急性肺栓塞合并心房顫動一例演示文稿

急性肺栓塞合并心房顫動一例演示文稿當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)（優(yōu)選）急性肺栓塞合并心房顫動一例當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)查體：血壓100/60mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在濕羅音，雙下肺呼吸音減弱，心率130次/分，不齊，無雜音，A2<P2，雙下肢不腫。當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)3.4ECG當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)右下肺動脈增寬當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)心房顫動/心房撲動評價(jià)

——血流動力學(xué)是否穩(wěn)定

——是否有心功能受損

——有否預(yù)激綜合征

——房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的

——控制心室率

——轉(zhuǎn)復(fù)竇律

——抗凝治療當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)問題1

本例患者如果考慮控制心室率，可選用什么藥？A.西地蘭B.胺碘酮C.地爾硫卓D.普羅帕酮E.艾司洛爾當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)

急性房顫心率控制無預(yù)激綜合征、低血壓或心功能不全者，推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（IA)伴有心功能不全或低血壓者，推薦應(yīng)用地高辛或胺碘酮（IB）房顫伴有預(yù)激綜合征者，推薦I類抗心律失常藥物或胺碘酮（IC）房顫伴預(yù)激者，β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛以及腺苷都是禁忌征（IIIC）2010ESCAFGuideline當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)應(yīng)用西地蘭0.2mgIV（慢）×3次，心率控制在90bmp，仍為房顫心率。進(jìn)一步完善檢查當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)心臟超聲RA47，RV42,LA38，LV48,EF57%三尖瓣關(guān)閉不全（重度）二尖瓣關(guān)閉不全（中度）當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)血栓當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)血栓當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)化驗(yàn)結(jié)果血鉀3.5mmol/l,TnI0.07ng/ml,Pro-BNP6034pg/ml,D二聚體2041ug/l，肝腎功能正常。血?dú)猓篜H7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)臨床思路危險(xiǎn)因素：腎病綜合征12年,長期服用激素癥狀：胸悶、氣促、咯血半月，加重伴胸痛3天ECG:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸片：右下肺動脈增寬UCG:

右心擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全（重度）肺動脈CT：右下肺動脈栓塞Pro-BNP6034pg/ml,D二聚體

2041ug/lPH7.474，PO252mmHg,PCO237.6mmHg當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)診斷1.急性大塊型肺動脈栓塞（中危組）心臟擴(kuò)大心律失常心房顫動完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能不全2.低氧血癥

當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)治療抗凝：速碧林+華法林抗感染：氨曲南+左克抗心衰：速尿+安體舒通控制心率：西地蘭0.2mgiv（間斷）當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)

3.6ECGBP

96/60mmHg當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)地高辛地高辛：

——起效慢，約60分鐘，最大效應(yīng)6小時(shí)

——轉(zhuǎn)復(fù)無效

——作用在交感興奮時(shí)降低

——口服不能有效降低陣發(fā)房顫的室率

——除心衰外，已不是急性控制室率的第一線藥

——不應(yīng)用于WPW當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)

如何進(jìn)一步處理該患者的心房顫動？

患者血壓偏低：96/60mmHg當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)房顫的分類按發(fā)作情況分類：

——陣發(fā)房顫：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫

——持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫

——永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫

——“抗心律失常藥物治療建議”（見中華心血管病雜志2001年第6期）當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)房顫的分類繼發(fā)性房顫：發(fā)生于急性心肌梗死，心臟手術(shù)，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情況下的房顫?；A(chǔ)情況糾正后一般不會復(fù)發(fā)“孤立性”房顫：常見于＜60歲的病人，無心肺疾病，預(yù)后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房顫：無風(fēng)濕性心臟病或人工瓣膜病人的房顫當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)轉(zhuǎn)復(fù)心律本例為非瓣膜病繼發(fā)性房顫，為持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)的目的：緩解癥狀、預(yù)防栓塞、避免心臟擴(kuò)大權(quán)衡利弊：造成急性心衰、低血壓、心絞痛加重的房顫需緊急轉(zhuǎn)復(fù)，否則超過48小時(shí)的房顫要考慮血栓栓塞的危險(xiǎn)當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)本病例轉(zhuǎn)復(fù)心律的依據(jù)房顫伴有心功能不全者，推薦節(jié)律控制以改善心衰癥狀（IIaB)房顫的繼發(fā)或觸發(fā)因素（如缺血、甲亢）可以糾正，推薦節(jié)律控制（IIaC）2010ESCAFGuideline當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)問題2如果打算轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可選用什么藥？A.西地蘭B.胺碘酮C.地爾硫卓D.普羅帕酮E.艾司洛爾F.伊布利特當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)心房顫動節(jié)律控制當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律

新近發(fā)生的房顫（24~48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能

超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)方法

——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小

——也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超過7天效果差

當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律

無結(jié)構(gòu)性心臟病者，推薦應(yīng)用靜脈氟卡尼、普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（IA）伴有結(jié)構(gòu)性心臟病者，推薦靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（IA）無結(jié)構(gòu)性心臟病的復(fù)發(fā)性陣發(fā)房顫，可考慮頓服普羅帕酮的方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫（患者既往曾應(yīng)用過頓服的方法）（IIaB）地高辛、維拉帕米、索他洛爾以及β受體阻滯劑不推薦應(yīng)用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)（III）2010ESCAFGuideline當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律預(yù)激伴房顫/房撲:一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）、伊布利特（IIb）

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物—胺碘酮

——PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物

——適用于血流動力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久

——用法：5mg/kgiv（超過1h），之后50mg/h維持(能減少低血壓的發(fā)生)——有效率可達(dá)80-90％

2010ESCAFGuideline當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)可達(dá)龍配法：5%GS44ml+可達(dá)龍300mg用法：300mgivpump(1h)6ml/h

口服0.2tid3.6ECG當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)病例

經(jīng)過處理，患者的心率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，58次/分，血壓無明顯改變。

可達(dá)龍持續(xù)時(shí)間46h，總用量2600mg+1200mg（口服）=3.8g當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)3.8ECG當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)心房顫動/心房撲動:轉(zhuǎn)復(fù)竇律目前胺碘酮已作為I類推薦列入指南（2010年ESCAFguildeline）需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)問題3

此時(shí)如何對待患者的竇性心律？（出現(xiàn)竇性心動過緩，患者INR2.6）A.停靜脈可達(dá)龍，繼續(xù)口服可達(dá)龍B.停靜脈以及口服可達(dá)龍C.繼續(xù)靜脈及口服可達(dá)龍D.?？诜蛇_(dá)龍，繼續(xù)靜脈可達(dá)龍當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期五\8點(diǎn)3.11ECG當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期五