AMI的溶栓治療改課件

AMI的溶栓治療改AMI的溶栓治療改AMI的溶栓治療改急性心肌梗死的溶栓治療心血管內(nèi)科容志毅動脈粥樣硬化斑塊膠原纖維、彈性纖維和蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)形成以及細(xì)胞內(nèi)、外脂質(zhì)積聚脂質(zhì)早期動脈粥樣硬化單核細(xì)胞移入內(nèi)膜，成為巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。移行的平滑肌細(xì)胞由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)動脈粥樣硬化后期內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞衰老活化的巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞死亡并且降解纖維帽中的基質(zhì)后期動脈粥樣硬化不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤

Boyleetal.1997DaviesandHo1998外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性斑塊血小板聚積在破裂/浸潤的部位透壁心肌梗死非透壁心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死

過去使用。是病理學(xué)診斷，卻使用心電圖判斷，與實際情況不一定符合，后被拋棄。心梗定義的演變心梗定義的演變Q波心肌梗死非Q波心肌梗死

也是近年使用的定義方法，實際上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顧性的，對于心肌梗塞的快速診斷和再灌注治療沒有實際意義ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的心肌梗死

既考慮了心電圖變化的快速直觀性，也考慮了ST段抬高與不抬高的病理生理基礎(chǔ)、治療及預(yù)后的明顯差別心梗定義的演變AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右凝血的過程3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纖維蛋白原）激活成Ⅰa（纖維蛋白）。因子Ⅹ的激活通過：內(nèi)源性途徑（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途徑（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用

纖溶過程激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物溶栓治療的背景80年DeWood的歷史意義研究血管造影：癥狀發(fā)作4小時、12-24小時IRA血栓閉塞為87%、65%Reimer和Jennings,動物模型的心肌梗死20min內(nèi)開始由心內(nèi)膜下到心外膜下進(jìn)展6小時出現(xiàn)70%透壁壞死6-24小時內(nèi)殘余少量心肌溶栓的效果60年代，CCU使AMI的死亡率從30%下降15%溶栓治療與Aspirin的使用使AMI死亡率下降至6-8%溶栓的效果死亡率開通率GUSTO試驗病死率國際大樣本臨床試驗不同年齡組5周病死率發(fā)病時間與溶栓病死率降低的關(guān)系每千例挽救病人數(shù)在發(fā)病后12小時內(nèi)，溶栓每延遲1小時，每1000個病人多損失1.6個生命，而且前6小時生命損失（每1000人2.6個）比后6小時（每1000人0.6個）更大,入門到注射時間應(yīng)當(dāng)<30分鐘ECG表現(xiàn)與溶栓治療效果的相關(guān)性每千例挽救病人數(shù)適應(yīng)癥

持續(xù)的缺血性胸痛30分鐘以上，含服硝酸甘油后疼痛不能緩解和抬高的ST段未恢復(fù)者；心電圖至少有兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2mv（胸導(dǎo)），>0.1mv（肢導(dǎo)）；距離胸痛發(fā)病在12小時以內(nèi)。年齡AMI溶栓的絕對禁忌癥活動性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙AMI溶栓的相對禁忌癥高血壓180/110mmHg?；顒有韵詽儯ＤX血管意外史正用抗凝治療#以往為絕對禁忌癥延長CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病妊娠＃

心源性休克？

急性心肌梗塞高危病人

女性高齡（>70歲）梗死病史心房纖顫前壁梗死1/3以上肺有濕羅音低血壓竇性心動過速糖尿病溶栓治療指南要求（I類）ST段抬高（2個導(dǎo)聯(lián)>0.1mV以上）,時間≤12小時,年齡<75歲束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)和提示AMI的病史評注：治療意義較大前壁心肌梗塞低血壓SBP<100心率>100下壁伴右室梗塞或前壁ST段壓低溶栓治療（Ⅱa類）ST段抬高年齡≥75評注:是否溶栓,風(fēng)險均大仍可降低1%死亡率溶栓治療（Ⅱb類）ST段抬高，時間介于12-24小時就診時SBP>180,DBP>110伴高危心肌梗塞評注進(jìn)行性缺血性胸痛時間可放寬血壓180/110與ICH風(fēng)險有關(guān)，可先降壓或PTCA、CABG溶栓治療（Ⅲ類）ST段抬高，時間>24小時，缺血性疼痛消失僅有ST段壓低評注：ST段壓低增加出血的危險性例外：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST壓低可能是后壁損傷電流各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反應(yīng)，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴各種溶栓劑簡介(第二代)組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結(jié)合時活性加強(qiáng)（特異性）④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡介(其他第二代)茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－PA）各種溶栓劑簡介(第三代)重組纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復(fù)血流各種溶栓劑簡介(其他第三代)n－PATNK－tPA葡激酶（SAK）溶栓給藥途徑冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時，總量25～50萬U

UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓劑的療效1.前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對死亡率降低與<55歲者相似。溶栓劑的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益，因而溶栓治療實用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。6．從絕對死亡率降低的角度看4h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約20人溶栓劑的療效7.溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個人中，2例死亡，1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血，<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計溶栓治療的副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓再通的間接指標(biāo)①ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降達(dá)50％②胸痛2小時緩解70％以上③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時；CK<16小時溶栓再通的直接指標(biāo)TIMI0級：無造影劑通過TIMI1級：有造影劑通過病變TIMI2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級：可充盈整根血管，血流正常。

TIMI0或1級表示血管閉塞，溶栓過程中達(dá)到2或3級表示再灌注。溶栓治療臨床注意事項爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關(guān)化驗，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）溶栓治療的輔助治療

溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當(dāng)中,亦有爭議，II期臨床證實其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待證實溶栓治療的局限性①靜脈溶栓的再通率僅為60-80%，且再通后仍有殘余狹窄；②僅50-60%患者溶栓后冠脈血流可達(dá)TIMIⅢ級，TIMIⅡ級血流雖然達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)，但死亡率下降不明顯，再梗塞率高；③溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠狀動脈再閉塞率為15-20%；④有1-2%的出血并發(fā)癥；⑤部份病人因溶栓禁忌癥而不能接受溶栓治療。溶栓治療再閉塞指征再度發(fā)生胸痛，持續(xù)大于半小時硝酸甘油不緩解血清CK-MB再升高ST再抬高三條中二條與溶栓有關(guān)的介入治療概念直接PCI(PrimnryPCI):不進(jìn)行溶栓而直接PCI補(bǔ)救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對無癥狀下壁AMI者可能無益。即刻PCI：溶栓成功后立即對嚴(yán)重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無益處延遲PCI：溶栓后2－7天對具有殘余狹窄病變進(jìn)行的PCI，安全，可改善左室功能，對仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。與溶栓有關(guān)的介入治療概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90分鐘再通判斷標(biāo)準(zhǔn)，若為30－60分鐘判斷可能有益，另外新的技術(shù)(支架)或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑)并未與保守治療對比過，溶栓后3級血流者立即PTCA無益，但TIMI2級以下者可能有益與溶栓有關(guān)的介入治療概念挽救性PTCA：①8h內(nèi)(癥狀發(fā)作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，則預(yù)后差③SK溶栓后的PTCA過程中不應(yīng)用常規(guī)肝素量，不然嚴(yán)重出血增加另一潛在的錯誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關(guān)的介入治療概念門－球囊(door-balloon)時間比胸痛－球囊(pain-balloon)時間重要如果門－球囊時間>2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運(yùn)送至導(dǎo)管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預(yù)備治療。Thankyou!謝