診斷學(xué)基礎(chǔ) 常見癥狀 惡心與嘔吐 (臨床診療課件)

惡心與嘔吐一、概述學(xué)習(xí)目標(biāo)知識要求：掌握嘔吐的定義及臨床表現(xiàn)，熟悉嘔吐的病因及問診要點(diǎn)。能力目標(biāo)：掌握問診的技能。素質(zhì)目標(biāo)：在問診時(shí)能夠做到關(guān)愛病人。一、概述惡心nausea

為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，是延髓嘔吐中樞受到刺激的結(jié)果。嘔吐vomiting是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。1.基本概念二者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。但多數(shù)病人先有惡心，繼而嘔吐。嘔吐可將有害物排出，從而起到保護(hù)作用。持久而劇烈的嘔吐，可引起水電解質(zhì)紊亂代謝性堿中毒營養(yǎng)障礙食管、賁門黏膜撕裂而出血焦慮、煩躁，心理疾病2、嘔吐對機(jī)體影響嘔吐中樞位于延髓，它有兩個(gè)功能不同的結(jié)構(gòu)一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞（Vomitioncenter）位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)直接支配嘔吐的動(dòng)作3、嘔吐發(fā)生機(jī)制二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶（Chemoreceptortriggerzone）位于延髓第四腦室的底面。不能直接支配嘔吐的實(shí)際動(dòng)作，但能接受外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根堿等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。嘔吐中樞神經(jīng)反射中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶消化道泌尿生殖系統(tǒng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)耳前庭大腦皮質(zhì)其他外來性化學(xué)物質(zhì)或藥物內(nèi)生性代謝產(chǎn)物刺激胃、小腸、膈肌、腹肌胃賁門開放幽門收縮腹肌收縮膈肌下降嘔吐發(fā)生機(jī)制示意圖傳入神經(jīng)(迷走神經(jīng),交感神經(jīng)的感覺纖維等)傳出神經(jīng)(迷走神經(jīng),膈神經(jīng),脊神經(jīng))4、嘔吐的三個(gè)階段惡心（nausea)①胃張力和蠕動(dòng)十二指腸張力干嘔(vomiturition)②胃上部放松而胃竇部短暫收縮嘔吐

(vomiting)③胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加胃內(nèi)容從胃返流排除體外①③②嘔吐反射性嘔吐前庭障礙性嘔吐神經(jīng)官能性嘔吐中樞性嘔吐二、嘔吐的分類及病因反射性嘔吐reflexvomiting指來自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動(dòng)，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐主要由消化系統(tǒng)疾病引起，也可由泌尿和心血管等系統(tǒng)疾病所致消化系統(tǒng)疾病：①胃腸道疾病急性胃腸炎消化性潰瘍急性胃擴(kuò)張十二指腸雍滯幽門梗阻腸梗阻急性出血壞死性腸炎腹型過敏性紫癜消化系統(tǒng)疾?。孩诟巍⒛?、胰腺疾病急性肝炎急性膽囊炎急性胰腺炎消化系統(tǒng)疾?。孩鄹鼓ぜ澳c系膜疾病急性腹膜炎對胃腸粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物如：硫酸亞鐵、氨茶堿、氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿司匹林、消炎痛、保泰松、氟滅酸、乙醇、甲磺丁脲、利血平、維生素D等消化系統(tǒng)疾病：④藥物局部刺激口咽部的刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥等其他系統(tǒng)疾?。盒乃ァ⒛蚵方Y(jié)石、青光眼、肺栓塞等。中樞性嘔吐cerebralvomiting見于顱內(nèi)壓增高、代謝障礙及藥物或化學(xué)毒物的影響等。中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。(1)CNS疾?、僦袠猩窠?jīng)感染各種腦炎、腦膜炎②顱內(nèi)血管疾病腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等③顱腦損傷如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫④癲癇特別是持續(xù)狀態(tài)(2)全身性疾病尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥、急性感染等。(3)藥物的作用如洋地黃、抗癌藥物、嗎啡等(4)其他妊娠、各種休克和缺氧前庭功能障礙性嘔吐與頭部位置改變有關(guān)常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。嘔吐前有惡心，嘔吐后緩解或干嘔不止

暈動(dòng)癥

內(nèi)耳迷路炎

美尼爾病神經(jīng)性嘔吐

neurogenicvomiting又稱心因性嘔吐。以反復(fù)發(fā)作的嘔吐為特征，無器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)，常與心理社會因素有關(guān)。嘔吐前無不適，嘔吐后仍可進(jìn)食

①神經(jīng)性厭食②癔癥③胃腸神經(jīng)癥

嘔吐的時(shí)間（1）育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，也可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良。（2）鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。（3）晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。三、嘔吐的臨床表現(xiàn)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系（1）進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐。（2）餐后lh以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲。（3）餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻。（4）餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。三、嘔吐的臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)精神性或顱內(nèi)高壓性嘔吐，惡心很輕或缺如，后者以噴射狀嘔吐為其特點(diǎn)。三、嘔吐的臨床表現(xiàn)嘔吐物的性質(zhì)（1）帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留。（2）帶糞臭味提示低位小腸梗阻。（3）不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下。（4）含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，而無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致。（5）上消化道出血常呈咖啡渣樣嘔吐物。三、嘔吐的臨床表現(xiàn)1.嘔吐伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎。2.嘔吐伴右上腹痛與發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸：考慮膽囊炎膽石癥。3.噴射性嘔吐伴頭痛：顱內(nèi)壓增高。4.嘔吐伴眩暈、眼球震顫：前庭器官疾病。5.嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因：妊娠嘔吐多發(fā)生在清晨；幽門梗阻所致的嘔