09級5年制本科腎衰課件

09級5年制本科腎衰09級5年制本科腎衰09級5年制本科腎衰第十六章腎功能不全RenalInsufficiency【Pathogenesisofrenaldisease】二、腎小管功能障礙（RenalTubularDysfunction）2.髓袢功能障礙（Medullaryloopofdysfunction）急、慢性間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎髓袢損傷、濃縮障礙多尿、低滲尿、等滲尿腎毒物中毒、大量Hb、長時(shí)間腎缺血小管病變、壞死腎性糖尿、氨基酸尿、小管性酸中毒1.近端小管功能障礙（Proximaltubuledysfunction）3.遠(yuǎn)端和集合管功能障礙（Distalandcollectingductdysfunction）遠(yuǎn)端和集合管對ADH、Ald反應(yīng)性↓腎性尿崩癥三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙（KidneyEndocrineDysfunction）

第二節(jié)急性腎功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）

一、概念（Concept）

各種原因在短時(shí)間內(nèi)（通常數(shù)小時(shí)至數(shù)天）引起雙側(cè)腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。

【Clinicalfeatures】

尿量變化：少尿、無尿或多尿；內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。

ARF發(fā)病比較急，病程短，常在幾天到幾周內(nèi)可出現(xiàn)尿毒癥，后果嚴(yán)重。ARFisaheterogeneousgroupofdisorders,whichischaracterizedbyasudden(withinhourstodays)deteriorationofrenalfunctionandusuallyassociatedwitholiguriaoranuriaresultinginaccumulationinthebloodofnitrogenouswastes.二、ARF原因和分類（Etiology&Classification

）

腎前性嚴(yán)重脫水、各型休克、心衰；腎動Prerenalcauses脈狹窄、栓塞、血栓等。腎性缺血壞死、腎毒素、自身免疫疾病Intrarenalcauses腎外傷、急進(jìn)與急性腎小球腎炎、脈管炎、急性間質(zhì)性腎炎、橫紋肌溶解癥。腎后性前列腺肥大、尿路結(jié)石、腎-尿Postrenalcauses路、腫瘤、逼肌反射消失、輸尿管損傷等。

（一）ARF的原因（EtiologyofARF）（二）ARF分類（ClassificationofARF）

1.腎前性ARF（Prerenalfailure）

■概念（Concept）腎灌流量急劇下降引起的ARF，但尚未腎組織細(xì)胞損傷。

有效循環(huán)血量↓、腎血管收縮GFR↓腎前ARF■臨床變化特點(diǎn)（Clinical

feature）尿比重↑，滲透壓↑，尿鈉濃度↓，尿/血酐比值↑，尿蛋白(-)。

少尿、低鈉血癥、腎前性氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、酸中毒。腎前性ARF（PrerenalARF）腎性ARF（IntrarenalARF）腎后性ARF（PostrenalARF）▲急性腎小管壞死（ATN）（占ARF發(fā)病率75%）2.腎性ARF（IntrarenalARF）

■概念（Concept）由于腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變引起的ARF稱為腎性ARF?！衲I毒物（acutenephrotoxicinjury）●腎缺血和再灌注損傷（durativerenalischemia）長時(shí)間腎缺血、再灌注損傷ATN器質(zhì)性ARF

●體液因素異常（abnormalhumoralfactors）▲腎臟本身疾?。ㄕ糀RF發(fā)病率25%）

尿比重↓、尿鈉↑、尿蛋白、管型尿、尿/血肌酐比值↓?！雠R床變化特點(diǎn)（Clinicalfeature）

少尿、無尿、低鈉血癥、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、酸中毒。腎前性急性腎功能不全與急性腎小管壞死時(shí)尿液的比較■臨床變化特點(diǎn)（Clinicalfeature）

▲膀胱以上梗阻:雙側(cè)早期無腎實(shí)質(zhì)受損（氮質(zhì)血癥、酸中毒）?！獬Ｗ?腎功能恢復(fù)?！L期梗阻:腎皮質(zhì)萎縮。

3.腎后性ARF（PostrenalARF）

■概念（Concept）

由于下泌尿道（從腎盞到尿路口）的梗阻引起的ARF。泌尿道周圍腫物壓迫、結(jié)石、前列腺病變雙側(cè)泌尿道受壓迫GFR↓ARF

三、發(fā)生機(jī)制（少尿型）（PathogenesisofANF）腎小球因素腎小管損傷因素ARF發(fā)生機(jī)制腎血管收縮（Vasoconstriction）休克、創(chuàng)傷、腎毒物VEC受損TXA2↑,ET↑,PGE2↓腎缺氧、缺血CA↑,AngII↑入球小動脈收縮GFR↓

1.腎血流量急劇降低（Kidneybloodflowdown）

腎灌注壓下降（Renalhypoperfusion）（一）腎小球因素（GlomerularFactor）動脈血壓<80mmHg腎血流自身調(diào)節(jié)作用↓GFR↓腎血管內(nèi)凝血（Renalintravascularcoagulation）腎血管內(nèi)DIC、白細(xì)胞黏附、嵌頓腎血管阻塞ARF

腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹（RenalVECswelling）血管腔變窄ATP合成↓細(xì)胞膜鈉泵失靈OFRs↑↑VEC損害VEC腫脹GFR↓2．腎小球病變（Glomerularlesions）急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎小球膜受損GFR↓ARF

1.腎小管阻塞（Obstructionofrenaltubules）

缺血或中毒溶血擠壓綜合征藥物結(jié)晶腎小管細(xì)胞壞死Hb和肌紅蛋白管腔沉積（二）腎小管損傷（RenalTubularInjury）腎小管阻塞GRF↓ARF（少尿）

2.原尿返流（Urinepassivebackflow)小管上皮變性、壞死、基底膜斷裂原尿返流間質(zhì)水腫GFR↓ARF

腎小管細(xì)胞（Renaltubule）（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制（RenalCellInjury&Mechanism）

1．受損細(xì)胞類型及其特征▲凋亡性損傷（apoptosis）但ARF時(shí)，多數(shù)小管早期無明顯的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，只是功能障礙。

血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）損傷、腫脹管腔變窄，微栓形成、血流阻力↑、Kf↓▲壞死性損傷（necrosis）?破裂性損傷：累及小管的各段，基底膜受損。?腎毒性損傷：累及近球小管，基底膜完整。

系膜細(xì)胞（Mesangialcells）內(nèi)源性活性因子、毒物系膜細(xì)胞收縮濾過面積↓

ATP合成↓、離子泵失靈；氧自由基↑；GSH↓、磷脂酶活性↑；細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變；凋亡；2．細(xì)胞損傷的分子機(jī)制（Molecularmechanismofcellinjury）

缺血、腎中毒、再灌注損傷細(xì)胞水腫、腫脹、鈣超載、細(xì)胞損傷、生物膜穩(wěn)定性↓、骨架破壞、細(xì)胞主體結(jié)構(gòu)異常、膜面積↓損傷細(xì)胞死亡上皮細(xì)胞微絨毛脫落、小管阻塞3.腎臟的多種細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制少尿型急性腎衰的病理過程多尿期少尿期恢復(fù)期四、急性腎功能衰竭時(shí)功能代謝變化（AlterationsofFunctionandMetabolisminARF）Accordingtotheurinevolume,theprogresscourseofoligurictypeofARFmaybedividedintothreestages:oliguricstage,polyuricstageandrecoverystage.Oliguricstageisoftenpersistsseveraldayetoseveralweeks,whichisthemostdangerousstagebecauseofseveredisturbanceofhomeostasis.■氮質(zhì)血癥（Azotemia）

GFR急劇↓含氮產(chǎn)物（尿素、肌酐、尿酸）體內(nèi)蓄積血非蛋白氮的含量↑（＞28.6mmol/L,或＞40mg/dl）

氮質(zhì)血癥（輕度氮質(zhì)血癥對機(jī)體的影響不大，中度或重度可以引起嘔吐、腹瀉，甚至昏迷。）

■水中毒（Waterintoxication）

腎排水↓、內(nèi)生水↑、胞膜鈉泵活性↓、攝鈉↓水中毒

（無力、抽搐、昏迷）腦水腫、肺水腫和心力衰竭

1.少尿期（Oliguricphase）（一）少尿型ARF（OliguricAcuteRenalFailure）

■代謝性酸中毒（Metaboliacidosis）

GFR↓、小管排酸保堿↓、分解代謝↑固定酸↑代謝性酸中毒■少尿、無尿及尿成分變化（Oliguria、anuriaandchangeofurinarycomponent）

■高血鉀（Hyperkalemia）

▲GFR↓、鈉泵↓、遠(yuǎn)曲小管泌鉀↓

▲機(jī)體分解代謝↑和酸中毒

細(xì)胞內(nèi)鉀向外移▲輸入或食入含鉀高的藥物或食物高血鉀室顫和心跳驟停

威脅ARF患者生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡的最常見原因。

2.多尿期（Diuresisphase）

當(dāng)每天尿量大于400ml，患者進(jìn)入多尿期。早期：GFR仍低于正常，體內(nèi)還有氮質(zhì)血癥、高血鉀等。中期：因尿量過多，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂(脫水、低血鉀和低血鈉)。

【多尿的發(fā)生機(jī)制】▲

GFR開始增加；▲新再生的腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)；▲腎小管修復(fù)再通和間質(zhì)水腫消退；▲少尿期體內(nèi)積蓄的大量尿素被排出，導(dǎo)致滲透性利尿。3.恢復(fù)期（Recoveryphase）尿量恢復(fù)正常，血中NPN含量↓，機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定。（二）非少尿型ARF（NonoliguricAcuteRenalFailure）

第三節(jié)慢性腎功能衰竭（ChronicRenalFailure，CRF）

一、概念（Concept）由各種慢性腎臟疾病，隨著病情惡化，腎單位進(jìn)行性破壞，以致殘存不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括代謝廢產(chǎn)物和毒物潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有某些內(nèi)分泌功能異常的一系列臨床癥狀的病理過程。

【clinicmanifestation】

代謝廢物和毒物的潴留；水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；

腎內(nèi)分泌功能障礙；全身各系統(tǒng)功能受損。CRFisasyndromeofimpairedhomeostasisowingtostructuraldamage(reducedfunctionalnephrons)ofkidneys.Thedisturbancesarecharacterizedbymetabolicacidosis,hypocalcemia,hyperphos-phatemia,alterationinvitaminDmetabolismandthepresenceofcertaintoxicmaterialsinbodyfluid.二、CRF的原因（EtiologyofCRF）■腎臟疾患（Self-renaldiseases）慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤和SLE?！銎渌∣ther）藥物性腎損傷等。尿路慢性梗阻：尿路結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤等?！鋈硇约不迹≧enalvasculardisorders）高血壓腎病、糖尿病腎病腎小動脈硬化。

代償期（Compensatorystage）

▲腎儲備能力的發(fā)揮維持水、電解質(zhì)和酸堿基本平衡

▲腎單位功能性代償與代償性肥大

三、CRF的發(fā)病過程（CourseofCRF）

（一）發(fā)病過程和分期（Course

andStages）

1.分期（Stages）

▲尿毒癥期（uremiastage）

▲腎功能衰竭期（phaseofrenalfailure）

氮質(zhì)血癥，多尿、夜尿、代謝性酸中毒、貧血、高血磷、低血鈣

失代償期（Decompensatorystage）

▲腎功能不全期（phaseofrenalinsufficiency）

2.腎小球過度濾過假說（Glomerularhyperfiltrationhypothesis）健存腎單位代償時(shí)，單個(gè)腎單位的血流量和流體靜壓增高，使其GFR相對增高，造成過度濾過，并發(fā)生腎小球代償性肥大、纖維化、硬化，最后功能喪失。四、CRF的發(fā)病機(jī)制（MechanismofDisease）

（一）有關(guān)CRF的幾種主要學(xué)說

1.健存腎單位假說（Intactnephronhypothesis）隨著慢性腎臟疾病的進(jìn)展和腎單位不斷破壞，當(dāng)健存腎單位越來越少，最終不能達(dá)到排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定的最低要求時(shí)，就出現(xiàn)慢性腎衰的臨床表現(xiàn)。

3.矯枉失衡假說（Trade-offhypothesis）機(jī)體在對CRF導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂進(jìn)行代償時(shí)，因代償引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境新的紊亂（內(nèi)分泌紊亂），產(chǎn)生新的病理過程。

【舉例】

GFR↓血磷濃度↑PTH分泌亢進(jìn)溶骨↑骨營養(yǎng)不良磷排泄↑血磷正常腎功能不全加劇

4.腎小管–間質(zhì)細(xì)胞損傷假說（Tubulointerstitialinjuryhypothesis）毒素、代謝性、遺傳等炎癥細(xì)胞浸潤、纖維化；瘢痕形成皮質(zhì)瘢痕交錯(cuò)腎乳頭肌損傷、腎盞擴(kuò)張腎間質(zhì)損傷加重慢性間質(zhì)性腎小管腎炎【腎臟疾患的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子】AngⅡ+AT1受體細(xì)胞表型改變、炎癥介質(zhì)基因表達(dá)↑系膜細(xì)胞肥大、增殖小球硬化（ESRD）高血壓、糖尿病氧應(yīng)激O2↑、NO失活ROS激活轉(zhuǎn)錄因子腎VEC擴(kuò)張受損誘導(dǎo)Mo浸潤血管收縮↑炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈ESRD蛋白尿形成管型阻塞腎小管炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈激活近端小管上皮和蛋白應(yīng)激反應(yīng)炎癥介質(zhì)基因表達(dá)↑Ald可增加腎動脈硬化、間質(zhì)纖維化ESRD。RAS激活氧化應(yīng)激蛋白尿Ald獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子ESRD:終末期腎臟疾病

五、CRF時(shí)機(jī)體的功能代謝變化

（FunctionandMetabolismofthetheBodyinCRF）

1.尿的變化（Changesinurine）尿滲透壓的變化（Urineosmolarchanges）▲早期：腎小管濃縮功能降低，尿液呈低滲尿?！砥冢耗I小管濃縮和稀釋功能均降低，尿液呈等滲尿。

尿成分變化（Urinesolutechanges）

▲蛋白尿（proteinurine）

小球?yàn)V過膜和小管損傷蛋白濾過↑、重吸收↓蛋白尿▲血尿和膿尿（hematuriaandpyuria）▲管型尿（urinarysediment）

尿量變化（Urinevolumechange)

患者排尿的變化特點(diǎn)是由夜尿、多尿少尿。

【多尿（polyuria）】指成人每天尿量超過2000ml。原尿流速增快滲透性利尿腎濃縮功能降低

【夜尿】（nocturia）指夜間尿量增多，接近甚至超過白天的尿量（正常人尿量約為1500ml/日，夜間尿量占1/3左右，常少于300ml）夜尿和多尿是CRF早、中期的主要臨床癥狀。少尿是CRF晚期的主要癥狀。

2．氮質(zhì)血癥（Azotemia）

血漿肌酐（Pcr）攝入量無關(guān)，由肌肉代謝產(chǎn)生，每天產(chǎn)生量相對穩(wěn)定。內(nèi)生肌酐清除率（clearanceofcreatinine）能真實(shí)反映GFR，能代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。

[內(nèi)生肌酐清除率（尿中肌酐濃度/血漿肌酐濃度×尿量/min）]

▲鈉代謝（sodiummetabolize）長時(shí)間限制鈉鹽或應(yīng)用排鈉利尿劑時(shí)，可產(chǎn)生低鈉血癥；鈉鹽攝入過多則加重鈉、水潴留和高血壓，甚至發(fā)生心衰。

3.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（Waterandelectrolytes，acid-basedisturbance）

主要表現(xiàn)對腎臟對水、電解質(zhì)負(fù)荷變化的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減退。

■鈉水代謝障礙（Water-sodiummetabolize）

▲水代謝（watermetabolize）攝水稍多：易發(fā)生水潴留、水腫。攝水過少：引起失水、易發(fā)生脫水。

■鉀代謝障礙（Potassiummetabolize）

病人只要尿量不減少，血鉀可以長期維持正常。

【CRF早期】

Ald分泌↑殘存腎單位遠(yuǎn)曲腎小管和腸道排鉀↑血鉀正常

【CRF晚期】GFR極度↓、小管泌鉀障礙、組織分解↑和酸中毒血鉀↑

■鈣和磷代謝（Calciumandphosphatemetabolism）

【CRF早期】GFR↓血磷暫時(shí)↑和血游離鈣↓刺激PTH分泌↑磷排除↑腎小管對磷重吸收↓血磷維持正常

4.腎性高血壓（Renalhypertension）鈉、水潴留，AngII↑，PGA2、PGE2↓血管收縮動脈血壓↑腎性高血壓

【CRF后期】

▲GFR＜20ml／min血磷濾過極少高血磷

低血鈣腸道鈣吸收↓

▲腎分泌功能障礙1,25－(OH)2D3↓■代謝性酸中毒（Metabolicacidosis）

5.腎性貧血（Renalanemia）

EPO↓骨髓紅細(xì)胞生成↓腎性貧血出血慢性腎衰毒性物質(zhì)骨髓造血、紅細(xì)胞破壞

6.出血傾向（Bleeding）7.腎性骨營養(yǎng)不良

（Renalosteodystrophy）

患者，男，38歲。主訴：腰痛，全身浮腫1周，尿少。既往史：3個(gè)月前診斷為結(jié)核性腹膜炎，用異煙肼等三聯(lián)抗結(jié)核治療。20天前晨起