居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處

居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌01普通門診統(tǒng)籌政策030204目錄COMPANY普通門診統(tǒng)籌結(jié)算普通門診統(tǒng)籌待遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注意問題普通門診統(tǒng)籌政策濟(jì)政辦發(fā)〔2014〕21號(hào)“關(guān)于印發(fā)《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知”濟(jì)人社發(fā)（2014）180號(hào)“關(guān)于印發(fā)《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》的通知”濟(jì)人社發(fā)〔2016〕23號(hào)“關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知”濟(jì)人社發(fā)〔2017〕115號(hào)

“關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知”濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法第一條

為完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保人醫(yī)療保障水平，根據(jù)《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條

本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普通門診統(tǒng)籌適用本辦法。第三條

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托基層、就近醫(yī)療的原則。第四條

普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行《國家基本藥物目錄》，一般診療費(fèi)和基本的診療項(xiàng)目（詳見附表）按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法第五條

參保人的門診規(guī)定病種治療費(fèi)用以及大學(xué)生、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，不在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌保障范圍。第六條

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金（以下簡稱門診統(tǒng)籌基金）籌資標(biāo)準(zhǔn)為：大學(xué)生每人每年50

元，少年兒童、成年居民（以下簡稱參保居民）每人每年40

元。資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，單獨(dú)核算。參保人個(gè)人不繳納普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用。第七條

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇享受期與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期相同。已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的參保人，在選擇一家普通門診統(tǒng)

濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，均可享受對(duì)應(yīng)年度的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇。第八條

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用（不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）累計(jì)計(jì)算，大學(xué)生最高支付限額400元、參保居民最高支付限額300元。第九條

大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大學(xué)生發(fā)生的支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。第十條

參保居民發(fā)生的支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按日累計(jì)，每日負(fù)擔(dān)一次，為20元；村衛(wèi)生室不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的支付范圍內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人各按50%比例負(fù)擔(dān)。第十一條

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)行普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。參保大學(xué)生，由具有普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格的校醫(yī)院承擔(dān)本校全部參保大學(xué)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)工作。參保居民應(yīng)于每年9月1日至12月31日，選擇一家基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為下一醫(yī)療年度的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)，并持醫(yī)保卡、有效身份證明到選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下屬的所有村衛(wèi)生所皆為其普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)。濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法第十二條

普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。下一醫(yī)療年度不變更定點(diǎn)的，不需再次備案；需要變更的，應(yīng)于每年9月1日至12月31日攜帶醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C明直接到新選擇的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案變更手續(xù)。未成年人由其監(jiān)護(hù)人代為選擇或變更普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十三條

參保人憑本人醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C明到普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，只結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。第十四條參保大學(xué)生于寒暑假、實(shí)習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)本校批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的普通門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，回校后將現(xiàn)金報(bào)銷濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法報(bào)銷材料交至學(xué)校經(jīng)辦部門按有關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。第十五條

參保居民在非普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。參保人在住院或家庭病床治療期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。第十六條

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，采取按人頭付費(fèi)、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。各村衛(wèi)生所墊付醫(yī)療費(fèi)用由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算。第十七條普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌基金按人頭付費(fèi)采取年度結(jié)算定額。濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法年度結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)：大學(xué)生每人每年50元，參保居民每人每年40元。第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月前5個(gè)工作日內(nèi)，將上月已結(jié)算參保人的醫(yī)療費(fèi)用情況報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，扣除個(gè)人自付費(fèi)用后，與每月結(jié)算定額（年度定額標(biāo)準(zhǔn)÷12×本月備案人數(shù)）比較。經(jīng)審核的醫(yī)療費(fèi)用低于或等于每月結(jié)算定額的，據(jù)實(shí)結(jié)算；高于每月結(jié)算定額的，按每月結(jié)算定額結(jié)算。市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月底前將結(jié)算金額的90%撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%留作質(zhì)量保證金，年終根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果兌付。濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法第十九條

醫(yī)療年度末，市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比較普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)結(jié)算金額和各月已結(jié)算金額，進(jìn)行統(tǒng)算。大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)算時(shí)，低于年度結(jié)算定額（每月結(jié)算定額累加）的，除據(jù)實(shí)結(jié)算外，節(jié)余部分按50%比例支付給普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。高于年度結(jié)算定額的，按年度結(jié)算定額結(jié)算，超出部分不再支付。參保居民普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)算時(shí)，低于年度結(jié)算定額80%的，據(jù)實(shí)結(jié)算。達(dá)到年度結(jié)算定額80%及以上并低于年度結(jié)算定額的，除據(jù)實(shí)結(jié)算外，節(jié)余部分按50%比例支付給普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。高于、等于年度結(jié)算定額的，按年度濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法結(jié)算定額結(jié)算，超出部分不再支付。第二十條大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的節(jié)余資金用于參保大學(xué)生的健康查體、衛(wèi)生防疫、健康教育、大病救助等支出。第二十一條

普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門服務(wù)窗口，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)；在接診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參保人身份，積極做好參保人的就醫(yī)服務(wù)工作，做到合理檢查、合理用藥、合理治療和按規(guī)定收費(fèi)；診療結(jié)束后，應(yīng)據(jù)實(shí)為參保人提供檢查治療的費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算單。普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真記錄參保居民普通門診就醫(yī)信息，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、規(guī)范，及時(shí)將患者就醫(yī)信息錄入并上傳或上報(bào)至社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法第二十二條

普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕參保人選擇本單位為普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；不得以任何借口推諉、拒絕參保人就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格自律，杜絕虛報(bào)人員、偽造病歷、分解治療、重復(fù)治療等行為。嚴(yán)禁將非門診統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用串換變通，列入門診統(tǒng)籌基金支付范圍；嚴(yán)禁將定額與具體參保人掛鉤。參保人對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的不當(dāng)醫(yī)療服務(wù)行為，可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行投訴。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取多種方式，加強(qiáng)日常監(jiān)管和考核。第二十三條本辦法自2015年１月１日起施行，參保大學(xué)生自2014年9月1日起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。本辦法有效期五年。《濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（濟(jì)人社發(fā)〔2012〕164號(hào)）同時(shí)廢止。普通門診統(tǒng)籌政策濟(jì)人社發(fā)〔2016〕23號(hào)“關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知二、擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用支付范圍1.將基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類目錄藥品納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍；2.將顱腦CT等診療項(xiàng)目以及治療性推拿等中醫(yī)診療項(xiàng)目共72項(xiàng)納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍（見附表）。普通門診統(tǒng)籌政策濟(jì)人社發(fā)〔2017〕115號(hào)

“關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知三、提高普通門診統(tǒng)籌待遇2018醫(yī)療年度起，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)和年度結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一調(diào)整為每人每年50元。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為65%；參保居民最高支付限額由300元提高至350元。普通門診統(tǒng)籌待遇目錄普通門診統(tǒng)籌藥品《國家基本藥物目錄》《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2017年版）中的甲類藥品診療項(xiàng)目《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄》支付范圍藥品目錄濟(jì)南市社保局網(wǎng)站：/普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄》濟(jì)南大學(xué)生醫(yī)保群下載95424431

普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍校醫(yī)院門診費(fèi)用寒暑假、實(shí)習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)本校校醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的普通門診醫(yī)療費(fèi)用普通門診統(tǒng)籌待遇待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例最高支付限額65%400起付線為零普通門診統(tǒng)籌結(jié)算個(gè)人結(jié)算校醫(yī)院門診費(fèi)用即時(shí)結(jié)算寒暑假、實(shí)習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)本校校醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的普通門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，回校后將現(xiàn)金報(bào)銷材料交至學(xué)校經(jīng)辦部門按有關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。普通門診統(tǒng)籌結(jié)算校醫(yī)院結(jié)算采取按人頭付費(fèi)、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。按月結(jié)算，年底統(tǒng)算。年度定額每人每年50元月定額50元*繳費(fèi)人數(shù)/12普通門診統(tǒng)籌結(jié)算校醫(yī)院結(jié)算月結(jié)算≦月定額據(jù)實(shí)結(jié)算≧月定額按