肉癭中醫(yī)臨床路徑

肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為甲狀腺腺瘤或囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。一、肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為肉癭（TCD編碼：BNG122）西醫(yī)診斷：第一診斷為甲狀腺腺瘤或囊腫ICD-10D34.X51、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）行甲狀腺部分切除術、甲狀腺次全切除術或甲狀腺近全切除術（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（ZY/T001.2-94）并發(fā)出血時，腫塊可迅速增大，伴有脹痛。腫塊增大時，可有呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞等壓迫癥狀。本病多見于青中年婦女。超聲波檢查及同位素掃描有助診斷。血清三碘甲狀腺原胺酸（T3、血清四碘甲狀腺原胺酸（T4）狀腺素（TSH）的檢查可了解甲狀腺功能。（1（1）（7）發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無或伴有甲亢臨床表現(xiàn)。體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動。B（囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺功能正常或有甲亢表現(xiàn)。2.證候診斷（1肉癭（甲狀腺良性腫瘤）臨床常見證候及診斷：氣滯痰凝證：頸部腫塊，不紅，不熱，不痛，隨吞咽上下移動，可有呼吸不暢或吞咽不利。一般無明顯全身癥狀。苔薄膩，脈弦滑。氣陰兩虛證：頸部腫塊柔韌，隨吞咽上下移動，常伴性情急躁，易怒，怕熱，易汗，口苦，心悸，失眠，多夢，手顫，善食，消瘦，月經(jīng)不調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦。（三）選擇治療方案的依據(jù)（1（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1（人民衛(wèi)生出版社，第1）及全國高等學校教材《外科學（7。（可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術，術中應行標本冰凍檢查以除外惡變。患者愿意術后接受中藥口服治療。（四）臨床路徑標準住院日為6-9天（五）進入路徑標準第一診斷必須符合肉癭（TCD：BNG122）和甲狀腺腺瘤或囊腫（ICD-10：D34.X5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）疾病編碼的患者。辨證分型為氣滯痰凝證或氣陰兩虛證。徑流程實施時，可以進入路徑。（六）排除標準路徑流程實施。進入路徑時為甲狀腺腺瘤合并甲狀腺功能亢進患者。正在進行本路徑之外的其他治療方案者。對本路徑中治療方法不適應者。（七）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（八）1-21.必需檢查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（滋病、梅毒等。XB2.根據(jù)患者病情可選擇：氣管正側(cè)位。肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等。甲狀腺同位素掃描。（九）預防性抗菌藥物選擇與使用時機（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285）預防用抗菌藥物。（十）治療方法1.內(nèi)治法：辨證選擇中藥湯劑。氣滯痰凝證癥狀：頸部腫塊，不紅，不熱，不痛，隨吞咽上下移動，可有呼吸不暢或吞咽不利。一般無明顯全身癥狀。苔薄膩，脈弦滑。治法：理氣解郁，化痰軟堅。主方：逍遙散合海藻玉壺湯加減。藥味：柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、炙甘草、生姜、薄荷、海藻、陳皮、貝母、連翹、昆布、制半夏、青皮、獨活、川芎、海帶。加減：氣郁甚者加枳實、香附；腫塊質(zhì)硬者加三棱、莪術。氣陰兩虛證口苦，心悸，失眠，多夢，手顫，善食，消瘦，月經(jīng)不調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦。治法：益氣養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)。主方：生脈散合海藻玉壺湯加減。藥味：人參、麥冬、五味子、當歸、甘草、海藻、陳皮、貝母、連翹、昆布、制半夏、青皮、獨活、川芎、海帶。加減：陰虛內(nèi)熱者，加知母、黃柏；腫塊質(zhì)硬者加三棱、莪術。2.手術：手術日為入院第3-4天。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術。術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。3.護理：辨證施護。（十一）術后住院恢復2-5天生命體征監(jiān)測，嚴密觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生。1-2天（視具體情況而定。根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。實驗室檢查：必要時復查血常規(guī)、血生化等。（十二）出院標準無切口感染、引流管拔除。生命體征平穩(wěn)，可自由活動。飲食恢復，無需靜脈補液。無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十三）變異及原因分析術中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應路徑。胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術。合并甲狀腺功能亢進癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應路徑。術后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行相關的診斷和治療。二、肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑表單第一診斷為肉癭（甲狀腺腺瘤或囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫TCDBNG12ICD-10：D34.X51、ICD-10：E04.902）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術 （ICD-9-CM-3：06.2/06.3?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標準住院日天日期 住院第1天□詢問病史及體格檢查

□上級醫(yī)師查房

住院第2-3天（手術前1天）□完成住院病歷和首次病程記主 □開化驗單以及檢查單要 □上級醫(yī)師查房與術前評估診 □初步確定診治方案和特殊檢查療 目工作

完成術前準備與術前評估根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進行術前討論，確定治療方案如考慮有惡性或甲亢轉(zhuǎn)入相應臨床路徑完成必要的相關科室會診申請手術及開手術醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術前討論、術前小結(jié)等完成術前小結(jié)、手術方式、術中注意事項等向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項麻醉同意書或簽授權(quán)委托書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□外科二級護理常規(guī)□患者既往基礎用藥□飲食(依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□必要的科室會診重點凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感術前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日行甲狀腺部分或次全切除術醫(yī)染性疾病篩查□2)備皮囑甲狀腺功能、甲狀腺囑甲狀腺功能、甲狀腺B心電圖、胸部X氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖3)10術中特殊用藥帶藥帶影像學資料入手術室（酌情）□預約ICU（視情況而定）□消化系、泌尿系超聲□入院介紹□靜脈抽血□入院評估□健康教育主要□健康教育□飲食指導護理□活動指導□疾病知識指導工作飲食指導患者相關檢查配合的指導術前指導促進睡眠（環(huán)境、藥物）□心理支持□心理支持病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄護士2.2.簽名醫(yī)師簽名日期術前與術中

住院第3-4天（手術日）術后□陪送患者入手術室主 □麻醉準備，監(jiān)測生命體要 □施行手術診 □保持各引流管通暢療 □術中行冰凍病理學檢查，術終行常工 病理學檢查作

麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理□甲狀腺部分或次全切除術后常規(guī)護理□一級護理□一級護理□禁食□禁食□常規(guī)霧化吸入重臨時醫(yī)囑：□頸部切口引流接負壓袋吸引并記量點醫(yī)□術中冰凍檢查尿管接尿袋（視手術時間而定）化痰藥囑臨時醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）健康教育飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物主要指導術前注射用藥后注意事項護理術前手術物品準備工作陪送患者入手術室術中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持

位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護理留置管道護理及指導心理支持（患者及家屬）病情□無□有，原因：變異1.記錄護士住院第4-5天日期（術后第1天）上級醫(yī)師查房耳前叩擊征及聲音情況等主觀察引流量和性狀，視引流要情況拔除頸部引流管及尿管診檢查手術切口，更換敷料療分析實驗室檢驗結(jié)果工維持水電解質(zhì)平衡作住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑：甲狀腺手術后常規(guī)護理一級護理半流食常規(guī)霧化重視情況拔除頸部引流管接袋點并記量醫(yī)化痰藥（酌情）囑患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：

住院第5-7天（術后第2-4天）上級醫(yī)師查房耳前叩擊征及聲音情況等觀察引流量和顏色錄必要時予相關特殊檢查長期醫(yī)囑：一或二級護理（視情況）患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：補充進食不足的液體支持中藥應用

住院第6-9天（出院日）上級醫(yī)師查房切口拆線明確是否符合出院標準頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬事項出院須知交予患者臨時醫(yī)囑：切口拆線出院醫(yī)囑：出