抑郁障礙的心理治療

1抑郁障礙的心理治療陳維珺2提綱概述診斷治療

治療原則

心理治療方法3概述4抑郁障礙抑郁障礙是一種常見的精神障礙1993年，WHO的一項(xiàng)全球性合作研究發(fā)現(xiàn)，重癥抑郁和惡劣心境合計(jì)的患病率為12.5%；上海地區(qū)重癥抑郁發(fā)生率為4.0%抑郁障礙可顯著影響個(gè)體的身心健康、社交、職業(yè)能力及軀體狀況，嚴(yán)重者可自殺自傷；2020年，抑郁障礙將成為全球第二大疾病負(fù)擔(dān)源5抑郁障礙的心理社會(huì)發(fā)病機(jī)制抑郁障礙病人病前生活事件及環(huán)境應(yīng)激事件發(fā)生率較高研究表明66~90%的抑郁病人在發(fā)作前6個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過一次嚴(yán)重的生活事件。這些事件大多和喪失有關(guān)（喪偶、離異、失業(yè)等）有觀點(diǎn)認(rèn)為，某些人格類型，其抑郁障礙的易患性較大強(qiáng)迫（完美主義）人格、自戀、表演性人格6抑郁障礙的心理學(xué)發(fā)病機(jī)制精神分析理論：抑郁個(gè)體的矛盾情感導(dǎo)致嚴(yán)重沖突，只有將原本指向客體的敵意指向自己時(shí)，沖突才能得以解決

（憤怒和攻擊轉(zhuǎn)向自身--內(nèi)射）7抑郁障礙的心理學(xué)發(fā)病機(jī)制認(rèn)知行為理論：Beck倡導(dǎo)的抑郁“認(rèn)知三聯(lián)癥”：1負(fù)性自我評價(jià)；2對既往事件的負(fù)性解釋；3對未來的負(fù)面看法正性強(qiáng)化不足或不適當(dāng)無助習(xí)得理論8診斷9抑郁發(fā)作的DSM-IV診斷診斷要點(diǎn)：在連續(xù)2周內(nèi)出現(xiàn)與過去不同的明顯改變不符合躁狂抑郁混合發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生痛苦煩惱或社交、職業(yè)等重要功能缺損并非物質(zhì)使用或軀體情況所致不能歸因于居喪反應(yīng)10抑郁發(fā)作的DSM-IV診斷基本癥狀：在1和2中至少有一項(xiàng)1.幾乎每日中的大部分時(shí)間都心境抑郁2.幾乎每日中的大部分時(shí)間，對幾乎所有的活動(dòng)都興趣明顯減低11抑郁發(fā)作的DSM-IV診斷附加癥狀：在3-9中幾乎每日出現(xiàn)的癥狀至少有4項(xiàng)3.食欲減退或增加，一月體重改變>5%4.失眠或嗜睡5.精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯6.疲倦乏力或缺乏精力7.無價(jià)值感或過分的自責(zé)8.思考或集中思想的能力減退，或猶豫不決9.反復(fù)想到自殺，自殺意念或企圖12抑郁障礙的心理治療方法13抑郁障礙的心理治療原則抑郁障礙的心理治療目標(biāo)抑郁障礙的心理治療種類14抑郁障礙心理治療目標(biāo)消除癥狀重建正常的社會(huì)心理功能和職業(yè)功能預(yù)防復(fù)發(fā)/再發(fā)增強(qiáng)服藥依從性矯正抑郁障礙激發(fā)的不良后果（如婚姻問題）15抑郁障礙心理治療的種類支持性心理治療精神動(dòng)力學(xué)治療行為治療認(rèn)知治療人際心理治療其他：婚姻家庭治療、團(tuán)體治療16支持性心理治療17是一種基礎(chǔ)的心理治療方法，是臨床工作的基礎(chǔ)常用技術(shù)傾聽：注重非言語性的姿態(tài)和重復(fù)、回述、歸納病人講述的內(nèi)容解釋：解釋疾病和心理衛(wèi)生知識宣教疏泄：鼓勵(lì)病人充分地表達(dá)和疏泄其不良情緒18行為治療19行為治療的一般原則循序漸進(jìn)：逐步增加作業(yè)量，逐步提高病人的自信，減輕其無能感行為分析：以日記或量表評定的方法記錄癥狀出現(xiàn)的時(shí)間地點(diǎn)及行為表現(xiàn)（B）、誘因（A）及強(qiáng)化因素（C）實(shí)踐和練習(xí)：行為家庭作業(yè)20行為治療的干預(yù)技術(shù)記日記：包括每日的情感和活動(dòng)情況，需堅(jiān)持增加一般活動(dòng)水平；減少或處理不愉快的事件和活動(dòng)建立新的自我強(qiáng)化方式：例如完成家務(wù)可以獎(jiǎng)勵(lì)自己放松練習(xí)社交技巧訓(xùn)練：角色扮演、脫敏、示范合理安排時(shí)間和計(jì)劃21認(rèn)知治療22抑郁障礙認(rèn)知治療概述研究證實(shí)，認(rèn)知治療和抗抑郁劑治療同樣有效研究發(fā)現(xiàn)接受認(rèn)知治療和認(rèn)知合并藥物治療的患者，抑郁癥的復(fù)發(fā)率明顯低于僅接受藥物治療者認(rèn)知（行為）治療是一種切實(shí)有效的抑郁障礙的心理治療方法23抑郁癥的早期認(rèn)知圖示圖示：用于描述在出現(xiàn)心理障礙如抑郁、焦慮、恐懼或強(qiáng)迫時(shí)被激活了的高度人格化的結(jié)構(gòu)。是一種認(rèn)知結(jié)構(gòu)。在圖示群基礎(chǔ)上，個(gè)體能夠?qū)⒆约号c時(shí)間空間聯(lián)系起來，并以一種有意義的方式對其體驗(yàn)進(jìn)行分類解釋。早期功能失調(diào)圖示：是指在兒童期發(fā)展起來的非常穩(wěn)定持久的觀念，它貫穿于人的一生，在很大程度上是不適應(yīng)的24早期功能失調(diào)圖示的特征對自己或環(huán)境的優(yōu)勢觀念是自我覺察的，拒絕改變的功能失調(diào)的常因一些環(huán)境改變而激發(fā)當(dāng)被激活時(shí)會(huì)和高水平的情感相聯(lián)系通常是天生的性情與其家人或照料者之間功能失調(diào)性發(fā)展經(jīng)歷相互作用的結(jié)果25抑郁障礙的早期認(rèn)知圖式拒絕：預(yù)期自己對穩(wěn)定、安全、安定、共同分享、接納及尊重的需要是不會(huì)被一種可預(yù)測的方式得到滿足拋棄/不穩(wěn)定：感到那些可以提供支持和聯(lián)系的人是不穩(wěn)定、不可信賴的不信任/虐待：預(yù)期其他人會(huì)傷害、虐待、羞辱、欺騙自己或占自己便宜情緒剝奪：預(yù)期自己對正常程度的情緒支持的渴望不會(huì)被別人充分滿足有缺陷的/羞恥：感到自己是有缺陷的、壞的、沒人要的或是沒價(jià)值的、不被喜歡的、在一些重要方面是無能的社交退縮/疏離：感覺自己與外界隔絕，與其他人不同或不屬于任何群體26抑郁障礙的早期認(rèn)知圖式自主性及表現(xiàn)的缺損：對自己和環(huán)境的預(yù)期，妨礙了對自己能力的認(rèn)知，包括分離、生存、獨(dú)立工作或成功表現(xiàn)依賴/無能：相信如果沒有他人的協(xié)助，自己沒有能力處理好日常生活中的責(zé)任。常表現(xiàn)為無能感易受傷害或易生?。嚎浯蟮暮ε轮旅鼮?zāi)難的發(fā)生，包括生病、發(fā)瘋、外來災(zāi)害陷入困境/自我不能發(fā)展：會(huì)有這種信念如沒有另一個(gè)人的穩(wěn)定支持，就無法生存或不快樂。會(huì)有空虛感、沒有方向感失?。合嘈乓粋€(gè)人過去是失敗的，將來一定會(huì)失敗，或認(rèn)為自己的成就比同事差很多。可以包括這樣的信念：自己很愚蠢、不稱職、沒有天分、地位低等27抑郁障礙的早期認(rèn)知圖式限制缺損：在內(nèi)在限制、對他人的責(zé)任或長期目標(biāo)設(shè)置上有缺損。導(dǎo)致要與他人合作、作承諾或設(shè)定及達(dá)成符合實(shí)際的個(gè)人目標(biāo)有困難

自賦特權(quán)/自大：相信自己比別人優(yōu)越，應(yīng)享有特別的權(quán)利和特權(quán)；不受那些正常社交互動(dòng)的互惠規(guī)范所限制。有時(shí)包括對他人的過度競爭或過度掌控，如把自己的意見強(qiáng)加給別人------對別人的需要或感覺沒有共情力或不關(guān)心自制/自我約束不足：在達(dá)成自己的目標(biāo)時(shí)，有廣泛的困難或拒絕去運(yùn)用充分的自我控制及挫折容忍力，或有廣泛的困難或拒絕約束自己在情緒或行動(dòng)上的過度表達(dá)。28抑郁障礙的早期認(rèn)知圖式他人導(dǎo)向：過度關(guān)注他人的欲望、感覺和反應(yīng)，以致犧牲了自己的需要。通常會(huì)壓抑、不能察覺到自己的憤怒。服從：過度順從于別人，因?yàn)橛X得不得不如此--感到自己的欲望、意見和感覺是不對的或?qū)e人不重要需要的抑制：壓抑自己的喜好、決定和欲望情緒的抑制：壓抑情緒的表達(dá)，特別是憤怒自我犧牲：過度專注于自發(fā)迎合和滿足他人的需要，以致犧牲自己的快樂尋求贊同/認(rèn)可：過度重視得到他人的贊同、認(rèn)可或注意，沒有發(fā)展出穩(wěn)固的自我感社交退縮/疏離：感覺自己與世界隔絕，與其他人不同或不屬于任何團(tuán)體29抑郁障礙的早期認(rèn)知圖式過度警惕和抑制：過度強(qiáng)調(diào)壓抑自己自發(fā)性的感覺、沖動(dòng)和選擇，或者在表現(xiàn)或道德行為上過度重視要達(dá)到嚴(yán)格的、內(nèi)心的規(guī)則和期許--時(shí)常以犧牲快樂、自我表現(xiàn)、輕松的感受、親密關(guān)系或健康為代價(jià)否定/悲觀：廣泛的把焦點(diǎn)放在生命中負(fù)面的部分，輕視或忽視正面或積極的部分情緒抑制：過度抑制自然的行動(dòng)、感覺或溝通，包括抑制憤怒及攻擊、抑制正面的沖動(dòng)、表達(dá)自己的感覺和需要有困難、過度強(qiáng)調(diào)理性而忽視情緒嚴(yán)苛無情/吹毛求疵：基本信念是自己要努力達(dá)到內(nèi)在的關(guān)于行為和表現(xiàn)的高標(biāo)準(zhǔn)，通常是為了避免受到責(zé)備或失去對沖動(dòng)的控制。懲罰：相信人犯錯(cuò)就應(yīng)該受到的嚴(yán)厲懲罰，包括對沒有達(dá)到自己期待的人生氣30治療過程第一階段：癥狀緩解階段通常是治療的早期和中期主要目標(biāo)是減輕癥狀，其次是向患者說明認(rèn)知與情緒間的密切關(guān)系，同時(shí)要向患者說明自助式家庭作業(yè)的重要性每次會(huì)面都有結(jié)構(gòu)化的議程主要認(rèn)知技術(shù)：引發(fā)和測試自動(dòng)化思考、行為改變技術(shù)、提問、自助式家庭作業(yè)31治療過程第二階段：防止復(fù)發(fā)的基本圖式聚焦治療階段主要任務(wù)是指認(rèn)、改變患者的潛在基本心理圖式這種基本圖式很難改變，是患者較深在的、發(fā)病前即存在的心理結(jié)構(gòu)通常患者的認(rèn)知歪曲是指向圖式的路標(biāo)重點(diǎn)放在早期發(fā)展的模式和起源，長期的人際關(guān)系困難、治療關(guān)系及情感或經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)系上32常用認(rèn)知技術(shù)引發(fā)和檢測自動(dòng)化思考：功能不良思考記錄表行為改變技術(shù)：培養(yǎng)熟練度和享樂性質(zhì)的作業(yè)（每周活動(dòng)時(shí)間表）、角色扮演、轉(zhuǎn)移注意力自助式家庭作業(yè)：閱讀書籍或文章、練習(xí)分心和放松技術(shù)、記錄自動(dòng)化思考、填寫前述的表格等33人際心理治療34概述由美國精神病學(xué)家Klerman發(fā)展出來的一種短程心理治療方法治療時(shí)間是12--16周抑郁障礙病人存在一下幾類與抑郁發(fā)作相關(guān)的人際問題不正常的悲傷反應(yīng)：持續(xù)數(shù)年的悲傷反應(yīng)人際角色困擾：患者至少與某一個(gè)人之間缺乏相互滿意的關(guān)系角色轉(zhuǎn)換：從學(xué)校畢業(yè)、參軍、參加工作、職務(wù)變遷等人際關(guān)系缺乏：缺少社交技巧，不能建立正常人際關(guān)系35治療進(jìn)程治療早期：檢查患者的抑郁癥狀，評估人際關(guān)系問題，建立醫(yī)患關(guān)系治療中期：解決和處理與患者抑郁發(fā)作相關(guān)的人際關(guān)系問題，最多不超過兩種治療后期：幫助病人獨(dú)立生活，學(xué)會(huì)自我應(yīng)對挫折，準(zhǔn)備結(jié)束治療36常用技術(shù)詢問的技巧：直接或間接提問情感鼓勵(lì)和疏泄澄清溝通和交往分析：學(xué)習(xí)新的有效的溝通方式改變行為的技術(shù)：