新生兒呼吸窘迫綜合癥

肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant,PS)II型肺泡細胞產(chǎn)生降低肺泡表面張力圍產(chǎn)期PS特點

胎齡22-24周產(chǎn)生少量胎齡35-36周迅速增加生后72-96小時產(chǎn)生PS維持正常呼吸當前第1頁\共有75頁\編于星期三\23點死亡率占全部新生兒的20%RDS-新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒第一大殺手Respiratorydistresssyndrome(RDS)又稱肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)病因：出生時肺表面活性物質(zhì)缺乏新生兒發(fā)病和死亡的主要原因當前第2頁\共有75頁\編于星期三\23點NRDS臨床流行病學發(fā)病率：26周90%28周80%30周70%32周55%34周25%36周12%足月1～2%男嬰多見白種人更多見

當前第3頁\共有75頁\編于星期三\23點RDS–危險因素?早產(chǎn)?遺傳史?糖尿病母親?高血壓母親?男嬰?雙胞胎的老二?出生窒息?先兆子癇?宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）?多胎當前第4頁\共有75頁\編于星期三\23點呼氣 肺泡半徑 肺泡塌陷 肺不張氣體交換面積 表面張力缺氧、酸中毒肺血管痙攣右心壓力血液分流紫紺毛細血管和肺泡滲透性血漿外漏纖維蛋白沉積在肺表面肺透明膜呼吸困難RDS的病因、發(fā)病機理-肺表面活性物質(zhì)缺乏表面活性物質(zhì)缺乏動脈導管和卵圓孔當前第5頁\共有75頁\編于星期三\23點肺表面活性物(PS:PulmonarySurfactant)作用：

支撐肺泡擴張，防止肺不張；穩(wěn)定肺泡容量，防止肺萎陷；阻止肺毛細血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，防止肺水腫

參與宿主防御機制定義：肺泡腔表面附著的一層“抗黏附劑”或“潤滑劑”成分：磷脂蛋白復合物來源：肺泡Ⅱ型上皮細胞特性：極好的擴張性和吸收性分布：肺泡+終末細支氣管當前第6頁\共有75頁\編于星期三\23點PS正常時吸氣時呼氣時PS含量不足/功能異常時PS是保障肺泡發(fā)揮換氣功能的關鍵當前第7頁\共有75頁\編于星期三\23點顯微鏡圖片顯示肺泡內(nèi)充滿透明膜當前第8頁\共有75頁\編于星期三\23點臨床表現(xiàn)

生后6h內(nèi)，呼吸困難進行性加重 呼吸急促、呼氣性呻吟 呼吸困難、吸氣凹陷、青紫 呼吸音減弱呼吸衰竭當前第9頁\共有75頁\編于星期三\23點實驗室檢查羊水或嬰兒氣管分泌物及胃液卵磷脂（L）和鞘磷脂（S）的比值低于2:1或磷脂酰甘油（PG）陰性，均有助于診斷。胃液泡沫試驗胃液1ml加95%酒精1ml，震蕩15秒鐘后沿管壁有一圈泡沫為陽性，陽性者可排除HMD。血氣分析PH值下降、PaO2

降低、PaCO2增高、碳酸氫根減低混合性酸中毒。當前第10頁\共有75頁\編于星期三\23點

X線檢查

▲毛玻璃樣改變：透亮度減低，彌漫性均勻一致的細小顆粒樣網(wǎng)狀陰影；

▲支氣管充氣征：呈樹枝狀（黑色）；▲白肺：肺肝界及肺心界均消失；通常分為四級當前第11頁\共有75頁\編于星期三\23點X線檢查I級全肺呈細小顆粒網(wǎng)狀陰影，心影清楚，支氣管充氣征不明顯。II級全肺可見較大密集的顆粒網(wǎng)狀陰影，支氣管充氣征清楚。III級全肺呈磨玻璃樣，橫隔及心界部分模糊，支氣管充氣征明顯，IV級肺野全部一致性密度增高，呈所謂“白肺”，心影不清，支氣管充氣征不明顯。當前第12頁\共有75頁\編于星期三\23點女，15分鐘。32周早產(chǎn)兒，口吐泡沫10分鐘，呼吸促，可見吸凹，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音。當前第13頁\共有75頁\編于星期三\23點肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征當前第14頁\共有75頁\編于星期三\23點胸片示彌漫的、對稱的毛玻璃樣改變當前第15頁\共有75頁\編于星期三\23點四級呈白肺和支氣管充氣征當前第16頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第17頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第18頁\共有75頁\編于星期三\23點鑒別診斷當前第19頁\共有75頁\編于星期三\23點1、新生兒濕肺：

新生兒濕肺多見于足月兒或足月剖宮產(chǎn)兒，亦可見于早產(chǎn)兒，出生時正常，生后1～5小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、口吐泡沫、青紫，肺部聽診呼吸音減低或出現(xiàn)粗濕羅音等；血氣分析輕癥PaCO2、PaO2在正常范圍，重癥可有低氧血癥、高碳酸血癥；癥狀多在12小時內(nèi)改善，早產(chǎn)兒癥狀須在48小時后改善，一般于2～3天內(nèi)癥狀消失，預后良好。當前第20頁\共有75頁\編于星期三\23點新生兒濕肺的X線表現(xiàn)：

①肺泡積液征：表現(xiàn)為肺野呈斑片狀，面紗或云霧狀密度增深影，或呈小結節(jié)狀影，直徑2～4mm。②肺間質(zhì)積液征：表現(xiàn)為網(wǎng)狀條紋影。③葉間胸膜和胸膜腔積液：葉間胸膜積液多在右肺上、中葉間，胸膜腔積液量少。④肺血管瘀血征：表現(xiàn)為肺紋理增粗，邊緣清楚，自肺門呈放射狀向外周伸展。⑤肺氣腫征：表現(xiàn)為肺野透亮度增加，為代償性肺氣腫，程度較輕。當前第21頁\共有75頁\編于星期三\23點男，1小時?？谥馨l(fā)紺，口吐泡沫0.5小時，心肺（一）。當前第22頁\共有75頁\編于星期三\23點男，2.5h。呻吟半小時，呼吸60次/分，口吐泡沫，輕吸凹，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。當前第23頁\共有75頁\編于星期三\23點男，20分鐘，34周早產(chǎn)兒。有口吐泡沫、呼吸促，70次/分，兩肺呼吸音低。當前第24頁\共有75頁\編于星期三\23點女，4h，足月剖宮產(chǎn)兒。生后有口吐泡沫，無吸凹征，兩肺呼吸音粗，可聞及較多濕性羅音。當前第25頁\共有75頁\編于星期三\23點生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常當前第26頁\共有75頁\編于星期三\23點A.胸正位片(出生8h）兩肺呈磨玻璃狀，肺容積大，兩下肋胸膜及葉間膜稍厚—肺泡間質(zhì)積液。B.胸正位片（24h后復查）肺野肺紋理增粗增多，伴少量網(wǎng)點影，胸膜微厚—間質(zhì)積液。肺泡積液已消失。當前第27頁\共有75頁\編于星期三\23點新生兒濕肺的診斷：１、上述5種Ｘ線征象中具備2～3項；２、且這些Ｘ線改變大多在48小時內(nèi)吸收，72小時內(nèi)基本全部吸收；３、結合足月兒出生后不久即出現(xiàn)呼吸困難，除外引起呼吸困難的其他原因；可診斷為新生兒濕肺?！锼援斉R床或Ｘ線擬診為新生兒濕肺時，短期胸片復查很有必要。當前第28頁\共有75頁\編于星期三\23點2、新生兒羊水吸入綜合征：患兒有窒息或羊水吸入史，表現(xiàn)為出生復蘇后出現(xiàn)呼吸困難、呻吟和青紫。癥狀輕者，臨床可無癥狀或氣急；吸入量多者，臨床出現(xiàn)氣急、吸凹，口吐泡沫，肺部聽診常有粗濕羅音。

當前第29頁\共有75頁\編于星期三\23點

新生兒羊水吸入綜合征的Ｘ線：（1）輕度：兩肺紋理增粗，自肺門向肺野呈條索影擴散，輕度肺氣腫，病變一般于2～3天內(nèi)吸收。（2）中度：兩肺紋理增粗，沿紋理分布尚可見斑片狀模糊陰影，密度較淡，同時常伴明顯肺氣腫，肺野透光度增高，肋間肺膨出和膈影下降。病變一般于3～5天內(nèi)吸收。（3）重度：Ｘ線表現(xiàn)為斑片狀融合陰影，廣泛分布于雙肺野，以兩肺內(nèi)側帶和肺底部為顯著，多伴有重度肺氣腫，可并發(fā)間質(zhì)性肺氣腫和氣胸。病變于１周左右大部吸收。當前第30頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第31頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第32頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第33頁\共有75頁\編于星期三\23點男，1h，羊水清，生后氣促，呼吸65次/分，兩肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。當前第34頁\共有75頁\編于星期三\23點女，20min，羊水清，35+3W早產(chǎn)兒，呼吸稍促，兩肺呼吸音低。當前第35頁\共有75頁\編于星期三\23點3、B組鏈球菌肺炎：

母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；發(fā)病早，癥狀重，呼吸困難，紫紺，皮膚蒼白等灌注差，X胸片示片狀陰影，甚至融合成大片狀，血象和C反應蛋白增高。當前第36頁\共有75頁\編于星期三\23點B組溶血性鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分當前第37頁\共有75頁\編于星期三\23點其他新生兒肺炎X線特點：新生兒肺炎多表現(xiàn)為肺紋理增強、模糊，肺門影增大、增強，兩肺病灶多延肺紋理走行分布、境界不清；

當前第38頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第39頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第40頁\共有75頁\編于星期三\23點3、膈疝：呼吸困難，紫紺，腹部凹陷呈舟狀，X線胸片可見患側胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)纫莆弧?/p>

當前第41頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第42頁\共有75頁\編于星期三\23點對癥支持呼吸管理

CPAP吸氧 機械通氣（FiO2>60%)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 保暖 糾酸 營養(yǎng)支持維持心血管功能穩(wěn)定 限液 消炎痛對因治療表面活性物質(zhì)替代治療出生后RDS綜合治療早期給藥是治療成敗的關鍵一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，即可給藥不要等到X線出現(xiàn)典型RDS改變《早產(chǎn)兒診療方案》第六屆全國新生兒學術研討會論文摘要匯編當前第43頁\共有75頁\編于星期三\23點機理：增加FRC，防止呼氣時肺泡塌陷減少肺內(nèi)血流分流可縮短使用高濃度氧的時間減少使用人工呼吸機（特別是與PS合用時）減少慢性肺部疾病CPAP使用簡單無創(chuàng)性持續(xù)氣道正壓（CPAP）當前第44頁\共有75頁\編于星期三\23點持續(xù)氣道正壓（CPAP）缺點是病人呼吸較用力副作用壓力太大時會引PaCO2升高影響靜脈血液回流增加氣胸機會一般主張病人呼氣時有呻吟聲或使用氧濃度超過30%時應早期使用CPAP方法有鼻塞、咽部導管、或氣管插管，壓力4-6cmH2O，氧流量為5L/min，加溫至32℃以上，濕度100%。當前第45頁\共有75頁\編于星期三\23點人工機械通氣（呼吸機）指征：①頻發(fā)呼吸暫停②CPAP氧濃度>60%，壓力8cmH2O，但PaO2<50mmHg時。③PaCO2>70mmHg。酸血癥使用NaHCO3不易糾正，PH還是小于7.2時。對輕癥或早期RDS病例給肺表面活性物質(zhì)后可暫不用機械通氣當前第46頁\共有75頁\編于星期三\23點機械通氣的合并癥

①氣漏、急性肺損傷②慢性肺部疾病CLD③氣管插管意外如脫管、塞管等④繼發(fā)感染如肺炎、敗血癥等⑤拔管后肺不張、氣道損傷如聲門下狹窄⑥顱內(nèi)出血IVH⑦PDA當前第47頁\共有75頁\編于星期三\23點PS替代療法治療NRDS的臨床療效預防和治療作用預防：出生后30分鐘內(nèi)給藥治療：出生后2小時，或出現(xiàn)呼吸困難體征500項隨機對照臨床試驗，超過5,000例患兒入組試驗新生兒NRDS死亡率降低40%-60%氣漏發(fā)生率下降35-50%不增加慢性肺疾病發(fā)生率當前第48頁\共有75頁\編于星期三\23點肺表面活性劑(PS)：

改善圍產(chǎn)期死亡率的里程碑性藥物1959年Avery和Mead提出PS缺乏是早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的根本原因；1980年日本Fujiwara首次采用小牛肺提取PS制劑治療早產(chǎn)兒NRDS獲得成功；1985年臨床試驗證據(jù)：外源性PS降低NRDS早產(chǎn)兒死亡率1989年4項多中心大規(guī)模隨機對照臨床試驗再次證實PS降低NRDS早產(chǎn)兒死亡率1990年FDA批準PS制劑用于NRDS治療目前PS制劑是歐美國家醫(yī)院產(chǎn)房和新生兒科常備藥物當前第49頁\共有75頁\編于星期三\23點2010年歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征

防治指南推薦

對已患RDS或RDS高危的新生兒應給與PS胎齡<28周早產(chǎn)兒都應接受PS預防性治療(生后15min內(nèi))。如果嬰兒在產(chǎn)房內(nèi)需接受氣管插管,或母親未接受產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療,則對胎齡>28周~<30周的嬰兒應預防性使用

對未接受任何治療的嬰兒,如有RDS的臨床表現(xiàn),如氧氣需要量不斷增加,應早期給與表面活性物質(zhì)治療當前第50頁\共有75頁\編于星期三\23點2010年歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征

防治指南推薦

在有RDS進展的證據(jù)時,如持續(xù)需氧、需要機械通氣或CPAP6cmH2O需氧濃度>50%,應給與第二或第三劑表面活性物質(zhì)

對需從CPAP改為機械通氣治療的RDS患兒,應給與第二劑表面活性物質(zhì)

應首選天然表面活性物質(zhì)

如果可能，應盡可能縮短機械通氣時間，給予PS后，如果患兒狀況穩(wěn)定應立即（或早期）拔管應用CPAP.“INSURE”技術(氣管插管一PS-拔管應用Cpap)當前第51頁\共有75頁\編于星期三\23點

2002年循證醫(yī)學證據(jù):預防性給藥

產(chǎn)房出生后10分鐘給藥VS出生后1.5-7小時給藥早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的風險降低25%氣胸發(fā)病率下降38％(95%CI11％-58％)新生兒死亡率下降39％(95％CI23％-52％)對胎齡<30周患兒預防NRDS發(fā)生的保護作用更明顯TheCochraneCollaboration

Thereliablesourceofevidenceinhealthcare胎齡≤28周或是<31周有以下三個高位因素出生前未使用激素或激素用量不足男性出生時窒息出生時需要氣管插管剖腹產(chǎn)多胎母親患糖尿病家族易感性當前第52頁\共有75頁\編于星期三\23點PS給藥方法清除氣道內(nèi)分泌物脫離呼吸機，氣管內(nèi)插管患兒仰臥位，每次給藥迅速完成恢復機械通氣1分鐘用藥后6小時內(nèi)不進行“拍背吸痰”當前第53頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第54頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第55頁\共有75頁\編于星期三\23點AB肺表面活性物質(zhì)治療前（A）、后（B）胸片當前第56頁\共有75頁\編于星期三\23點早產(chǎn)兒保溫

從腳趾到肩部放入一個塑料袋中

立即裝入無須擦干

置于輻射加熱裝置上當前第57頁\共有75頁\編于星期三\23點腸內(nèi)營養(yǎng)方式人工喂養(yǎng)奶瓶喂養(yǎng)：適用于32～34周以上的具有完善吸吮能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。管飼喂養(yǎng)：適應癥：<32周早產(chǎn)兒，或吸吮和吞咽功能不全不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；由于疾病本身或治療上的因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充。當前第58頁\共有75頁\編于星期三\23點微量腸道喂養(yǎng)（MEF）：MEF適應癥：無腸道喂養(yǎng)禁忌癥的新生兒，在早產(chǎn)低體重兒的生后第一天即可采納。應用方法：稀釋/標準配方乳或母乳5～20ml/kg.d，5～10天內(nèi)維持不變。當前第59頁\共有75頁\編于星期三\23點早期腸道喂養(yǎng)現(xiàn)在已經(jīng)知道腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在早產(chǎn)兒中應用都存在缺陷，但是通過兩種方式的合理應用，最小的早產(chǎn)兒也能達到對各種營養(yǎng)素的需要量。為了降低主要的并發(fā)癥，早期喂養(yǎng)可以理解為微量喂養(yǎng)，即從生后1天開始給與少量（從5～20ml/kg·d）的腸道營養(yǎng)，同時應用腸外營養(yǎng)來補充大部分營養(yǎng)。每次喂養(yǎng)量應逐漸遞增，使腸道耐受當前第60頁\共有75頁\編于星期三\23點早期腸道喂養(yǎng)不超過1ml/kg·h的速度是比較安全的，隨著腸道耐受性提高，最終達到每天150ml/kg。最近各種研究證明早期腸道營養(yǎng)對于早產(chǎn)兒有幾大好處：早期腸道營養(yǎng)可促進腸道結構和功能的恢復，增加粘膜的厚度和絨毛高度，提高血漿中胃腸肽的濃度，更好地協(xié)調(diào)腸道的動力。腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)早期存在可促進腸道正常菌群的繁殖，對于新生兒不成熟的腸道功能也是一個很好的營養(yǎng)刺激。當前第61頁\共有75頁\編于星期三\23點腸外營養(yǎng)支持

當新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時，完全由靜脈供給熱量、水份、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。當前第62頁\共有75頁\編于星期三\23點腸外營養(yǎng)適應征原則：經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量的70%者，或手術新生兒預計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。常見疾病舉例：先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結腸炎、頑固性腹瀉等；早產(chǎn)兒（低出生體重兒、極低和超低出生體重兒），宮外生長遲緩

（EUGR）。當前第63頁\共有75頁\編于星期三\23點腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇周圍靜脈：由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（<2周）應用或腸外營養(yǎng)開始時。優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕。缺點：長期應用會引起靜脈炎。注意點：葡萄糖濃度<13.5%。當前第64頁\共有75頁\編于星期三\23點腸外營養(yǎng)支持途徑的選擇中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈（PICC）：由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈。優(yōu)點：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點，并發(fā)癥發(fā)生率較低。缺點：可能引起導管相關的感染、血栓、心律異常等。注意點：①導管需有專人管理，每天測量雙側上臂圍；②不允許經(jīng)輸入營養(yǎng)液的導管抽血或推注藥物；③每24～48小時更換導管插入處的敷料；④每天用10ml針筒抽取肝素（2u/ml）緩慢沖刺洗一次，每次2～3ml。當前第65頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第66頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第67頁\共有75頁\編于星期三\23點腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量

PN基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。

熱卡與液體需要量

液體量：不同新生兒或同一新生兒在各種環(huán)境下所需的液體量均有所不同，應根據(jù)臨床如是否光療、是否置暖箱、心肺功能情況及各項檢查結果調(diào)整?？傄后w在20～24h內(nèi)均勻輸入，建議應用輸液泵進行輸注。

表3新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg/d）

熱卡：60～80kcal/kg/d出生體重<1000g～1500g～2500g>2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160當前第68頁\共有75頁\編于星期三\23點氨基酸

給予小兒專用氨基酸，生后盡可能早期應用，從1-2g/kg/d開始，按0.5g/kg/d的速度逐漸增加，足月兒可至3g/kg/d，早產(chǎn)兒可增至3.5g/kg/d。當前第69頁\共有75頁\編于星期三\23點有些氨基酸為半必需氨基酸或條件性必需氨基酸是因為早產(chǎn)兒缺乏合成此類氨基酸的能力，如胱氨酸，酪氨酸及?；撬?，因此必需提供足量才能滿足早產(chǎn)兒的需要。這些氨基酸對神經(jīng)傳導物質(zhì)，膽酸鹽及激素合成有意義，適量供應可改善腦功能、激素功能和脂肪吸收，供應失調(diào)可致神經(jīng)和胃腸功能低下。當前第70頁\共有75頁\編于星期三\23點脂肪乳劑

脂肪乳劑生后24hr后應用。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪