消化道穿孔與腹腔真菌感染

消化道穿孔與腹腔真菌感染重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU徐昉ICU真菌感染病例分享

當(dāng)前第1頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)病例資料余××，男，64歲5年前：反復(fù)中上腹疼痛，以中上腹和右上腹為主，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，可自行緩解。2年前：突發(fā)右上腹絞痛，B超證實(shí)膽囊結(jié)石伴炎癥，未治療自行緩解。3月前：上述癥狀再發(fā)，未治療自行緩解。當(dāng)前第2頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

基礎(chǔ)疾病糖尿病10年，血糖控制6～10mmol/L無(wú)糖尿病腎病高血壓不明確當(dāng)前第3頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

10天前：體檢/上腹部增強(qiáng)CT/30min中上腹劇痛/心累/氣促/全身酸痛“造影劑過(guò)敏”應(yīng)對(duì)性治療結(jié)局：腹痛難忍

呼吸困難

未明確診斷機(jī)械通氣ICU當(dāng)前第4頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

7天前：腹痛持續(xù)/板狀腹/嚴(yán)重呼吸困難/休克感染性休克/腹膜炎/ARDS腹膜炎的原因？院外會(huì)診當(dāng)前第5頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

院外會(huì)診腹腔穿刺：大量渾濁液體，涂片大量真菌消化道穿孔？當(dāng)前第6頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

腹腔引流液X片（高密度征象）消化道穿孔！術(shù)中發(fā)現(xiàn)：十二指腸巨大潰瘍5×5cm穿孔潰瘍縫合、修補(bǔ)；胃造瘺；空腸造瘺當(dāng)前第7頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

術(shù)后1～3天ICU機(jī)械通氣營(yíng)養(yǎng)支持奧美拉唑抗感染：亞胺培南、去甲萬(wàn)古霉素、氟康唑二次院外會(huì)診當(dāng)前第8頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

電解質(zhì)：K+

5.5mmol/L腎功能：Cr325umol/L，UREA293mmol/L心肌酶譜：CK1917u/L，CK-MB29u/L血常規(guī)：WBC24.1×109/L，N0.96Hb101g/L，PLT140×109/L肝功能：ALT127u/L，AST238u/L血?dú)夥治觯篜H7.09，PCO258mmHgPO275mmHg，BE-12當(dāng)前第9頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

心電圖：

心房撲動(dòng)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯腹水培養(yǎng)：嗜麥芽假單胞菌（＋）

銅綠假單胞菌（3＋）

克柔念珠菌（3＋）當(dāng)前第10頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)體格檢查T37.8℃，P124次/分，BP133/81mmHg嗜睡雙下肺呼吸音低心臟不大，心率124次/分，律不齊腹部飽滿，見(jiàn)造瘺管，傷口輔料少許滲血滲液，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（中下腹明顯），腸鳴音3次/分四肢肌力正常，病理反射（-）當(dāng)前第11頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)入院診斷剖腹探查術(shù)后：十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)腹腔引流術(shù)急性彌漫性腹膜炎腹腔真菌感染肺部感染2型糖尿病心房撲動(dòng)MODSARDS

急性腎功能不全急性肝功能不全急性心肌損害

高鉀血癥

代謝性酸中毒低蛋白血癥膽囊結(jié)石完全性右束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第12頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)治療困境內(nèi)環(huán)境如何穩(wěn)定？腎功能衰竭的原因和地位如何？抗感染方案如何選擇？修補(bǔ)口瘺會(huì)不會(huì)發(fā)生？什么時(shí)候發(fā)生？當(dāng)前第13頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定酸中毒高鉀血癥腎功能衰竭的原因和地位如何？當(dāng)前第14頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

抗感染方案如何選擇：抗真菌培養(yǎng)藥敏：氟康唑（耐藥）伊曲康唑（耐藥）伏立康唑（敏感）當(dāng)前第15頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

矛盾1：唑類的交叉耐藥菌屬菌株數(shù)%S%SDD%R克柔念珠菌2674ARTEMISDISKSurveillanceProgramPfaller.JClinMicrobiol2007氟康唑耐藥菌株對(duì)伏立康唑的敏感性抑菌圈：S≥17mm;SDD14to16mm;R≤13mm.當(dāng)前第16頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

矛盾2：急性腎功能不全Cr325umol/L

UREA293mmol/L伏立康唑：靜脈制劑的賦形劑：磺丁環(huán)糊精可在腎臟蓄積腎功能不全患者使用靜脈制劑需密切監(jiān)測(cè)血清肌酐水平：肌酐清除率小于50ml/min不能使用靜脈注射DimitriosI.Zoniosetal.HallucinationsduringVoriconazoleTherapy,ClinicalInfectiousDiseases2008;47e7–10當(dāng)前第17頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

0123456789101120151050VRC每日劑量(mg/kg/day)VRC谷濃度(mg/L)CYP2C19WTCYP2C19non-WT肝臟毒性概率1.00.20VRC谷濃度(μg/mL)012345678910體重中位數(shù)52.8kg+5.8kg34.5%患者中觀察到肝臟毒性，其伏立康唑血谷濃度>3.9μg/mLMatsumotoetal.IntJAntimicrobAgent2009;34:91-94.日本患者中伏立康唑血藥谷濃度，肝臟毒性，CYP2C19基因型的相關(guān)性(n=29)矛盾3：肝臟毒性肝功能不全患者需監(jiān)測(cè)肝功能當(dāng)前第18頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

伏立康唑Other？當(dāng)前第19頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

克柔念珠菌最先是由Langenbeek在1839年從一名斑疹傷寒患者的頰部潰瘍中發(fā)現(xiàn)的。75年后，Castellani發(fā)現(xiàn)克柔念珠菌可以使人類致病于熱血?jiǎng)游矬w內(nèi)的，致病性和毒力均很低的一種共生菌。當(dāng)前第20頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

廣泛存在于自然界的一種兼性腐生菌。第5種重要的菌種，排在白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌之后。α-D-甘露聚糖是念珠菌細(xì)胞壁重要成分，與念珠菌抗原性有關(guān)。當(dāng)前第21頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)白色念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌葡萄牙念珠菌黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構(gòu)巢曲霉菌假熱帶念珠菌白色念珠菌屬非白色念珠菌屬曲霉屬BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332WingardJR,LeatherHL.Oncology2001;15(3):351-364

當(dāng)前第22頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)卡泊芬凈首日負(fù)荷劑量：70mg（1d）標(biāo)準(zhǔn)劑量：50mg/次，每日一次（13d）注射時(shí)間：1小時(shí)當(dāng)前第23頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

抗感染方案如何選擇：抗細(xì)菌藥物美洛培南：1givgttQ8H替考拉寧：400mgQ12H400mgQD當(dāng)前第24頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)治療方案匯總卡泊芬凈美洛培南替考拉寧機(jī)械通氣CRRT（目的？）床旁纖支鏡灌洗和培養(yǎng)腹腔引流和傷口滲液培養(yǎng)TPN白蛋白、血漿補(bǔ)充當(dāng)前第25頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

當(dāng)前第26頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)治療后3天：穩(wěn)定血?dú)猓篜H7.385，PCO239mmHgPO2138mmHg，BE-1電解質(zhì)：K+3.3mmol/L，Na+147mmol/L腎功能：Cr200umol/L，UREA16.2mmol/L血常規(guī)：WBC7.49×109/L，N0.856Hb115g/L肝功能：ALT34u/L痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌（A）,再次培養(yǎng)當(dāng)前第27頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)治療后5天：吻合口瘺、出血引流管引流量增多，顏色鮮紅切口有紅色液體流出，量較大加壓包扎思他寧6mgiv泵入QD洛賽克“80＋8”策略美蘭標(biāo)記輸血、血漿、白蛋白、冷沉淀次日：增強(qiáng)CT當(dāng)前第28頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)治療后7天：VAP、泛耐藥感染痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌（B）舒普深＋米諾環(huán)素血?dú)猓篜H7.340，PCO250.1mmHgPO2131mmHg，BE1電解質(zhì)：K+3.3mmol/L，Na+149mmol/L肝下引流：100ml（黑褐色），胃造瘺100ml當(dāng)前第29頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)治療后10天：序貫脫機(jī)治療后14天：脫機(jī)拔除氣切導(dǎo)管無(wú)創(chuàng)通氣治療成功脫機(jī)2日后轉(zhuǎn)肝膽外科當(dāng)前第30頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)小結(jié)1：消化道與真菌胃腸道是人體內(nèi)最大的菌庫(kù)，500多種微生物占居相應(yīng)靶位（靶位效應(yīng)），互相拮抗，但相輔相存，形成“定植狀態(tài)”。菌群間靶位重分配，有的菌群尤其發(fā)酵菌群和真菌靶位量急劇增加，生理性菌群拮抗平衡破壞，出現(xiàn)菌群紊亂。當(dāng)前第31頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

在萎縮性胃炎為主的慢性胃病患者的胃液和胃粘膜涂拭標(biāo)本中，真菌的檢出率分別為97.5%和21.2%，胃內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌株為曲霉菌屬。在十二指腸引流液中，真菌分離66.7%，優(yōu)勢(shì)菌屬均為念株菌屬。當(dāng)前第32頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

長(zhǎng)期禁食，廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激