病例分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

（優(yōu)選）病例分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)既往體健，自述頸椎病史，具體不詳。月經(jīng)史正常，育有一子，現(xiàn)月經(jīng)期。當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)體格檢查：神清，語利，體位基本自主，血壓125/75mmHg，雙肺呼吸音清，無羅音，心率69次/分，率齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及，雙瞳孔等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸抵抗（+），伸舌居中，口角不偏，四肢肌張力好，肌力Ⅴ級，腱反射雙側(cè)對稱，雙側(cè)巴氏征（+），克氏征（-）。當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)輔助檢查血常規(guī)：WBC8.44x109/L、N88.3%、HGB115g/L、PLT194x109/L尿常規(guī)：KET（+++）、PRO（-）、ERY（++）、PH8.0生化全項(xiàng)：基本正常肌鈣蛋白（-）當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)3月14日頭顱CT當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)頭痛待查當(dāng)日予甘露醇靜點(diǎn)并留觀，擬行頭MRI、腰穿等進(jìn)一步檢查。當(dāng)前診斷當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)雙側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶右側(cè)上頜竇囊腫頸椎MRI未見異常3月15日頭、頸椎MRI當(dāng)天患者因?yàn)閭€(gè)人原因離院當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)3月16日患者再次來院，感覺頭痛減輕，頸部活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，但感覺腰痛，并向腿部放射，久坐困難，行走費(fèi)力。再次急診就診。被分診至急診外科就診，考慮“坐骨神經(jīng)痛”，加用甲強(qiáng)龍等藥物繼續(xù)輸液治療。治療后再次離院。當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)3月16日當(dāng)日晚間患者出現(xiàn)右眼眼瞼下垂，視物重影。3月17日再次內(nèi)科就診。3月18日再次予留院觀察。眼科會診考慮右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)3月19日神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助行腰穿檢查3月20日收神經(jīng)介入科。當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)動(dòng)脈瘤（多發(fā)、雙側(cè)后交通）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通部位雙囊動(dòng)脈瘤，近端3x2mm，瘤頸3mm，遠(yuǎn)端3x5mm，瘤底有一破囊，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通部位可見一個(gè)5x7mm動(dòng)脈瘤，瘤頸5mm。予動(dòng)脈瘤栓塞治療。3月21日介入檢查報(bào)告當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)腦動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血確定診斷當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出。腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于位于顱底的Willis動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支，是重要的、常見的顱底血管性病變。主要見于中年人，青年人較少。腦動(dòng)脈瘤發(fā)病率僅次于腦梗死和高血壓性腦出血，居腦血管意外病人中的第三位，但死亡率卻是第一位的。因此應(yīng)對腦動(dòng)脈瘤的診斷和治療有足夠的重視。當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)按病因分類先天性動(dòng)脈瘤高血壓或腦內(nèi)動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)按形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)按大小分類小型：<5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：>25mm當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)按部位分型①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤（Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤）約占90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤（Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤）約占10%，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂前多無癥狀，但約有半數(shù)的病人在發(fā)生大量出血之前有警兆癥狀，最常見的癥狀是由動(dòng)脈瘤小量漏血所造成的突發(fā)劇烈的頭痛；其次是因動(dòng)脈瘤增大壓迫鄰近神經(jīng)組織而引起的癥狀（如一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）。另外亦有因血管痙攣而出現(xiàn)缺血癥狀（如頭暈）等。當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)一旦腦動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，通常瞬間出現(xiàn)劇烈的頭痛，這種頭痛可向頸肩、腰背和下肢延伸，并伴有惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗，半數(shù)以上出現(xiàn)不同程度的意識障礙，嚴(yán)重時(shí)病人可因發(fā)生腦疝而喪命。需要注意的是，部分病人可能以突發(fā)劇烈的頭痛為唯一的發(fā)病癥狀，因此對此情況必須作進(jìn)一步檢查以排除腦動(dòng)脈瘤破裂出血。當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)約1/3的病人，動(dòng)脈瘤破裂后因未及時(shí)診治而死亡。多數(shù)動(dòng)脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動(dòng)脈瘤破口周圍血塊溶解，動(dòng)脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)局灶癥狀主要取決于動(dòng)脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈瘤大小。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動(dòng)脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)腦動(dòng)脈瘤診斷CT掃描：判斷腦部是否有出血的情況。腰椎穿刺：對于CT掃描正常者，建議進(jìn)行腰椎穿刺。DSA（數(shù)字剪影腦血管造影）：對判明動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。目前是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。磁共振成像MRA或磁共振血管造影DSA：是無創(chuàng)性的檢查方法，可診斷未破裂的動(dòng)脈瘤。當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直接威脅生命和神經(jīng)功能80%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由腦動(dòng)脈瘤破裂引起的。腦動(dòng)脈瘤第一次破裂出血的死亡率為15%～20%。如果第一次出血后病人沒有死亡，也沒有得到及時(shí)治療，很快就會發(fā)生第二次出血，這時(shí)的死亡率就高達(dá)80%。因此，腦動(dòng)脈瘤治療的目的，就是要防止動(dòng)脈瘤破裂出血或再次破裂。如果臨床診斷為腦動(dòng)脈瘤，即使沒有破裂也需要進(jìn)行治療。當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)內(nèi)科治療內(nèi)科治療只能用于未破裂動(dòng)脈瘤，主要措施是控制各種能夠誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，如控制血壓、戒煙、避免緊張或者通過各種方法來放松，還要定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，監(jiān)測動(dòng)脈瘤的大小和發(fā)展的情況。當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期五\20點(diǎn)外科夾閉術(shù)治療外科夾閉術(shù)是1937年WalterDandy發(fā)明的用動(dòng)脈瘤夾夾在動(dòng)脈瘤的頸部使之與供血?jiǎng)用}隔離的手術(shù)方式。是一種侵入性的、技術(shù)上相對復(fù)雜的操作