X線(xiàn)對(duì)比劑及其臨床應(yīng)用課件

X線(xiàn)對(duì)比劑及其臨床應(yīng)用心血管造影和介入治療必備條件心血管造影機(jī)檢查和介入治療器械和器材其他附屬設(shè)備（電生理議、高壓注射器等）技術(shù)X線(xiàn)成像原理－密度成像天然對(duì)比人工對(duì)比－對(duì)比劑（Contrastmedium)1精選ppt理想對(duì)比劑條件無(wú)毒性、易排泄含碘量高，密度高，顯影好低粘稠度，低滲透壓理化性穩(wěn)定，不易分解，使用保存方便價(jià)格低廉2精選ppt對(duì)比劑的發(fā)展史1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)第二年，離體手注入對(duì)比劑顯示手血管上個(gè)世紀(jì)20～40年代結(jié)節(jié)性甲狀腺腫服用碘劑----腎盂顯影碘化鈉、碘化鉀開(kāi)始人體應(yīng)用----毒性1953年，德國(guó)先靈公司開(kāi)發(fā)第一代對(duì)比劑泛影葡胺（Renografin)----離子型1973年，挪威奈可明公司－－第一代非離子對(duì)比劑歐乃派克（Omipague)3精選ppt離子型與非離子型對(duì)比劑的比較離子型非離子型滲透壓高低或等水溶性1個(gè)羥基4個(gè)羥基，更高親水性電荷有，解離為陽(yáng)、陰離子無(wú)粘稠度相對(duì)高低化學(xué)毒性相對(duì)高低不良反應(yīng)12.66%3.13%重度反映0.22%0.04%4精選ppt5精選ppt對(duì)比劑不良反應(yīng)的類(lèi)型及機(jī)理物理化學(xué)反映（劑量相關(guān)反應(yīng)）可預(yù)見(jiàn)滲透壓水溶性電荷粘稠度化學(xué)毒性惡心，嘔吐面色潮紅，發(fā)熱等類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)（非劑量相關(guān)反應(yīng)）不可預(yù)見(jiàn)細(xì)胞介質(zhì)釋放，抗原抗體反映激活補(bǔ)體－凝血－纖溶－激肽系統(tǒng)精神性反映（尚無(wú)定論）蕁麻疹，呼吸困難喉頭水腫等6精選ppt不良反應(yīng)的發(fā)生率離子型造影劑非離子型造影劑n=169,284n=168,363病例數(shù)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率病例數(shù)20,99812.40%輕中度反應(yīng)3.09%5,2003670.22%嚴(yán)重反應(yīng)0.04%70630.04%非常嚴(yán)重反應(yīng)0.00%610.00%死亡0.00%121,42812.66%總計(jì)3.13%5,276嚴(yán)重反應(yīng)，下列癥狀之一或幾種需進(jìn)行治療：呼吸困難，血壓驟降，心搏停止，失去知覺(jué)非常嚴(yán)重反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)病例中需要麻醉醫(yī)師參與搶救或住院搶救者7精選ppt不良反應(yīng)癥狀及發(fā)生率離子型造影劑非離子型造影劑n=169,284n=168,363病例數(shù)發(fā)生率癥狀發(fā)生率病例數(shù)77455343502638693111278518939756763401871861591581532881753074.58%3.16%2.97%2.29%1.84%1.65%1.12%0.58%0.40%0.20%0.11%0.11%0.09%0.09%0.09%0.17%0.10%0.02%0.00%惡心蕁麻疹發(fā)癢熱感嘔吐噴嚏潮紅咳嗽血管性疼痛心悸面部浮腫腹痛寒戰(zhàn)/顫抖聲音嘶啞胸痛呼吸困難血壓驟降喪失知覺(jué)心搏停止1.04%0.47%0.45%0.92%0.36%0.24%0.16%0.15%0.05%0.06%0.01%0.02%0.03%0.02%0.03%0.04%0.01%0.00%0.00%174979075815556143982712548010915374531476321418精選ppt不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間使用非離子型造影劑5276例未記錄14.4%注射5分鐘外16.0%注射5分鐘內(nèi)22.2%注射時(shí)47.3%注射時(shí)48.7%注射5分鐘外15.3%注射5分鐘內(nèi)21.6%未記錄14.4%使用離子型造影劑21428例9精選ppt背景資料的研究副反應(yīng)與以往造影史的關(guān)系以往作過(guò)造影以往未作過(guò)造影重度副反應(yīng)的發(fā)生率*重度副反應(yīng)包括前指嚴(yán)重及非常嚴(yán)重不良反應(yīng)有不良反應(yīng)史無(wú)不良反應(yīng)史0.73%0.18%0.13%0.03%0.26%0.04%有不良反應(yīng)史無(wú)不良反應(yīng)史離子型造影劑非離子型造影劑10精選ppt過(guò)敏試驗(yàn)方法及術(shù)前準(zhǔn)備造影前一天行試驗(yàn)，并觀察有無(wú)遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)30％泛影葡胺緩慢靜脈注射試驗(yàn)過(guò)程中，密切觀察病人反應(yīng)，如有可以情況立即停止注射陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：注射后出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐、蕁麻疹、黏膜水腫、血壓下降及其他癥狀了解病人心肺、肝腎功能及有無(wú)過(guò)敏史，特別是碘過(guò)敏史應(yīng)準(zhǔn)備好一切搶救藥品及器械11精選ppt結(jié)論不良反應(yīng)的總發(fā)生率

離子型造影劑：12.66%

非離子型造影劑：3.13%嚴(yán)重不良反應(yīng)的總發(fā)生率

離子型造影劑：0.26%

非離子型造影劑：0.04%非離子型造影劑的安全性高于離子型造影劑，因數(shù)為6其他相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，其重要性依次遞減為：

過(guò)去造影有不良反應(yīng)史（因數(shù)為5）

患有心臟?。ㄒ驍?shù)為3）有過(guò)敏史（因數(shù)為2）注射方式是次要的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素12精選pptYamaguchi的研究結(jié)論

離子型組:

--共有141,888例病人做預(yù)試驗(yàn)

--1,032例病人敏試陽(yáng)性

--其中944例病人在敏試陽(yáng)性后繼續(xù)使用對(duì)比劑做檢查

--11例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(1.2%)--137,342例病人敏試陰性

--敏試陰性后全部使用對(duì)比劑做檢查

--288例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(0.2%)13精選pptYamaguchi的研究結(jié)論

非離子型組:

--共有129,103例病人做預(yù)試驗(yàn)

--778例病人敏試陽(yáng)性

--其中756例病人在敏試陽(yáng)性后繼續(xù)使用對(duì)比劑做檢查

--0例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)

--125,287例病人敏試陰性

--敏試陰性后全部使用對(duì)比劑做檢查

--56例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(0.04%)14精選pptYAMAGUCHI研究結(jié)論１類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生和對(duì)比劑使用的劑量無(wú)關(guān)２類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)可以在敏試過(guò)程中發(fā)生３類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)可以發(fā)生敏試陰性的病人中．＊敏試陰性可以使醫(yī)生產(chǎn)生錯(cuò)誤的安全感４當(dāng)使用對(duì)比劑檢查時(shí)，急救設(shè)備永遠(yuǎn)是必需的！15精選ppt16精選ppt17精選ppt高危人群及其注意事項(xiàng)過(guò)敏體質(zhì)或有藥物過(guò)敏史腎功能不全心功能不全哮喘、蕁麻疹史年齡其他：糖尿病、肺心病、肝功能不全、中風(fēng)和甲狀腺疾病等18精選ppt對(duì)比劑用量及注意事項(xiàng)達(dá)到診斷的最小劑量體位冠脈造影3～5ml/次原則病人安全第一腎功能不全、心功能不全更要慎重19精選ppt20精選ppt21精選ppt22精選ppt23精選ppt24精選ppt25精選ppt26精選ppt27精選ppt28精選pptX線(xiàn)對(duì)比劑的一般用藥原則恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥嚴(yán)格的病人篩選坦誠(chéng)全面的病人預(yù)知適宜的預(yù)防給藥謹(jǐn)慎地注射對(duì)比劑專(zhuān)業(yè)及時(shí)的搶救治療29精選ppt水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生率的方法。。但在高?；颊叽朔椒ú⒉荒芡耆苊庠煊皠┠I病的發(fā)生，約11%的慢性腎功能不全患者在補(bǔ)液后仍可發(fā)生造影劑腎病。目前普遍采用的補(bǔ)液方法：0.45%氯化鈉注射液分別于造影前后各12h，以1.0-1.5ml/kg/h的滴速各維持12h，保持尿量75-125ml/h，對(duì)左心功能不全患者尤其要注意補(bǔ)液量及尿量，以防加重心衰。門(mén)診患者術(shù)前口服補(bǔ)液、造影后6h靜脈補(bǔ)液，同樣可取得良好效果。預(yù)防與治療－病人水化

30精選ppt預(yù)防與治療--合理選擇對(duì)比劑

對(duì)先前有腎功能不全的患者，使用非離子型的低滲性對(duì)比劑后可能產(chǎn)生的CIN危險(xiǎn)性要比離子型的高滲性要低使用非離子型雙體對(duì)比劑后的CIN危險(xiǎn)性與非離子型單體無(wú)差別研究１．輕-中度慢性腎功能不全患者動(dòng)脈內(nèi)使用非離子型對(duì)比劑后CIN的發(fā)生率

CIN發(fā)生率：歐乃派克21-37%，威視派克3-33%，碘比樂(lè)6-12%，優(yōu)維顯11%）研究２．靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑的CIN的比較研究（威視派克與優(yōu)維顯，威視派克與三代顯）結(jié)論：雙體與單體非離子型對(duì)比劑腎安全性幾乎完全相同．31精選ppt減少造影劑用量可降低造影劑腎病發(fā)病率，用量<2ml/kg相對(duì)安全，但即便用量?jī)H20-30ml，仍有發(fā)生造影劑腎病的可能。因此造影劑用量與造影劑腎病發(fā)病率之間并不存在線(xiàn)性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。Cigarroa等提出造影劑用量的計(jì)算公式：

對(duì)比劑用量＝[5ml×體重kg)]/Cr(mg/dl)，最大用量不得超過(guò)300ml?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)超過(guò)閾值用量的人群中造影劑腎病發(fā)病率為21-37%，未超過(guò)閾值人群中僅為0-2%。

預(yù)防與治療--合理選擇對(duì)比劑32精選ppt乙酰半胱胺酸－最有前途的預(yù)防方法最新出版的7個(gè)隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)，比較N-乙酰半胱胺酸與單純的使用生理鹽水防止CIN的效果．結(jié)果表明：對(duì)慢性腎功不全的病人，乙酰半胱胺酸對(duì)CIN的風(fēng)險(xiǎn)性有顯著的降低．

預(yù)防與治療--其他藥物預(yù)防治療33精選ppt小結(jié)(1)迄今為止，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的造影劑腎病并沒(méi)有有效對(duì)策。隨著造影劑腎病危險(xiǎn)因素的逐步確定，在患者造影術(shù)前最大限度地改善及糾正其危險(xiǎn)因素，可有效預(yù)防造影劑腎病發(fā)生。隨著造影劑腎病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)加深，人們不斷嘗試不同藥物的預(yù)防作用。然而遺憾的是，目前認(rèn)為有預(yù)防效果的方法只有水化，但采用此法造影劑腎病并不能被完全杜絕，且受患者心功能限制。腺苷受體抑制劑、非諾多泮、NAC及內(nèi)皮素受體抑制劑等藥物的預(yù)防作用近來(lái)引起廣泛關(guān)注，但由于其相關(guān)研究結(jié)論存在矛盾，其應(yīng)用尚存在矛盾，其應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，這需要更大樣本、設(shè)計(jì)更完善的研究來(lái)確認(rèn)。34精選ppt小結(jié)(2)－醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做什麼？

仔細(xì)評(píng)估病人，可否其他檢查代替（超聲，MRI)．對(duì)必須造影檢查的病人，要仔細(xì)了解病史和仔細(xì)的體檢．確定患者的風(fēng)險(xiǎn)因子，制定預(yù)防方案．對(duì)高?；颊?，進(jìn)行預(yù)防性給藥（水化等）．選擇經(jīng)濟(jì)安全的低滲非離子型對(duì)比劑．盡量使用低限劑量的對(duì)比劑．對(duì)高?；颊?，進(jìn)行增強(qiáng)檢查后密切隨訪觀察．必要時(shí)可做透析治療．35精選ppt－較少疼痛、內(nèi)皮損傷－較少血腦屏障失調(diào)－較少心動(dòng)過(guò)緩（心血管造影時(shí)）－較少肺循環(huán)壓力增高－能滿(mǎn)足快速注射的要求－對(duì)病人的微