急性胸痛的現(xiàn)代治療課件

急性胸痛的現(xiàn)代治療北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科趙明中胡大一1精品醫(yī)學(xué)ppt胸痛是常見的臨床癥狀

美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年

30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述2精品醫(yī)學(xué)ppt胸痛的臨床特點

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性3精品醫(yī)學(xué)ppt

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少

安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行

4精品醫(yī)學(xué)ppt基本思路A篩選可能危及生命的高?；颊?/p>

B剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用

急性胸痛的鑒別與處理對策5精品醫(yī)學(xué)ppt高危胸痛患者1.急性冠脈綜合征（ACS）ST↑ACS（STEMI）ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

6精品醫(yī)學(xué)pptGRACE研究14個國家、95家醫(yī)院入選“ACS”患者11540例：STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%7精品醫(yī)學(xué)pptSTEMI處理：及早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管（IRA）

A.

再灌注：①fibrinolytictreatment6h以內(nèi)….30個/1000例7-12h……20個/1000例>12h無明顯獲益

盡早啟動纖溶治療calltoneedle90min內(nèi)doortoneedle30min內(nèi)8精品醫(yī)學(xué)ppt纖溶藥物臨床評價：

GISS-2比較SK與t-PA，對死亡率影響無差異ISIS-3

GUSTO加速t-PA較SK在降低死亡率方面有優(yōu)勢

9精品醫(yī)學(xué)ppt纖溶藥物臨床評價：t-PA的變異體：r-PA：2次bolus，間隔30min，與加速t-PA比較，僅操作方便。Tenecteplase（TNK）：單次bolus，與加速t-PA比較，30天死亡率下降相當(dāng)，但非腦部出血或需輸血者少。優(yōu)勢：啟動治療迅速操作錯誤減少適合院外溶栓10精品醫(yī)學(xué)ppt

②直接PCI：優(yōu)勢與條件

③纖溶+PCI11精品醫(yī)學(xué)pptB.輔助抗栓治療

溶栓后的輔助抗栓SPEEDGPⅡb/ⅢaRA+半量纖溶藥+LMWH比較TIMI-23全劑量纖溶藥物

使用GPⅡb/ⅢaRA：優(yōu)點缺點死亡率與顱內(nèi)出血一致組織灌注好老年患者非顱內(nèi)出血↑不能作為常規(guī)療法12精品醫(yī)學(xué)ppt

ASSENT-3：依諾肝素較普通肝素與TNK結(jié)合住院期間再梗及缺血事件↓顱外出血輕度↑

ASSENT-3Plus：依諾肝素組顱內(nèi)出血↑，尤其≥75y

依諾肝素或其他低分子肝素+纖溶成為常規(guī)方法尚需進一步研究

13精品醫(yī)學(xué)ppt直接PCI后抗栓治療

ADMIRAL研究（300例）：阿昔單抗（或安慰劑）+PCI冠脈血流改善，預(yù)后改善CADILLAC研究（2000余例）：阿昔單抗對PTCA者有效對支架者無明顯獲益

未再灌注STEMI的抗栓治療LMWH、GPⅡb/ⅢaRA（tirofiban）的確切療效有待進一步研究（TETAMI試驗）14精品醫(yī)學(xué)pptST段不抬高的ACS

A.抗栓不溶栓a.溶栓弊大于利b.抗栓藥物的進展：ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）CURE、PCI-CURE：早期應(yīng)用早期獲益，長期應(yīng)用長期獲益GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗）在各亞組并非明顯獲益，且出血↑

結(jié)論：ST段不抬高的ACS抗血小板治療，ADP受體拮抗劑作用增強，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑地位減弱15精品醫(yī)學(xué)ppt

FRAXIS：Fraxiparin至少與普通肝素等同ESSENCEEnoxaparin明顯優(yōu)于普通肝素TIMI11B

ACUTEⅡ與INTERACT試驗：依諾肝素和普通肝素與GPⅡb/ⅢaRA組合抗栓前者更優(yōu)，二者協(xié)同作用16精品醫(yī)學(xué)ppt

B.危險分層

C.早期保守治療與早期有創(chuàng)策略高?；颊咴缙谟袆?chuàng)策略反復(fù)缺血發(fā)作（強化治療基礎(chǔ)上）肌鈣蛋白↑；ST段壓低；胸痛時心功能不全癥狀或體征；負荷試驗陽性；UCGEF<40%；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；6個月內(nèi)PCI；CABG術(shù)后。

D.早期血脂干預(yù)

17精品醫(yī)學(xué)ppt

2.主動脈夾層

撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應(yīng)，休克。不治療者早期死亡率每小時達1%。

治療：鎮(zhèn)靜控制血壓控制心率介入與外科治療18精品醫(yī)學(xué)ppt

3.肺栓塞（PE）

癥狀，ECG，血氣分析，D-dimer，UCG，肺通氣/灌注掃描，螺旋CT

治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓

預(yù)防復(fù)發(fā)：19精品醫(yī)學(xué)ppt

低危胸痛患者

1．消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻墀d攣，消化性潰瘍等。治療：制酸劑可能有效2．骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?，肌肉疼痛，肋間神經(jīng)痛等。3．帶狀皰疹4．精神因素：恐懼，抑郁20精品醫(yī)學(xué)ppt胸痛處理程序與策略

胸痛

ECG

擬診ACS

yesno

ASPβ-blocker其他病因

ST段抬高血流動力學(xué)異常yesnoyesno

再灌注ST段壓低影像學(xué)評價其他檢測方法yesno強化抗栓治療檢查TnI或TnT

﹢﹣強化抗栓