神經(jīng)內(nèi)科病例討論修改

神經(jīng)內(nèi)科病例討論修改第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病情介紹：主訴：突發(fā)左側(cè)肢體偏癱加重4小時(shí)臨床表現(xiàn)：突然起病，譫妄狀態(tài)，言語不清，左側(cè)肢體偏癱加重，二便失禁。

第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日既往史：高血壓病史30年：

自服“降壓藥”控制血壓，具體藥物不詳，未按時(shí)監(jiān)測(cè)；2型糖尿病病史10余年：

長(zhǎng)期口服二甲雙胍及阿卡波糖控制血糖（用量不詳），血糖未監(jiān)測(cè)冠心病陣發(fā)性房顫病史多年：

自服倍他樂克、拜阿司匹林、銀杏葉（具體用量不詳），否認(rèn)抗凝藥物應(yīng)用史2010年1月、5月腦梗死病史：

遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語不清，有人攙扶情況下可行走，無二便失禁第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日體格檢查：T36.3℃P80次/分R22次/分BP148/87mmHg皮膚黏膜：無黃染、皮疹、蜘蛛痣、出血點(diǎn)等頭顱：瞼結(jié)膜未見蒼白、鞏膜無黃染、球結(jié)膜無充血水腫；口唇無紺、咽部無充血；頸部：頸靜脈未見怒張、氣管居中、甲狀腺不腫、頸部淋巴結(jié)未捫及腫大、頸部未聞及明顯血管雜音；第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日體格檢查：胸部：胸廓對(duì)稱，未見隆起或塌陷；語顫傳導(dǎo)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱；雙肺叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線第6肋間；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；心前區(qū)未見異常隆起或搏動(dòng)；心前區(qū)未觸及震顫心界叩診略大心率80次/分、律齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日體格檢查：腹部：腹部膨隆、未見腸形及蠕動(dòng)波

腹部質(zhì)軟、無壓痛及反跳痛表現(xiàn)、肝脾肋下未及肝區(qū)、脾區(qū)無叩痛表現(xiàn)；腸鳴音5次/分；脊柱及四肢：脊柱無疼痛表現(xiàn)，四肢不腫；第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日神經(jīng)系統(tǒng)查體

譫妄狀態(tài)，不完全性運(yùn)動(dòng)及感覺性失語，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大正圓，D3.0mm，對(duì)光反射存在，額紋對(duì)稱，壓眶時(shí)左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌不配合，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力增強(qiáng)，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射對(duì)稱，雙膝腱反射略減弱，雙Babinskisign(+)，頸軟，keringsign(-)，共濟(jì)試驗(yàn)及深淺感覺檢查不能配合；第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰入絡(luò)證西醫(yī)診斷：1.腦梗死

2.冠心病心房纖顫（陣發(fā)性）

3.高血壓病3級(jí)極高危險(xiǎn)組

4.2型糖尿病

5.腦梗死恢復(fù)期

第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.59×10^9/LN%91.41%L%6.22%RBC4.64×10^12/LHGB137g/LHCT39.7%PLT183×10^9/L

尿常規(guī)：尿蛋白+/-葡萄糖+2腎功能：尿素氮8.29mmol/L肌酐132.5umol/L尿酸411umol/L電解質(zhì)：鉀：3.62mmol/L鈉：140mmol/L氯：104mmol/L血?dú)夥治觯篜H7.40PCO233mmHgPO281mmHgHCO3-20.4mmol/LBE(B)-3.6mmol/L凝血象常規(guī)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1纖維蛋白原2.524g/L血脂：甘油三脂1.34mmol/L膽固醇4.67mmol/LLDL3.33mmol/L第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查：心電圖：竇性心律、提示：ST-T段改變頭顱CT：

（2010-11-30發(fā)病2小時(shí)大醫(yī)附屬二院）雙側(cè)基底節(jié)及額葉深部腦軟化灶、腦白質(zhì)脫髓鞘改變

（2010-12-01本院）

腦干、左側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦梗塞，部分軟化灶；第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查：胸部CT：右肺下葉感染；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化；彩超：心臟、心功能：左房增大，左房?jī)?nèi)徑40mm；二、三尖瓣輕度反流；主動(dòng)瓣退行性變；FS24%、EF48%；頸部血管：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；雙側(cè)頸內(nèi)、椎動(dòng)脈血流速度減慢；雙下肢血管：雙側(cè)股、腘動(dòng)脈硬化；雙側(cè)股、腘動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；

第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日治療：急性期治療:(1)一般治療：①臥床休息，注意對(duì)皮膚、口腔、尿道護(hù)理，按時(shí)翻身，避免出現(xiàn)褥瘡及尿路感染等，保持呼吸道通暢；②調(diào)控血壓：收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，給予緩慢降壓治療；（合并梗死后出血、高血壓腦病、夾層動(dòng)脈瘤、心腎功能衰竭，需考慮降壓治療溶栓前后如果收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于

120mmHg，應(yīng)及時(shí)降壓治療）③控制血糖：血糖超過11.1mmol/L普通胰島素控制血糖；血糖波動(dòng)于5.3~12.1mmol/L第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日治療：④肺炎的治療：抗生素應(yīng)用，結(jié)合化痰治療；⑤維持水電解質(zhì)及酸堿平衡⑥預(yù)防消化道出血：H2受體拮抗劑⑦擴(kuò)血管、控制心率、預(yù)防心肌損傷(2)絳纖治療(3)抗血小板聚集治療(4)調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療(5)腦保護(hù)治療(6)降顱壓治療(7)鎮(zhèn)靜治療(8)中藥治療第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病例特點(diǎn)：

⒈63歲男性⒉陣發(fā)性房顫、高血壓、2型糖尿病、既往腦卒中病史⒊卒中樣起病，發(fā)病無明顯誘因，無明顯前驅(qū)癥狀，進(jìn)展迅速；⒋臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙（譫妄狀態(tài)），左側(cè)肢體偏癱加重，雙眼向左側(cè)凝視；⒌頭CT:左側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦梗塞，部分軟化灶第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日?？圃\斷：定位：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)定性：腦梗死病因：心源性腦栓塞發(fā)病機(jī)制：心源性栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈阻塞血管，引起供血區(qū)腦組織缺血性壞死危險(xiǎn)因素：房顫（陣發(fā)性）、高血壓病、2型糖尿病周圍動(dòng)脈硬化及粥樣硬化斑塊形成；第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：心電圖檢查：（2010-12-1）心率128次/分異位心律不純型心房纖顫（快速型）；ST-T改變；（2010-12-6）心率88次/分心房纖顫；T波輕度改變（2010-12-8）心率67次/分電軸輕度左偏大致正常（2010-12-10）心率103次/分異位心律房顫（2010-12-22）心率96次/分異位心律房顫ST段輕改變第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：抗凝治療：低分子肝素鈣針2050u

每12小時(shí)皮下注射（2010.12.1-2010.12.8）控制心室率、強(qiáng)心、利尿治療第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：血常規(guī)：（2010.12.01）WBC13.13×10^9/LN%89.21%（2010.12.02）WBC15.03×10^9/LN%86.61%（2010.12.03）WBC13.55×10^9/LN%82.21%（2010.12.06）WBC12.58×10^9/LN%80.21%（2010.12.08）WBC14.37×10^9/LN%81.64%（2010.12.10）WBC12.23×10^9/LN%80.01%（2010.12.11）WBC14.52×10^9/LN%83.24%（2010.12.15）WBC13.28×10^9/LN%84.91%（2010.12.18）WBC14.59×10^9/LN%84.41%（2010.12.20）WBC11.86×10^9/LN%80.91%（2010.12.22）WBC9.22×10^9/LN%73.74%第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：痰細(xì)菌涂片(2010.12.1)G+球菌，G-球菌(2010.12.2)G+球菌，G-球菌(2010.12.6)G+球菌，G-球菌(2010.12.7)G+球菌，G-球菌，G-桿菌痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏(2010.12.1)正常咽喉雜菌(2010.12.2)正常咽喉雜菌(2010.12.6)正常咽喉雜菌(2010.12.7)洋蔥伯克霍爾德菌第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：體溫：(2010.11.30-2010.12.03)36℃~36.8℃(2010.12.03-2010.12.16)36℃~37.5℃(2010.12.16-2010.12.22)37℃~38.4℃(2010.12.22-2010.12.31)36℃~37.0℃第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：腎功能：(2010.12.1)尿素氮6.87mmol/L肌酐79umol/L尿酸360umol/L(2010.12.2)尿素氮5.37mmol/L肌酐87umol/L尿酸332umol/L(2010.12.216：00)尿素氮9.00mmol/L肌酐83umol/L尿酸322umol/L(2010.12.3)尿素氮8.82mmol/L肌酐88umol/L尿酸340umol/L(2010.12.5)尿素氮6.82mmol/L肌酐82umol/L尿酸226.8umol/L第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：(2010.12.7)尿素氮7.24mmol/L肌酐75umol/L尿酸260umol/L(2010.12.10)尿素氮5.3mmol/L肌酐67.7umol/L尿酸250.7umol/L(2010.12.14)尿素氮11.07mmol/L肌酐82.3umol/L尿酸405umol/L(2010.12.17)尿素氮12.94mmol/L肌酐103.1umol/L尿酸292umol/L(2010.12.21)尿素氮8.11mmol/L肌酐79.4umol/L尿酸179umol/L胱抑素C1.12mg/L第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：尿常規(guī)檢查：(2010.11.30)蛋白+/-葡萄糖+2(2010.12.08)隱血+1蛋白+1葡萄糖+2

鏡下：WBC0-1/HPRBC5-10/HP(2010.12.15)隱血+3蛋白+2葡萄糖+/-

鏡下：WBC0-1/HPRBC40-50/HP(2010.12.21)隱血+3蛋白+1葡萄糖+1

鏡下：WBC0-2/HPRBC60-70/HP第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：(2010.12.17)胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物50ml

嘔吐物潛血（陰性）便潛血（陰性）予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物(2010.12.20)胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物嘔吐物潛血（陰性）便潛血（陰性）予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物(2010.12.21)胃管中抽出咖啡色胃內(nèi)容物嘔吐物潛血（陽性）予保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸分泌藥物第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日病程簡(jiǎn)介：2010.12.0717：00頭顱CT:右側(cè)小腦半球、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉及左側(cè)顳頂葉腦梗塞，部分軟化灶形成；(2010.12.2120:00)出現(xiàn)四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，雙目上視，予鎮(zhèn)靜、抗癲癇、腦保護(hù)等對(duì)癥治療第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期日確定診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)