血液系統(tǒng)疾病的藥物治療 巨幼細(xì)胞貧血 血液系統(tǒng)疾病的藥物治療

第十五章血液系統(tǒng)疾病的藥物治療血液系統(tǒng)疾病指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞有粒白細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞無(wú)粒白細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞血小板紅細(xì)胞疾病白細(xì)胞疾病出血性疾病缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞貧血再生障礙性貧血常見的血液系統(tǒng)疾病有：粒細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞淋巴與漿細(xì)胞疾病血管性、血小板及凝血因子疾病實(shí)驗(yàn)室檢查是血液系統(tǒng)疾病診斷的重要環(huán)節(jié)。血常規(guī)骨髓穿刺涂片

血液系統(tǒng)疾病的治療手段有：補(bǔ)充造血所需營(yíng)養(yǎng)刺激造血細(xì)胞因子切脾化療放療誘導(dǎo)分化免疫抑制造血干細(xì)胞移植缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞貧血再生障礙性貧血白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥白血病第二節(jié)

巨幼細(xì)胞貧血

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握巨幼細(xì)胞貧血的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉巨幼細(xì)胞貧血的治療藥物作用、藥物相互作用。巨幼細(xì)胞貧血是人體內(nèi)的脫氧核苷酸合成障礙所致的貧血?！九R床特點(diǎn)】

以外周血中平均紅細(xì)胞體積（MCV）和平均血紅蛋白含量（MCH）高于正常、骨髓中出現(xiàn)大量形態(tài)和功能異常的巨幼紅細(xì)胞和巨幼粒細(xì)胞為特點(diǎn)。

葉酸或維生素B12DNA合成的重要輔酶DNA合成障礙RNA合成不受影響細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)發(fā)育不平衡細(xì)胞體積增大，細(xì)胞核發(fā)育滯后巨幼變巨幼細(xì)胞大部分在骨髓內(nèi)未成熟就被破壞，產(chǎn)生貧血。

維生素B12參與神經(jīng)鞘膜脂質(zhì)的合成，及維持有髓鞘神經(jīng)纖維功能完整，缺乏時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血象呈大細(xì)胞貧血，紅細(xì)胞大小不均，以大細(xì)胞為主，橢圓形紅細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核分葉過多有特征性，具有診斷價(jià)值?！九R床特點(diǎn)】平均紅細(xì)胞體積（MCV）大于100fl，平均血紅蛋白含量（MCH）大于32pg。重者全血細(xì)胞減少?！九R床特點(diǎn)】骨髓象：紅系增生顯著、巨幼變；粒系也有巨幼變，巨核細(xì)胞體積增大，分葉過多。巨幼細(xì)胞貧血的治療原則積極治療原發(fā)病，如胃腸道疾病、自身免疫性疾病等；去除病因如嬰兒喂養(yǎng)不當(dāng)、偏食、攝入不足等；用藥后繼發(fā)者可酌情停藥；補(bǔ)充葉酸和VB12?！舅幬镏委熢瓌t】1.在骨髓檢查結(jié)果未明確前，不宜給予葉酸或維生素B12治療，因?yàn)橹委?4h后骨髓細(xì)胞的巨型變可消失，不利于診斷。2.應(yīng)診斷巨幼細(xì)胞性貧血是由葉酸還是維生素B12缺乏引起。3.當(dāng)葉酸和維生素B12

聯(lián)用時(shí)，葉酸會(huì)消耗維生素B12而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！局委熕幬锏倪x用】1．葉酸用于治療各種巨幼細(xì)胞性貧血。由于營(yíng)養(yǎng)不良、嬰兒期、妊娠期對(duì)葉酸需要量增加所致的營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血，治療時(shí)以葉酸為主，輔以維生素B12?！局委熕幬锏倪x用】2．葉酸對(duì)抗藥甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、磺胺類藥物、甲氧芐啶等所致的巨幼細(xì)胞性貧血，需用甲酰四氫葉酸鈣治療。【治療藥物的選用】

3．對(duì)缺乏維生素B12所致的惡性貧血，故治療時(shí)應(yīng)以維生素B12為主，葉酸為輔，尤其對(duì)內(nèi)因子缺乏或分泌不足引起的惡性貧血。

惡性貧血患者終生應(yīng)用維生素B12。血紅蛋白恢復(fù)正常后應(yīng)維持治療，而缺乏葉酸者血紅蛋白恢復(fù)正常后一般不需用維持治療。

【給藥方法及劑量】1.葉酸

口服：成人每次5~10mg，5~30mg/d，每一療程為14天，或用到紅細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常為止；兒童5mg，3次/日。肌內(nèi)注射:成人每次15~30mg,1次/日；

兒童15mg，1次/日，每一療程為20~30天。2.維生素B12惡性貧血患者，口服無(wú)效。開始100μg肌內(nèi)注射，1次/日，2周后改為100μg，2次/周，連用4周，至血紅蛋白恢復(fù)正常，每月注射1次，作為維持治療。（初始6周總量達(dá)到2000μg以上）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，用量應(yīng)稍大，且維持治療宜2周1次?！窘o藥方法及劑量】2.維生素B12巨幼細(xì)胞性貧血患者，25~100μg

/次或隔日50~200μg，肌內(nèi)注射。小兒常用量：25~50μg，隔日1次，共2周；維持量25~50μg，每月1次。不可靜脈注射?！窘o藥方法及劑量】3.亞葉酸鈣巨幼細(xì)胞性貧血患者，每次1mg，肌內(nèi)注射，1次/日?！窘o藥方法及劑量】【藥物不良反應(yīng)及防治】

1．葉酸

不良反應(yīng)較少，罕見過敏反應(yīng)。靜注較易致不良反應(yīng)，不宜采用。長(zhǎng)期服用葉酸，有些患者可能出現(xiàn)惡心、厭食、腹脹等胃腸反應(yīng)?？筛臑榧∽⒓柞Ｋ臍淙~酸鈣。大劑量時(shí)還可出現(xiàn)黃色尿?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】2．維生素B12

偶見過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克。應(yīng)停藥，并用抗過敏藥物。維生素B12可促使惡性腫瘤生長(zhǎng)，故惡性腫瘤者禁用?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】3．嚴(yán)重巨幼細(xì)胞性貧血用藥治療后，可出現(xiàn)突然血鉀下降，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀。1．營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血常合并缺鐵，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鐵，并補(bǔ)充蛋白質(zhì)和B族維生素。2．維生素C可促進(jìn)葉酸轉(zhuǎn)化為有活性的四氫葉酸，用葉酸治療時(shí)可加用維生素C。【藥物相互作用】3．葉酸和維生素B12都是合成DNA的輔酶，用于治療巨幼細(xì)胞性貧血，二者有互補(bǔ)作用。

4．甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等