急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(,杭州)

概念指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括膽管、胰管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)ANVUGB規(guī)范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識相繼問世2002.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee:NonvaricealUpperGastrointestinalHaemorrhage:Guidelines.Gut.2002.2002.由中國消化、普外、消化內(nèi)鏡專家審定：應(yīng)激性潰瘍防治建議（草案）

中華醫(yī)學(xué)雜志：2002..2004.由中國消化、普外、消化內(nèi)鏡專家審定：急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）

中華內(nèi)科雜志：2005.1.當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn) 臨床診治中幾個(gè)關(guān)鍵問題病因?qū)W變遷正確評估出血嚴(yán)重程度，實(shí)行個(gè)體化分級治療早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法抑制胃酸分泌，維持胃內(nèi)一定的pH是關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血李兆申，中華內(nèi)科雜志：2005.1.當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)上消化道出血內(nèi)鏡檢查結(jié)果

(加拿大)

KhurooMS,etal.NEnglJMed,1997當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)急性上消化道出血病因

（80%的病人明確病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)非靜脈曲張性上消化道出血

病因比例酸相關(guān)疾病Mallory-Weiss其他DavidR.etal.GastroenterolClinNAm:200375～80％腫瘤、血管畸形、恒徑動脈破裂、血液病當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)60100不同地區(qū)酸相關(guān)疾病致出血所占比例403741.25236.65545506040荷蘭巴西地中海希臘法國芬蘭美國英國加拿大美國0208040（%）HernandezDS,etal.ArchInternMed.2000當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)1156例PU并發(fā)出血誘因分析

魏紹華,李兆申等.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)1998當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)胃鏡發(fā)現(xiàn)例數(shù)（%）正常27（31.0%）胃炎14（16.1%）潰瘍46（52.9%）單純食管潰瘍8（17.4%）食管、胃潰瘍4（8.70%）單純胃潰瘍13（28.3%）胃、十二指腸潰瘍單純十二指腸潰瘍6（13.0%）15（32.6%）Lin等，中華醫(yī)學(xué)雜志（臺灣），200287例SAP病人48h內(nèi)鏡檢查結(jié)果SAP并發(fā)su的臨床情況當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)非靜脈曲張上消化道出血病因變遷酸相關(guān)性疾病占主要因素(70%)PU仍高達(dá)50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視！！當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)2.正確評估出血嚴(yán)重程度

實(shí)行個(gè)體化分級治療上消化道出血病情嚴(yán)重程度的分級分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊李兆申，中國指南，中華內(nèi)科2005當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)病情評估再出血率相關(guān)因素年齡超過65歲總體健康狀況差伴發(fā)重要器官疾患休克嘔血或黑便血紅蛋白濃度降低需要輸血便血或胃管抽取物為新鮮血病死率相關(guān)因素年齡超過60歲總體健康狀況差伴發(fā)重要器官疾患休克持續(xù)或反復(fù)嘔血、便血或胃管抽取物為新鮮血BUN、Scr、ALT升高當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)出血嚴(yán)重程度的評估按Rocket危險(xiǎn)因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)?。劳雎逝c伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut

2002當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)c失血量的評估失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評估系統(tǒng)變量評分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克SBP＞100mmHg，P＜100次／分心動過速P＞100次／分，SBP＞100mmHg低血壓SBP＜100mmHgP＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物鮮紅色、暗紅色血便，腸鳴音活躍快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭未改善；或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP有波動，稍穩(wěn)定又再下降RBC、Hb、Hct下降，網(wǎng)織紅持續(xù)增高胃管抽出新鮮血活動性出血的判斷當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識別出血部位指導(dǎo)、施行治療時(shí)機(jī)－出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸

PalmarKR.GuidelineGut

20023.內(nèi)鏡檢查當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查李兆申，中國指南.中華內(nèi)科.2005當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍應(yīng)按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)內(nèi)鏡止血的方法當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)注射止血治療首選1∶10000腎上腺素溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)注射止血治療當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)噴灑止血當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)止血夾活動性血管性出血尤其有效當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)止血夾止血當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)止血夾后注射止血當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)Dieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結(jié)扎注射治療熱治療止血夾PalmarKR.GuidelineGut

2002當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長禁食時(shí)間PalmarKR.GuidelineGut

2002當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療PalmarKR.GuidelineGut

2002當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)

內(nèi)鏡陰性病因檢查仍活動性出血－－急診選擇性動脈造影、栓塞出血停止－－胃腸鋇餐、99锝掃描慢性隱性出血、少量出血－－小腸鏡各種檢查仍未確診且出血不停－－剖腹探查、術(shù)中內(nèi)鏡當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)4.抑制胃酸分泌，

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)對制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ)止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)H+

胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血

當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)胃內(nèi)pH對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板聚集時(shí)間延長4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)不同pH對人胃蛋白酶活性的影響

pH14之間有兩個(gè)最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)活性明顯降低

pH>6時(shí)活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對血小板聚集率的影響當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效

當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)洛賽克靜注對健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥前比P<0.05，**與用藥前比P<0.01李兆申等，1999當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)2004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出:診斷明確后推薦使用大劑量的質(zhì)子泵抑制劑（如洛賽克80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)）提高胃內(nèi)pH值，有利于止血和預(yù)防再出血，并可治療消化性潰瘍7.中華內(nèi)科雜志編委會.中華內(nèi)科雜志.2005;(1)inPress.當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)對于上消化道出血治療的藥物選擇，臨床醫(yī)師關(guān)心的問題PPI制劑中原研產(chǎn)品和國產(chǎn)仿制品是否有差異國產(chǎn)仿制品與原研產(chǎn)品是否具有相似的臨床療效國產(chǎn)仿制品與原研產(chǎn)品是否一樣安全國產(chǎn)仿制品與原研產(chǎn)品配制液是否一樣穩(wěn)定當(dāng)前第46頁\共有51頁\編于星期五\8點(diǎn)洛賽克比國產(chǎn)仿制品能更好的控制胃內(nèi)pH值88.夏志偉,周麗雅,林三仁,等.