惡性心律失常診斷及處理

四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院李剛惡性心律失常的鑒別診斷及處理策略當前第1頁\共有35頁\編于星期五\19點惡性心律失常定義：在短時間內引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。包括兩層含義

——心律失常伴有器質性心臟病

——心律失常導致血流動力學后果一般指惡性室性心律失常當前第2頁\共有35頁\編于星期五\19點常見心律失常分類對血流動力學有明顯影響對血流動力學有潛在影響對血流動力學無明顯影響陣發(fā)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速雙向性室性心動過速尖端扭轉型室性心動過速心室撲動心室顫動Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅲ°房室傳導阻滯竇性心動過速陣發(fā)性房性心動過速持續(xù)性房性心動過速紊亂性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房撲動心房顫動多源性室性期前收縮成對性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動過緩Ⅰ°房室傳導阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動過速非陣發(fā)性室性心動過速當前第3頁\共有35頁\編于星期五\19點心臟猝死病因AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%當前第4頁\共有35頁\編于星期五\19點惡性心律失?？傮w處理原則對血流動力學有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關鍵，同時，對急性致命性心律失常應給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預，防止再發(fā)。當前第5頁\共有35頁\編于星期五\19點處理措施盡快使用有效的抗心律失常藥物。血流動力學不穩(wěn)或藥物治療無效可采取緊急直流電復律或人工心臟臨時起搏術。盡快查找病因并采取針對性治療。當前第6頁\共有35頁\編于星期五\19點非持續(xù)性室速（NSVT）連續(xù)3個及3個以上的室性心律,頻率大于100次/分,在30s內自行終止。當前第7頁\共有35頁\編于星期五\19點NSVT預后預測價值在結構性心臟病患者中，NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險性增加的信號，治療基礎心臟病比治療心律失常更重要。對于無器質性心臟病人群靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的NSVT是否對預后有預測價值還不明確。運動時或運動恢復期出現(xiàn)NSVT的無器質性心臟病人群，心血管死亡率升高當前第8頁\共有35頁\編于星期五\19點NSVT評價內容病史家族史（猝死、遺傳性心律失常、心肌?。┯盟幨罚ㄑ娱LOT藥物、鈉通道阻滯劑）查體12導聯(lián)心電圖心臟超聲腎功、電解質標準評估進一步評估運動實驗冠脈造影CMR（ARVC、HCM、心臟結節(jié)?。┗驒z測（遺傳性心律失常）電生理檢查（未確診的反復心悸）2016年室性心律失常中國專家共識當前第9頁\共有35頁\編于星期五\19點NSVT診治流程圖當前第10頁\共有35頁\編于星期五\19點NSVT診治的專家建議和推薦當前第11頁\共有35頁\編于星期五\19點持續(xù)性單形性室速連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm，持續(xù)時間大于30s

心房激動波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關（室房分離），偶爾心房激動波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會波。當前第12頁\共有35頁\編于星期五\19點SMVT的預后評估與危險分層SMVT大多見于結構性心臟病，也可見于心臟結構正常者(特發(fā)性室速)特發(fā)性室速通常預后良好，極快頻率者可為惡性，但較罕見SMVT常見于缺血性心臟病患者，其與心功能不全的死亡風險增加有關，但對心功能正常者的死亡風險有何影響仍未明確ICD電擊不論恰當與否，都與患者死亡風險增加及生活質量下降有關當前第13頁\共有35頁\編于星期五\19點SMVT治療藥物治療

β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑：副作用小索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮：副作用大和致心律失常作用導管消融RVOT-VT：成功率高，風險小，可首選非RVOT-VT手術復雜，成功率低，受限術中VT誘發(fā)分支型VT和非流出道VT：VT誘發(fā)，VT折返環(huán)路標測與消融均較困難當前第14頁\共有35頁\編于星期五\19點藥物治療---為ICD的輔助治療索他洛爾：可明顯降低ICD電擊率β-阻滯劑：效果比索他洛爾差，但有報道效果相當胺碘酮：可降低ICD二級預防的再治療率，但并不降低死亡率多非利特或美西律/胺碘酮等藥物聯(lián)合預防SMVT的經(jīng)驗尚不足SMVT的ICD治療結構性心臟病SMVT，ICD可改善合并心衰患者生存率SMVT合并心肌疤痕患者，ICD降低死亡率尚不明確當前第15頁\共有35頁\編于星期五\19點結構性心臟病VT的導管消融陳舊性心梗、低EF及血流動力學穩(wěn)定的VT患者，導管消融可降低VT發(fā)生率(EF>30%者獲益)缺血性心臟?。簩Ч芟诳山档蚔T復發(fā)率、遠期死亡率及ICD電擊率非缺血性心臟?。合诎悬c在心外膜，遠期效果？無休止性VT，效果尤其在缺血性心臟病患者優(yōu)于AAD當前第16頁\共有35頁\編于星期五\19點SMVT診治流程當前第17頁\共有35頁\編于星期五\19點SMVT專家建議和推薦當前第18頁\共有35頁\編于星期五\19點持續(xù)性多形性室速/室顫多形性室速是指QRS波形態(tài)可以清楚識別但連續(xù)發(fā)生變化(提示心室激動順序不斷改變)、頻率大于100次/分的室性心律失常。當前第19頁\共有35頁\編于星期五\19點持續(xù)性多形性室速（PMVT/VF）

預后評估和危險分層無結構性心臟病患者發(fā)生在無結構性心臟病的PMVT/VF可能預示有遺傳性心律失常綜合征傾向：ECG、Holter、運動ECG、藥物試驗、基因檢測結構性心臟病患者ACS和陳舊性Q波MI是PMVT/VF的主因當前第20頁\共有35頁\編于星期五\19點PMVT/VF治療抗心律失常藥物治療β-阻滯劑：冠心病急性心肌缺血時應用(冠脈血運重建最好);LQTS和CPVT奎尼?。篒VF,BrS,SQTS和ERS維拉帕米與

β-阻滯劑聯(lián)合治療CPVT，但療效有限氟卡尼與

β-阻滯劑聯(lián)合治療可能有助于預防CPVT和LQT3患者PMVT/VF的復發(fā)當前第21頁\共有35頁\編于星期五\19點導管消融治療由一種或幾種形態(tài)PVC觸發(fā)PMVT/VF，可行治療導管消融由同一形態(tài)PVC觸發(fā)的PMVT/VF，消融靶點多在左/右心室浦氏纖維(無結構性心臟病和心肌梗死患者)Brugada綜合癥：右室流出道心外膜即使消融PMVT/VF成功，ICD治療仍然需要ICD作為不可逆性PMVT/VF患者的主要治療措施PMVT/VF治療當前第22頁\共有35頁\編于星期五\19點持續(xù)性多形性室速/室顫診治流程當前第23頁\共有35頁\編于星期五\19點持續(xù)性多形性室速/室顫專家建議和推薦當前第24頁\共有35頁\編于星期五\19點關于室速的導管消融能否降低總死亡率的辯論參加專家：F.

Marchlinski

(US)E.

Arbelo

(ES)YH.

Kim

(KR)C

de

Chillou

(FR)辯論結束時專家及聽眾一致認為:

——導管消融室速可以降低總死亡率室速消融可以降低總死亡率嗎?ZeppenfeldK.2016

ESCCongress,

Rome,

26-31/08/2016當前第25頁\共有35頁\編于星期五\19點VANISH研究來自22個中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動過速發(fā)作的患者被入選該試驗，并被隨機分配到抗心律失常藥物強化治療組（AAD組127例）及導管消融組（CA組132例）。平均隨訪27.9個月。主要復合終點為隨機分組后任意時間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動過速風暴（24小時內≥3次的室性心動過速發(fā)作）。NEnglJMed.2016;375(2):111-21.當前第26頁\共有35頁\編于星期五\19點對于室性心動過速患者，與抗心律失常藥物強化治療相比，導管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動過速風暴和植入式心律轉復除顫器（ICD）電擊復合終點。當前第27頁\共有35頁\編于星期五\19點Post-ApprovalTHERMOCOOL

VTTrialJAmCollCardiol.2016;67(6):674-83.一項多中心、前瞻性、非隨機化、單組研究美國18個醫(yī)學中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評估THERMOCOOL導管射頻消融的長期安全性及有效性當前第28頁\共有35頁\編于星期五\19點139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降≥75%當前第29頁\共有35頁\編于星期五\19點射頻消融治療前后對比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少當前第30頁\共有35頁\編于星期五\19點室速射頻消融技術不斷進步當前第31頁\共有35頁\編于星期五\19點室速治療策略的演變

ICDAADAblationZeppenfeldK.ModerntreatmentofVAS:Stateoftheart.2016

ESC

Rome當前第32頁\共有35頁\編于星期五\19點室速治療策略的演變

ICD

AADAblation