VTE預(yù)防與管理-課件

靜脈血栓的預(yù)防——你該知道的N件事攀枝花市中心醫(yī)院婦科范伯林無形的殺手1ppt課件背景10月13日？魯?shù)婪颉ぢ返戮S?！た枴し茽柦B(RudolfLudwigKarlVirchow）簡稱RudolfVirchow2ppt課件背景我國盆腔術(shù)后深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率739名患者（148例婦科惡性腫瘤，591例婦科良性疾?。?8名患者術(shù)后出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為9.2%惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生率27.03%良性疾病術(shù)后4.73%開腹手術(shù)后17.48%腹腔鏡手術(shù)后3.97%3ppt課件背景我國婦科術(shù)后血栓預(yù)防現(xiàn)狀和問題多數(shù)婦科醫(yī)生認(rèn)為婦科手術(shù)后血栓發(fā)生率很低，而實際并沒有相關(guān)數(shù)據(jù)支持為避免術(shù)后出血，多數(shù)醫(yī)生不愿采用藥物預(yù)防各種原因?qū)е聶C械預(yù)防不能普遍使用圍手術(shù)期血栓檢查和預(yù)防增加醫(yī)療支出4ppt課件目錄1.VTE定義2.VTE形成機制3.VTE臨床表現(xiàn)4.VTE診斷與治療5.VTE預(yù)防目錄1.VTE定義2.VTE形成機制3.VTE臨床表現(xiàn)4.VTE診斷與治療5.VTE預(yù)防定義血栓栓塞性疾病動脈血栓栓塞性疾?。喊毙怨诿}綜合征、心房顫動、動脈缺血發(fā)作、卒中等靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺血栓栓塞癥（PTE）是一種常見的潛在致命性疾病，大多數(shù)PTE阻塞肺動脈或其分支的栓子來源于下肢深靜脈血栓（DVT）。PTE發(fā)病率約在1‰，死亡率在40%以上，住院病人5%~10%死于PTE，三分之一未經(jīng)治療的PTE患者死于之后的某一次PTE發(fā)作。7ppt課件目錄1.VTE定義2.VTE形成機制3.VTE臨床表現(xiàn)4.VTE診斷與治療5.VTE預(yù)防8ppt課件VTE形成機制Virchow學(xué)說血液高凝狀態(tài)1.

惡性腫瘤本身①腫瘤細(xì)胞可釋放凝血酶樣物質(zhì)；②惡性腫瘤患者血清同型半胱氨酸水平升高。2.

血液濃縮導(dǎo)致高凝狀態(tài)①術(shù)前、術(shù)中禁飲食，術(shù)前清潔灌腸導(dǎo)致體液量不足；②術(shù)中失血失液，補液量不足導(dǎo)致血液濃縮，黏稠度增高。3.

輸血及止血藥物應(yīng)用不當(dāng)①庫存血液中顆粒、細(xì)胞碎片較多，促使了血栓的形成；②術(shù)中術(shù)后應(yīng)用止血藥物。4.

激素影響①雌激素可促進激素敏感細(xì)胞的增殖，抑制其凋亡，與婦科腫瘤發(fā)生相關(guān)。②雌激素可通過提高血漿多種凝血因子的濃度和活性；③避孕藥作為外源性雌激素，可增加外周血液黏稠度，增加血栓形成的風(fēng)險。9ppt課件VTE形成機制Virchow學(xué)說1.

手術(shù)操作對靜脈壁的機械性損傷①盆腔深部操作，直接對下腔和髂靜脈的管徑產(chǎn)生影響；②損傷靜脈壁，暴露出血管內(nèi)皮下的膠原，促進血小板和凝血因子的活化。靜脈壁損傷2.

下肢靜脈穿及靜脈置管對靜脈壁的機械性損傷下肢靜脈血流緩慢，靜脈穿刺及置管操作破壞了血管內(nèi)壁的完整性，從而誘發(fā)血小板凝集形成血栓。3.藥液對靜脈壁的化學(xué)性損傷藥液滲透壓是評估化學(xué)性靜脈炎風(fēng)險的重要指標(biāo)，化學(xué)性靜脈炎的低、中、高風(fēng)險滲透壓值分別是

240～450、450～600、＞600mOsm（1mOsm=2.573kPa）。胃腸外營養(yǎng)液滲透壓＞600mOsm，氯化鉀滲透壓為

600mOsm，均為婦科腫瘤術(shù)后的常用藥，尤其是應(yīng)用淺靜脈留置針重復(fù)經(jīng)同一靜脈輸注加重了靜脈壁的化學(xué)性損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，引起血小板凝集，血栓形成。10ppt課件VTE形成機制Virchow學(xué)說1.

麻醉①麻醉導(dǎo)致下肢肌肉松弛，周圍靜脈擴張，血流速度緩慢；②組織破壞釋放凝血活酶激活外源性凝血途徑。靜脈血流緩慢2.

手術(shù)時體位部分患者截石位，如果體位安放不當(dāng)，下肢靜脈回流因靜脈受壓而阻斷，致使下肢豐富的靜脈竇中的血流停滯。3.手術(shù)時間①手術(shù)持續(xù)

1～2h，血栓發(fā)生率為

20%；②持續(xù)

2～3h，血栓發(fā)生率為

46.7%；③持續(xù)

3h

以上，血栓發(fā)生率高達(dá)

62.5%。4.

術(shù)后下肢活動減少①術(shù)后長時間臥床、疼痛影響等原因?qū)е孪轮顒訙p少；②血管舒縮反射減弱亦導(dǎo)致下肢血流緩慢。11ppt課件VTE形成機制合并高危因素惡性腫瘤本身、高齡、合并肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢靜脈曲張等，都是

VTE形成

的高危因素。12ppt課件目錄1.VTE定義2.VTE形成機制3.VTE臨床表現(xiàn)4.VTE診斷與治療5.VTE預(yù)防13ppt課件DVT臨床表現(xiàn)及特征1.DVT的主要臨床表現(xiàn)有肢體疼痛、肢體腫脹、充血、皮膚濕疹、局部壓痛和功能障礙，但是有癥狀患者的比例僅僅占30％。2.DVT發(fā)生時間

術(shù)后3～5天是血栓早期篩查的最佳時期。3.DVT的發(fā)病部位血栓部位為小腿肌間靜脈、腓靜脈或脛后靜脈，左側(cè)DVT的發(fā)生率應(yīng)高于右側(cè)。14ppt課件PTE臨床表現(xiàn)及特征典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動過速、情緒不安、呼吸急促、暈厥、血氧飽和度下降。但并非所有都存在這些臨床典型癥狀。15ppt課件目錄1.VTE定義2.VTE形成機制3.VTE臨床表現(xiàn)4.VTE診斷與治療5.VTE預(yù)防16ppt課件DVT診斷17ppt課件PTE診斷18ppt課件DVT治療PTE治療VTE預(yù)防術(shù)前預(yù)防術(shù)后預(yù)防術(shù)中預(yù)防VTE預(yù)防術(shù)前預(yù)防1.篩選高?；颊撷偌毙愿腥?；②年齡>40歲，超體重，有心腦血管疾病、高血壓或糖尿病史；③查膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白高于正常；④既往有血栓形成史，盆腔惡性腫瘤手術(shù)時間長、口服避孕藥及雌激素應(yīng)用等類型患者。VTE預(yù)防術(shù)前預(yù)防1.篩選高?；颊撷倭私饣颊叩男睦頎顟B(tài)；②讓患者了解血栓形成的危險因素、常見癥狀、后果及預(yù)防；③訓(xùn)練患者做下肢主動運動，做深大呼吸，床上咳嗽，鍛煉肺部功能，通過講解相關(guān)知識，以提高患者的依從性。2.術(shù)前宣教VTE預(yù)防術(shù)前預(yù)防1.篩選高?；颊邔δ昀象w弱排泄多者，及時補充水、電解質(zhì)，防止體液丟失太多，血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓。2.術(shù)前宣教3.預(yù)防血液濃縮VTE預(yù)防術(shù)前預(yù)防1.篩選高?；颊撷籴槍Ω呶Ｈ巳海g(shù)前采取一些預(yù)防性治療；②但要嚴(yán)密監(jiān)測血小板計數(shù)和凝血功能。2.術(shù)前宣教3.預(yù)防血液濃縮4.術(shù)前應(yīng)用抗血栓藥物VTE預(yù)防術(shù)前預(yù)防1.篩選高危患者①在輸液操作中應(yīng)注意保護血管；②同一靜脈持續(xù)輸液時間不超過48h。2.術(shù)前宣教3.預(yù)防血液濃縮4.術(shù)前應(yīng)用抗血栓藥物5.減少對血管內(nèi)膜的損傷VTE預(yù)防術(shù)中預(yù)防1.手術(shù)持續(xù)時間與深靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)，對于估計手術(shù)時間超過2h以上者，病情允許的情況下手術(shù)床應(yīng)取頭低15度,加速靜脈回流，在足關(guān)節(jié)下方置4cm厚的小沙袋，使小腿肚離開床面。2.手術(shù)者盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)操作要輕柔，切忌動作粗暴，避免不必要的按壓。3.如果手術(shù)超過預(yù)定的時間，可在術(shù)中用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴入。VTE預(yù)防術(shù)后預(yù)防1.術(shù)后盡早開始做預(yù)防血栓形成的保健操①注意保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣造成血液瘀積；②腘窩處避免墊枕，腹帶使用松緊度要適宜，避免過緊，增加下肢靜脈回流的阻力。③術(shù)后1h開始做預(yù)防血栓形成的保健操，每次5～10min，每小時1次。④對有下肢靜脈血栓、靜脈炎病史及LEDVT家族史者嚴(yán)禁按摩。⑤術(shù)后6h取半臥位，角度要小，一般為20～30度，每1～2h翻身一次。VTE預(yù)防術(shù)后預(yù)防1.術(shù)后盡早開始做預(yù)防血栓形成的保健操①術(shù)后清淡低脂飲食；②多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果；③保持大便通暢。2.加強術(shù)后飲食VTE預(yù)防術(shù)后預(yù)防①術(shù)后可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物；②術(shù)后囑患者保持心情舒暢。3.疼痛和心理1.術(shù)后盡早開始做預(yù)防血栓形成的保健操2.加強術(shù)后飲食VTE預(yù)防術(shù)后預(yù)防①對高危患者術(shù)后可機械或藥物預(yù)防血栓形成；②術(shù)后觀察患者雙下肢有無色澤改變、水腫，經(jīng)常詢問患者雙下肢有無酸脹感，檢查小腿腓腸肌有無壓痛，測量雙下肢周徑是否相等。4.對高?；颊咝g(shù)后嚴(yán)密觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療3.疼痛和心理1.術(shù)后盡早開始做預(yù)防血栓形成的保健操2.加強術(shù)后飲食高危因素：惡性腫瘤本身、高齡、合并肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、下肢靜脈曲張、手術(shù)時間長等VTE預(yù)防方法推薦①彈力襪：用于下肢DVT的初級預(yù)防，彈力襪在踝部產(chǎn)生的壓力最大,然后從下至上壓力逐漸減少。理想的壓力等級為踝部20～30mmHg,小腿14～21mmHg,大腿中部8～

13mmHg。1.機械預(yù)防②間歇充氣加壓泵(IPC)：建議每天使用時間至少18h。VTE預(yù)防方法推薦①彈力襪：(1)腿部局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))；(2)下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管??；(3)腿部嚴(yán)重畸形；(4)患肢大的開放或引流傷口；(5)心力衰竭；(6)安裝心臟起搏器；(7)肺水腫；(8)腿部嚴(yán)重水腫。機械預(yù)防禁忌癥②間歇充氣加壓泵(IPC)：下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌同彈力襪。VTE預(yù)防方法推薦①普通肝素：5000IU皮下注射，2次/d?？稍谛g(shù)前2小時開始給藥。。1.藥物預(yù)防②低分子肝素：皮下注射，1次/d。目前推薦術(shù)前12小時給藥。③磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg皮下注射，1次/d，術(shù)后6～8h開始給藥。VTE預(yù)防方法推薦①肝素類藥物：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害、既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)及對肝素過敏者。藥物預(yù)防禁忌癥②磺達(dá)肝癸鈉：對磺達(dá)肝癸鈉過敏，肌酐清除率<20ml/min，其余禁忌證同肝素。但可用于有HIT史的患者。。使用肝素類藥物注意事項1．密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白糾正凝血功能障礙?？筛鶕?jù)患者凝血功能指標(biāo)調(diào)整劑量。2．普通肝素用藥期間對年齡>75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風(fēng)險較高的人群應(yīng)監(jiān)測活化的部分凝血活酶時間(APTT)以調(diào)整劑量。3．低分子肝素：對于嚴(yán)重腎功能不全患者建議選擇普通肝素預(yù)防。對肌酐清除率<30ml/min的患者，建議減量。4．每2～3天監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的HIT，如血小板計數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板計數(shù)下降，應(yīng)立即停用肝素類藥物。住院患者的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防出院后患者和下床活動的高危腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估模型(2014年)根據(jù)不同高危評分，手術(shù)患者30d內(nèi)VTE發(fā)生率分別為：0~1分0，2分0.70%，3~4分0.97%，5~6分1.33%，7~8分2.58%，9分及以上6.51%高危評分及相應(yīng)的預(yù)防建議《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版)》——中國實用內(nèi)科雜志2015年11月第35卷第11期《婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的特點與預(yù)防》——實用婦產(chǎn)科雜志2014年9月第30卷第9期JournalofPracticalObstetricsandCeynecology2014Sep．V01．30，No．