糖尿病的綜合治療之二詳解演示文稿

糖尿病的綜合治療之二詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)（優(yōu)選）糖尿病的綜合治療之二當(dāng)前第2頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病藥物治療口服藥物治療胰島素治療當(dāng)前第3頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)口服治療糖尿病藥物分類(lèi)磺酰脲類(lèi)——第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖），格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（瑞易寧），格列喹酮（糖適平）第三代：格列美脲（亞莫利）非磺脲類(lèi)胰島素促分泌劑——瑞格列奈（唐力），那格列奈（諾和龍）雙胍類(lèi)——苯乙雙胍，二甲雙胍（格華止）糖苷酶抑制劑——阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類(lèi)曲格列酮，羅格列酮（文迪雅），吡格列酮當(dāng)前第4頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)各類(lèi)口服降糖藥的作用部位↑格列奈類(lèi)↑磺脲類(lèi)胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑當(dāng)前第5頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)口服降糖藥適應(yīng)證用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者當(dāng)前第6頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)（1）安全、有效

（2）依從性佳

（3）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖

（4）降低HbA1C

（5）避免嚴(yán)重低血糖

（6）個(gè)體化，合理選擇病人

口服藥的選擇原則當(dāng)前第7頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)磺脲類(lèi)藥物當(dāng)前第8頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)磺酰脲類(lèi)分類(lèi)第一代磺酰脲類(lèi)

甲磺丁脲－Tolbutamide,D860

氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺酰脲類(lèi)

格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康、優(yōu)達(dá)靈) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平)第三代磺酰脲類(lèi)

格列美脲（Glimepiride，亞莫利）

當(dāng)前第9頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)

磺酰脲類(lèi)降糖藥治療效果大多數(shù)2型糖尿病患者開(kāi)始應(yīng)用時(shí)有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降1－2％隨著療程延長(zhǎng)，效果漸差：磺脲類(lèi)繼發(fā)性失效(效差) 每年約10％患者失效(效差)5年后，約半數(shù)患者還能保持滿意血糖控制

UKPDS：第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復(fù)至用SU治療前的水平當(dāng)前第10頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)磺酰脲類(lèi)安全性及副作用的處理磺酰脲類(lèi)主要副作用為低血糖 有關(guān)誘發(fā)因素如下：進(jìn)餐延遲體力活動(dòng)加劇，尤其二者兼有藥物劑量過(guò)大，尤其長(zhǎng)效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)食大多可緩解年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大(對(duì)成年人的一般劑量對(duì)老年人即可過(guò)量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡

當(dāng)前第11頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)磺脲類(lèi)藥物藥代動(dòng)力學(xué)化學(xué)成分格列苯脲格列齊特格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮達(dá)峰時(shí)間3-4h3-4h1-2h6-12h2-3h半衰期6-12h6-12h2-4h2-4h3h維持時(shí)間16-24h10-20h8-12h8-12h清除途徑50%-尿50%-糞便60-70%-尿20%-糞便90%-尿10%-糞便90%-尿10%-糞便5%-尿95%-糞便代謝物代謝物有降糖作用代謝物抑制血小板聚集降血脂代謝物抑制血小板聚集降血脂當(dāng)前第12頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)非磺脲類(lèi)胰島素促分泌劑

（餐時(shí)促泌劑）當(dāng)前第13頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)瑞格列奈由于其快速作用，快速代謝的特點(diǎn)，使得這類(lèi)藥物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式靈活治療劑量很少出現(xiàn)低血糖，有良好的安全性主要由肝臟代謝并排出，因此腎功能不全的患者仍可安全使用研究發(fā)現(xiàn)這類(lèi)藥物不會(huì)引起B(yǎng)細(xì)胞功能衰竭當(dāng)前第14頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)瑞格列奈的不良反應(yīng)

瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過(guò)給碳水化合物較容易糾正當(dāng)前第15頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)雙胍類(lèi)藥物種類(lèi)二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換當(dāng)前第16頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)制胰島素分泌減少減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994當(dāng)前第17頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)二甲雙胍藥代動(dòng)力學(xué)攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收達(dá)峰時(shí)間為1－2小時(shí)半衰期為4－8小時(shí)

從腎臟中清除當(dāng)前第18頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)雙胍類(lèi)藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)有消化道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)雙胍類(lèi)藥物由于其作用特點(diǎn)，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對(duì)多見(jiàn)，治療劑量的二甲雙胍少見(jiàn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)噻唑烷二酮類(lèi)（TZD)

羅格列酮

吡格列酮當(dāng)前第21頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)TZD的代謝與排泄（羅格列酮）經(jīng)腎臟排泄占64％經(jīng)糞膽途徑排泄23％當(dāng)前第22頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)噻唑烷二酮類(lèi)藥物的不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類(lèi)及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加?？杉又厮[可增加心臟負(fù)荷可引起貧血和紅細(xì)胞減少治療時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功能當(dāng)前第23頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖當(dāng)前第24頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng) 主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位 未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致 腹脹、腹痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸當(dāng)前第25頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素治療當(dāng)前第26頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素的發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)，改進(jìn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)當(dāng)前第28頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)TedRyder

--首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲胰島素治療前胰島素治療后當(dāng)前第29頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素的按來(lái)源分類(lèi)動(dòng)物胰島素：豬、牛；人胰島素：人工合成；兩種合成方式： 大腸桿菌 酵母菌（yeast)

胰島素類(lèi)似物諾和銳賴脯胰島素優(yōu)泌樂(lè)甘精胰島素來(lái)得時(shí)當(dāng)前第30頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)動(dòng)物胰島素

當(dāng)前第31頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)動(dòng)物胰島素來(lái)源有限制14701每年每年1型糖尿病當(dāng)前第32頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)動(dòng)物胰島素的缺點(diǎn)

與人體胰島素結(jié)構(gòu)不同，容易產(chǎn)生抗體純度較差，易引起過(guò)敏反應(yīng)容易引起注射部位脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：萎縮或肥胖規(guī)格少，不能滿足患者的需求當(dāng)前第33頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)人胰島素的制造胰島素的基因工程釀造與提取胰島素前質(zhì)體的轉(zhuǎn)換提純當(dāng)前第34頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素按作用時(shí)間分類(lèi)超短效速效胰島素類(lèi)似物：

Aspart（諾和銳）,Lispro（優(yōu)泌樂(lè)）短效胰島素可溶性胰島素:Actrapid中效胰島素鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物:Detemir，Glargin當(dāng)前第35頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)人工基因合成人胰島素當(dāng)前第36頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)常規(guī)R中效NPH預(yù)混70/30胰島素作用時(shí)間當(dāng)前第37頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)短效胰島素起始作用時(shí)間：30分鐘最大作用時(shí)間：1-3小時(shí)作用維持時(shí)間：8小時(shí)024681012141618202224（小時(shí)）禮來(lái)：常規(guī)優(yōu)泌林Humulin諾和：諾和靈RNovolin當(dāng)前第38頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)中效胰島素起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4-12小時(shí)作用維持時(shí)間：14.5小時(shí)（10-24小時(shí)）禮來(lái)：中效優(yōu)泌林Humulin諾和：諾和靈NNovolin024681012141618202224（小時(shí)）當(dāng)前第39頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)30/70預(yù)混胰島素

起始作用時(shí)間：30分鐘最大作用時(shí)間：2-8小時(shí)作用維持時(shí)間：14.5小時(shí)（10-24小時(shí)）禮來(lái)：優(yōu)泌林30/70,Humulin諾和：諾和靈30RNovolin024681012141618202224（小時(shí)）當(dāng)前第40頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)50/50預(yù)混胰島素

起始作用時(shí)間：30分鐘最大作用時(shí)間：2-8小時(shí)作用維持時(shí)間：14.5小時(shí)（10-24小時(shí)）禮來(lái)：優(yōu)泌林50/50,Humulin諾和：諾和靈50R,Novolin024681012141618202224（小時(shí)）當(dāng)前第41頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素類(lèi)似物速效胰島素：－門(mén)冬胰島素（諾和銳）－賴脯胰島素(優(yōu)泌樂(lè)）長(zhǎng)效胰島素：－甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）

當(dāng)前第42頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)速效胰島素

起始作用時(shí)間：10分鐘最大作用時(shí)間：1-1.5小時(shí)作用維持時(shí)間：3.5小時(shí)禮來(lái)：優(yōu)泌樂(lè)Humalog,Lispro諾和：諾和銳Novolog,Aspart當(dāng)前第43頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)長(zhǎng)效胰島素起始作用時(shí)間：30分鐘作用維持時(shí)間：24小時(shí)安萬(wàn)特：來(lái)得時(shí)Lantus,Glargine諾和：Determir當(dāng)前第44頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素使用適應(yīng)征1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等當(dāng)前第45頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)治療目的緩解高血糖引起的癥狀防治嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命當(dāng)前第46頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）當(dāng)前第47頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位當(dāng)前第48頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)水腫（4~6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過(guò)敏胰島素耐藥當(dāng)前第49頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素治療致低血糖的原因1型糖尿病病程長(zhǎng)，缺乏拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)強(qiáng)化治療2型糖尿病腎功能異常高齡/喪失自理能力未按時(shí)就餐,藥物和過(guò)量運(yùn)動(dòng)近期體重下降酗酒(抑制拮抗激素反應(yīng))肝腎功能異常藥物作用(?受體阻滯劑,ACEI)當(dāng)前第50頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)注射部位的反應(yīng)動(dòng)物胰島素注射后的反應(yīng)當(dāng)前第51頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素給藥系統(tǒng)的進(jìn)展目前越來(lái)越多的患者使用筆型注射系統(tǒng)取代了傳統(tǒng)注射器將血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射一起進(jìn)行的裝置電子筆型注射器一次性胰島素注射筆，不必更換筆芯，使用更加方便更加方便、價(jià)格便宜的胰島素泵系統(tǒng)當(dāng)前第52頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素治療方案當(dāng)前第53頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)正常胰腺正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。血漿胰島素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小時(shí)PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.當(dāng)前第54頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)1型糖尿病胰島素治療方案示例當(dāng)前第55頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)基礎(chǔ)－餐前加強(qiáng)胰島素注射時(shí)間早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)當(dāng)前第56頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)每日注射2次預(yù)混胰島素胰島素注射時(shí)間早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)當(dāng)前第57頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)時(shí)間4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner理想的基礎(chǔ)率/大劑量胰島素吸收類(lèi)型7550250GlucoseBolusInsulinBaseInsulinSkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.血漿胰島素（U/mL）當(dāng)前第58頁(yè)\共有66頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)胰島素泵治療的基本原理基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量：提供進(jìn)食碳水