點功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD)消化不良的類型與構成比1功能性消化不良(FD)2：

癥狀源于上腹部,血生化和內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn),其臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋消化不良多數(shù)患者為FD消化不良的研究和指南多傾向FD內(nèi)容1.ChinJDigDis2005;6:62-67.2.柯美云，等.中國消化不良的診治指南.中華消化雜志.2007;27(12):832-4.占普通內(nèi)科門診11.05%

消化專科門診的50%消化系統(tǒng)疾病的20-40%7當前第7頁\共有33頁\編于星期五\3點FD診斷標準FD的診斷標準*必須包括1.以下1項或多項：a.餐后飽脹;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感2.無可以解釋上述癥狀的結構性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)PDS的診斷標準*必須包括以下1項或2項:發(fā)生在進平常餐量后的餐后飽脹,每周發(fā)作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進食,每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有:1.上腹脹或餐后惡心或過度噯氣2.可同時存在EPSEPS的診斷標準*必須包括以下所有條件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5.不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標準支持診斷的條件有:1.疼痛可為燒灼樣,但不向胸骨后傳導2.疼痛常因進餐誘發(fā)或緩解,但也可發(fā)生在空腹狀態(tài)3.可同時存在PDS*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,且近3個月符合以上診斷標準FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.postprandialdistresssyndromeepigastricpainsyndrome8當前第8頁\共有33頁\編于星期五\3點EPS/PDS發(fā)病情況消化科門診患者中PDS、EPS及兩者重合患者的患病率TackJ.Functionaldyspepsia--symptoms,definitionsandvalidityoftheRomeIIIcriteria.NatRevGastroenterolHepatol.2013;10(3):134-41.當前第9頁\共有33頁\編于星期五\3點病因及發(fā)病機制胃酸分泌、胃十二指腸慢性炎癥、胃動力障礙、內(nèi)臟感覺異常、HP、精神社會心理因素等。迄今，發(fā)病機理尚未明了10當前第10頁\共有33頁\編于星期五\3點胃酸分泌部分FD患者出現(xiàn)潰瘍樣癥狀：如饑餓痛，進食后緩解，給予抗酸劑或抗分泌劑在短期內(nèi)緩解，往往認為胃酸分泌增多可能是FD誘因。酸相關癥狀與為內(nèi)臟神經(jīng)高敏感性相關。但研究發(fā)現(xiàn)FD患者基礎胃酸分泌在正常范圍。故胃酸在FD發(fā)病中地位仍未明確。11當前第11頁\共有33頁\編于星期五\3點大約有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎。FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎病變平行。不伴有潰瘍的單純性十二指腸炎本身并不引起癥狀，引起癥狀者均合并潰瘍、或系糜爛性球炎。不少“慢性胃炎十二指腸球炎”患者通過改善動力功能，癥狀可明顯改善或消失。胃、十二指腸炎癥故國內(nèi)外學者：傾向于將鏡下輕度“胃、十二指腸粘膜炎癥”包括在FD的范圍內(nèi)。當前第12頁\共有33頁\編于星期五\3點HP感染前瞻性研究不支持HP在FD較健康對照組更流行，尚不能明確HP根除可使FD臨床癥狀改善，僅是FD諸多因素之一。美國胃腸學會評估FD治療方案：根除HP具有費用-療效比優(yōu)勢國內(nèi)共識：根除HP可使部分FD患者癥狀改善2013年8月30日在線發(fā)表在《JClinGastroenterol》雜志上的一項薈萃分析顯示，根除幽門螺旋桿菌可改善功能性消化不良（FD）患者的消化功能。當前第13頁\共有33頁\編于星期五\3點急性感染性胃腸炎

2013年5月28日在線發(fā)表于《AmericanJournalofGastroenterology》雜志上的一項最新的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，急性感染性胃腸炎患者以后發(fā)生功能性消化不良的風險增加。感染后消化不良的兩個標志性特征是胃容受性受損和體重下降。在這些患者中，以往研究顯示丁螺環(huán)酮（對胃容受性受損）和米氮平（對體重下降）治療有效。愛爾蘭科克大學EamonnQuigley博士“我認為，這些觀察結果為功能紊亂的基礎研究提供了最佳證據(jù)。胃腸炎可導致風險人群出現(xiàn)全消化道癥狀，醫(yī)師應經(jīng)常詢問此類患者有無胃腸炎既往史?！碑斍暗?4頁\共有33頁\編于星期五\3點胃腸動力障礙周期性運動障礙協(xié)調(diào)運動障礙核素法將胃分為近段、遠段：健康志愿者餐后胃近段食物分布高于FD組，90分鐘后遠段食物低于FD組。植物神經(jīng)系統(tǒng)影響當前第15頁\共有33頁\編于星期五\3點精神、神經(jīng)狀態(tài)FD病人存在迷走神經(jīng)張力減低，迷走神經(jīng)功能障礙可能是FD病理生理基礎。FD患者26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒。接受焦慮、抑郁藥物治療后FD癥狀也好轉。當前第16頁\共有33頁\編于星期五\3點胃腸動力的生物-心理-社會模式精神因素動力改變感覺異常當前第17頁\共有33頁\編于星期五\3點一項基于人群的10年隨訪研究結果顯示，焦慮，而非抑郁，能顯著增加新發(fā)功能性消化不良的風險。這項瑞士研究發(fā)表在《Gastroenterology》雜志上“總之，焦慮，而非抑郁，先于新發(fā)的功能性消化不良發(fā)生，但不包括胃食管反流癥狀，通過一項為期10年的隨訪評估，提示了一個強烈關聯(lián)性，”研究人員寫道，“關于焦慮和功能性消化不良之間發(fā)生機制的進一步探索可能會產(chǎn)生新的干預方式來降低或消除癥狀。”當前第18頁\共有33頁\編于星期五\3點內(nèi)臟感覺與胃腸激素胃內(nèi)恒壓器氣球試驗FD患者胃的感覺容積明顯低于正常人胃排空：胃動素、促胃液激素抑制胃腸運動：生長激素、高血糖素、抑胃肽當前第19頁\共有33頁\編于星期五\3點FD診斷標準FD的診斷標準*必須包括1.以下1項或多項：a.餐后飽脹;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感2.無可以解釋上述癥狀的結構性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)PDS的診斷標準*必須包括以下1項或2項:發(fā)生在進平常餐量后的餐后飽脹,每周發(fā)作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進食,每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有:1.上腹脹或餐后惡心或過度噯氣2.可同時存在EPSEPS的診斷標準*必須包括以下所有條件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5.不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標準支持診斷的條件有:1.疼痛可為燒灼樣,但不向胸骨后傳導2.疼痛常因進餐誘發(fā)或緩解,但也可發(fā)生在空腹狀態(tài)3.可同時存在PDS*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,且近3個月符合以上診斷標準FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.當前第20頁\共有33頁\編于星期五\3點全科診斷程序全面的病史采集和查體:藥物、腫瘤家族史、情緒因素>45歲，近期出現(xiàn)消化不良癥狀：消瘦、貧血、黑便、嘔血、吞咽困難、腹部腫塊；且癥狀進行加重。進一步檢查器質(zhì)性疾病報警癥狀，50歲+-商量檢查安排經(jīng)驗性治療進餐消化不良癥狀推斷病理生理基礎胃酸相關消化不良癥狀首選促動力劑或合用抑酸劑可選抑酸劑或合用促動力劑+原發(fā)病治療-抗HP治療向患者交代療效不肯定2-4周用藥評估無好轉心身疾病評估生活指導核素、X線、超聲、胃電圖、測壓、胃鏡鑒別：GERDIBS當前第21頁\共有33頁\編于星期五\3點

藥物多巴胺：對胃腸基層神經(jīng)叢突觸后膽堿能神經(jīng)元有抑制作用，胃

體平滑肌松弛，幽門肌收縮5-HT:5-HT4受體激動劑促進乙酰膽堿釋放，胃腸道平滑肌蠕動收縮。

胃復安：中樞和外周多巴胺受體拮抗劑，5-HT4受體激動劑多潘立酮：外周D2受體競爭性拮抗劑莫沙必利、替加色羅5-HT3拮抗劑，抑制內(nèi)臟敏感性格拉司瓊阿片肽受體激動劑：激動外周Kappa受體，抑制內(nèi)臟神經(jīng)反射，調(diào)節(jié)

消化道內(nèi)臟感覺：曲美布丁抗焦慮、抗抑郁藥物抑酸、胃粘膜保護劑胃動素受體MOT，乙酰膽堿增加：紅霉素（促動力藥物不耐受、無效試用）伊托必利:D2受體競爭性拮抗劑,抑制膽堿酯酶當前第22頁\共有33頁\編于星期五\3點預后良好病程長，反復發(fā)作，精神緊張，影響生活質(zhì)量預后23當前第23頁\共有33頁\編于星期五\3點整體而言，整個功能性胃腸病人群里，只有一個癥狀的人群不超過10%，大部分人人群都有幾個癥狀，＞5個癥狀的人群基本上達到30%~50%以上。當前第24頁\共有33頁\編于星期五\3點A.功能性食管?。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸?。?）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類羅馬III成人6類當前第25頁\共有33頁\編于星期五\3點發(fā)表在《胃腸肝病學雜志》（JGastroenterolHepatol）上的IBS和功能性消化不良亞洲共識指出，羅馬診斷標準在亞洲應用遇到重重困難，主要表現(xiàn)在：①亞洲患者燒心癥狀少見；②對于功能性消化不良，存在過度診斷；③對于IBS，診斷率過低；④易漏診便秘。當前第26頁\共有33頁\編于星期五\3點一位35歲女性因反復上腹部燒灼感3個月就診，其癥狀在夜間更為明顯，與活動無關。不適癥狀的發(fā)作愈發(fā)頻繁，且對非處方藥物的反應不佳。

當前第27頁\共有33頁\編于星期五\3點

需要考慮以下方面

?病史和檢查中的危險信號，并應當記錄在案?妊娠的可能性，會影響癥狀和治療?病史：明確的惡性貧血，Barrett＇s食管炎，腸上皮不典型增

生，以及消化性潰瘍手術史，這些情況均可增加惡性病

變的風險，從而降低參考閾值?家族史：尤其是上消化道腫瘤的家族史?近期或目前用藥情況：包括非處方藥和處方藥。通常有提示意義

的藥品包括非甾體類抗炎藥、鈣離子通道拮抗劑、硝酸酯類、

茶堿類、二磷酸鹽、類固醇等?社會史：近期的應激性生活事件或工作，焦慮可加重消化不良?生活方式，包括吸煙、飲食習慣、體重以及酒精和咖啡因攝入量等當前第28頁\共有33頁\編于星期五\3點

危險信號?消化道出血的表現(xiàn)（排便習慣或大便顏色改變、貧血）?不明原因的體重下降?反復嘔吐?吞咽困難?腹部腫塊當前第29頁\共有33頁\編于星期五\3點需要采取的措施：在建立初步診斷之后?對診斷的疑慮以及希望借助內(nèi)鏡檢查的想法與患者進行討論，解釋消化不良的常見性以及對常規(guī)治療的良好反應?在合適的情況下，停止或減量使用可能會加重癥狀的藥物?提供生活方式的建議，包括戒煙、減肥、減少酒精和咖啡因的攝入、規(guī)律運動等。雖然缺乏關于改變生活習慣對消化目前的共識認為患者應當避免已知的可以加重癥狀的行為。?進行藥物治療：選擇檢測和治療幽門螺桿菌，或者足量的質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療4周。目前還沒有足夠的證據(jù)表明哪一個選擇更好，但如果其中一種治療方法失敗，則應當嘗試另外一種方法。4周后復診，如果癥狀仍存在應重復檢測。如果幽門螺桿菌仍存在，需選用替代根除方案。如果選擇足量的質(zhì)子泵抑制劑進行抑酸治療，4周后復診，根據(jù)治療效果停用質(zhì)子泵抑制劑或減量至可以控制癥狀的最低劑量維持。如果癥狀僅得到部分控制，可在進一步檢查和治療前嘗試再予4周的治療。質(zhì)子泵抑制劑應控制在以最低的劑量并在盡量短的時間內(nèi)使用。

當前第30頁\共有33頁\編于星期五\3點何時轉診

對于沒有危險信號的55歲以下的消化不良患者，不必要進行常規(guī)的內(nèi)鏡檢查，這種情況下患有上消化道腫瘤的幾率僅為百萬分之一。但如果患者出現(xiàn)以下情況則應考慮進一步檢查：?在病史或檢查中發(fā)現(xiàn)危險信號者?50歲以上，新發(fā)持續(xù)的消化不良癥狀，在調(diào)整生活方式、用藥習慣以及4周的規(guī)范治療之后仍無改善者?50歲以下，足量的質(zhì)子泵抑制劑治療、幽門螺桿菌根除治療以及生活方式的調(diào)整等均無法改善消化不良癥狀，與初步診斷不相符者。當前第31頁\共有33頁\編于星期五\3點首先，在接診這類患者的過