三甲評(píng)審檢查表外科醫(yī)務(wù)部分

檢查科室：檢查日期：外科三甲評(píng)審要求第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況1．4．4開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1．4．4．1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

【Ｃ】2．各科室、部門(mén)每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3．開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練?！荆隆糠稀埃茫辈?．相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能?！荆痢糠稀埃拢辈?/p>

1、出示近三年的防災(zāi)訓(xùn)練記錄，每年至少一次（如防澇、防火等）。2、出示突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（院級(jí)）及科室專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急演練方案（部分醫(yī)技科室）。要求科室工作人員實(shí)地操作應(yīng)急防災(zāi)技能 （各科室根據(jù)醫(yī)院組織的防災(zāi)參觀學(xué)習(xí)，傳達(dá)給科室的每位同志，做到人人知曉）。詢問(wèn)科室相關(guān)工作人員是否知曉應(yīng)急預(yù)案及防應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá) 災(zāi)訓(xùn)練、演練（各科室將院級(jí)應(yīng)急預(yù)案及流程傳到100%。 達(dá)給科室的每位同志，做到人人知曉）。第二章 醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況2．4．3 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2．4．3．1 【Ｃ】 1、出示轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科相關(guān)規(guī)章制度，其中包括交加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交 2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn) 接制度（院級(jí)規(guī)章制度下發(fā)給各科室后科室統(tǒng)一接，及時(shí)傳遞患者病歷與 診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科 傳達(dá)，做到人人知曉）；相關(guān)信息，為患者提供連 可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的 2、出示相關(guān)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意書(shū)，在病歷中續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 知情同意。 查找知情同意書(shū)并檢查病歷記錄，（需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科3．有病情和病歷等資料交接制度并落 的病人有知情同意書(shū)，并有患者或近親屬的簽字實(shí)，保障診療的連續(xù)性。 同意，相應(yīng)的病歷中應(yīng)有記載）。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度 3、轉(zhuǎn)科時(shí)病程記錄中應(yīng)同時(shí)有轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入與流程。 記錄，保障診療的連續(xù)性。2．4．4 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。【Ｃ】1、出示出院健康教育相關(guān)制度，并在病歷中查2．4．4．11．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落看出院時(shí)健康教育相關(guān)內(nèi)容。加強(qiáng)出院患者健康教育實(shí)。2、出示出院患者隨訪、預(yù)約管理制度并在病歷和隨訪預(yù)約管理，提高患2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制中查看隨訪、預(yù)約相關(guān)內(nèi)容。者健康知識(shí)水平和出院度并落實(shí)。后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施【Ｂ】符合“Ｃ，”并1、查看病歷中是否詳細(xì)說(shuō)明出院后注意事項(xiàng)。的知曉度。1．患者或近親屬能知曉和理解出院后2、出示相關(guān)出院教育制度及隨訪制度。醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。．開(kāi)展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率【Ａ】符合“Ｂ，”并 查看持續(xù)改進(jìn)本，在持續(xù)改進(jìn)本上對(duì)此項(xiàng)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有 有所記載，并有整改措施。成效。六、患者的合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況2．6．1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其家屬充分了解其權(quán)利。2．6．1．1 【Ｃ】患者或其近親屬、授權(quán)委 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療 權(quán)利，對(duì)患者或家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有 病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有 的同時(shí)，能提供相關(guān)不同的診療方案。相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員 3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合履行告知義務(wù)。 法權(quán)益。（★）【Ｂ】符合“Ｃ，”并1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)?！荆痢糠稀埃拢辈?．6．2 應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。2．6．2.1

【Ｃ】．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、向患者或其近親特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)

說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！荆隆糠稀埃茫辈ⅰ荆痢糠稀埃?，”并2．6．3 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通， 并履行書(shū)面同意手續(xù)。．6．3.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言,與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。

【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。【Ｂ】符合“Ｃ，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并2．6．4開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。2．6．4．1 【Ｃ】開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán) 4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部知情同書(shū)。門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，【Ｂ】符合“Ｃ，”并并征得患者書(shū)面同意。 1．患者和近親屬充分參與診療決策?！荆痢糠稀埃拢辈?shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2．6．5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1 【Ｃ】保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體族習(xí)慣和宗教信仰。 措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。【Ｂ】符合“Ｃ，”并1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。2．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。【Ａ】符合“Ｂ，”并八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況2．8．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2．8．1．1 【Ｃ】為患者提供就診接待、引 14．醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于導(dǎo)、咨詢服務(wù)。 患者識(shí)別?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并2．8．4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2．8．4．1 【Ｃ】有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和 1．有私密性良好的診療環(huán)境。管理措施。 2．在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。第三章 患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況3．1．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3．1．2．1 【Ｃ】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、“查對(duì)制度，”至少同時(shí)使用發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì) 的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患患者身份，確保對(duì)正確的患者或其近親屬陳述患者姓名。者實(shí)施正確的操作。（★）2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【Ｂ】符合“Ｃ，”并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度?！荆痢糠稀埃?，”并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．3．1 【Ｃ】完善關(guān)鍵流程（急診、病房、1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、生兒室之間流程）的患者識(shí)產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、制度。 ＩＣＵ、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí) 不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！荆隆糠稀埃?，”并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。【Ａ】符合“Ｂ，”并重點(diǎn)部門(mén)患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。3．2．1．1【Ｃ】1.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有醫(yī)囑相關(guān)制度與按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或1．有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。規(guī)范。處方。2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，2.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員兩名，對(duì)模糊不清、有有明確的澄清流程。疑問(wèn)的醫(yī)囑如何處理，核對(duì)與規(guī)定中的澄清流程是否一致?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并 隨機(jī)抽查 10份病歷，檢查醫(yī)囑是否符合以下要醫(yī)囑、處方合格率≥95%。 求：1.開(kāi)醫(yī)囑及執(zhí)行醫(yī)囑者均需在醫(yī)囑單上逐條簽名。2.停止的醫(yī)囑醫(yī)師需簽字，并記錄停止時(shí)間。3.取消的醫(yī)囑用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽署醫(yī)師全名。3．2．2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。3．2．2．1【Ｃ】1．查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有緊急搶救情況下有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。囑的相關(guān)制度與流程。關(guān)制度與流程。2.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員兩名，口述緊急搶救情2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述況下使用口頭醫(yī)囑的流程，核對(duì)與規(guī)定中是否一確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。致。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。3.檢查進(jìn)行搶救的病歷，核對(duì)搶救記錄與臨時(shí)醫(yī)囑是否一致。【Ｂ】符合“Ｃ，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并3．2．3接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1【Ｃ】1、出示危急值報(bào)告制度及流程（院級(jí)）。有危急值報(bào)告制度與處置1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括2、查看危急值報(bào)告記錄本。流程。重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。3、詢問(wèn)各科室工作人員有關(guān)危急值相關(guān)內(nèi)容（各2．接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完科室醫(yī)護(hù)人員熟悉危急值報(bào)告制度的流程及相應(yīng)整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）的報(bào)告內(nèi)容，做到人人知曉）。結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及4、查看病歷中醫(yī)生對(duì)危急值的追蹤及處理情況。時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并 查看持續(xù)改進(jìn)本（在持續(xù)改進(jìn)本中對(duì)此項(xiàng)內(nèi)容有有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)所記錄）。有成效。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3．3．1．1【Ｃ】1．查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。備的相關(guān)管理制度。關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、2.運(yùn)行病歷檢查：現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查3份第二天手術(shù)病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)病歷，病歷中是否完成術(shù)者查房記錄、術(shù)前小結(jié)、后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。術(shù)前討論（三級(jí)及以上手術(shù)）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、【Ｂ】符合“Ｃ，”并手術(shù)知情同意書(shū)的簽署。3.出院病歷檢查：病歷中是否完成術(shù)者查房記錄、【Ａ】符合“Ｂ，”并術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論（三級(jí)及以上手術(shù)）、手術(shù)風(fēng)術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)知情同意書(shū)的簽署。3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3．3．2．1 【Ｃ】

1．查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有手術(shù)部位識(shí)有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān) 1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2.在手術(shù)室抽查涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手制度與流程。 2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳術(shù)者是否進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，手術(shù)標(biāo)記清晰可見(jiàn)。趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。【Ｂ】符合“Ｃ，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3．3．3．1【Ｃ】1．查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度2.在手術(shù)室抽查麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）與流程。患者離開(kāi)手術(shù)室前安全核查工作的進(jìn)行，以麻醉實(shí)施前核查為重點(diǎn)。2．實(shí)施“三步安全核查，”并正確記錄。具體步驟為：第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)麻醉前核查：麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士在手術(shù)臺(tái)前按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、手術(shù)方式、知情性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。報(bào)告?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等去向等內(nèi)容。內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室3.手術(shù)完成后《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》中切口愈合情況以上的內(nèi)容填寫(xiě)完護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師整。4.檢查出院病歷《手術(shù)安全核查表》和《手報(bào)告。術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》完成情況，與抽查結(jié)果結(jié)合，填第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共寫(xiě)不完整和核查不符合要求均視為不合格。同核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整?！荆隆糠稀埃茫辈ⅰ荆痢糠稀埃?，”并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況3．5．1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．1 【Ｃ】 相關(guān)人員接受特殊藥品管理培訓(xùn)并有記錄。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化 化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。學(xué)品等特殊管理藥品的使 2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、用與管理規(guī)章制度。 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并科室特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)、貯存方法統(tǒng)一并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、均符合規(guī)定。醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2【Ｃ】1.易混淆藥品的存放有明細(xì)的“警示標(biāo)識(shí)”。有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看1．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥2.相關(guān)人員接受特殊藥品及易混淆藥品的管理培似等易混淆的藥品貯存與品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的訓(xùn)并有記錄、具備識(shí)別技能。識(shí)別要求。規(guī)定?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3．5．2．1【Ｃ】1.科室轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)處方或用藥醫(yī)囑在應(yīng)進(jìn)行核處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)對(duì)，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.科室護(hù)士發(fā)藥時(shí)按照規(guī)范實(shí)施。核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)3.科室執(zhí)行注射劑醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物執(zhí)行者簽名確認(rèn)。于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%?！荆隆糠稀埃茫辈?1.科室嚴(yán)重、群發(fā)不良事件發(fā)生是應(yīng)及時(shí)報(bào)告并1．建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群 記錄。發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)?！荆痢糠稀埃?，”并正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到 100%。六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1 【Ｃ】 同上。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確 1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。定“危急值”項(xiàng)目，建立3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流“危急值”管理制度與工程。作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ，”并 查看持續(xù)改進(jìn)本（在持續(xù)改進(jìn)本中對(duì)如何改進(jìn)危根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值急值內(nèi)容及流程有所記載）。管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！荆痢糠稀埃?，”并3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1 【Ｃ】 同上。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確 查看醫(yī)院信息系統(tǒng)（此項(xiàng)工作正在準(zhǔn)備中） 。制度與流程。（★） 記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1 【Ｃ】有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流（不良）事件的制度與 程。工作流程。（★） 2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃茫辈?．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃?，”并2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。3．9．2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3．9．2．1 【Ｃ】有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù) 1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。人員參加《醫(yī)療安全 3．嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故（不良）事件報(bào)告系 報(bào)告制度》的規(guī)定。統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活 【Ｂ】符合“Ｃ，”并動(dòng)?！荆痢糠稀埃?，”并十、患者參與醫(yī)療安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況3．10．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正 確理解與選擇。3．10．1．1【Ｃ】檢查：針對(duì)患者疾病診療，為2．針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相1.是否為患者能夠提出供選擇的診療方案?；颊呒捌浣H屬提供應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。2.是否根據(jù)我院規(guī)章制度鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療活相關(guān)的健康知識(shí)教育， 3．宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如告 動(dòng)。協(xié)助患者對(duì)診療方案 知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障做出正確理解與選擇。 診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！荆隆糠稀埃茫辈⒒颊呒敖H屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。【Ａ】符合“Ｂ，”并3．10．2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3．10．2．1 【Ｃ】 1.是否根據(jù)我院規(guī)章制度鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療活主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī) 1．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是 動(dòng)。療安全活動(dòng)。 患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程?！荆隆糠稀埃茫辈ⅰ荆痢糠稀埃?，”并患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況4．1．1．3 【Ｃ】 1、出示科室質(zhì)量與安全管理小組名單及崗位職科主任是科室質(zhì)量與安1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第責(zé)。全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)一責(zé)任人。2、出示科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃及工作組織落實(shí)質(zhì)量與安全管2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。制度。理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。3、出示小組內(nèi)各項(xiàng)工作記錄及所有相關(guān)會(huì)議紀(jì)4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。要?！荆隆糠稀埃茫辈?、出示小組會(huì)議紀(jì)要。1．對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)2、出示醫(yī)院每季度的醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)及科室對(duì)醫(yī)療會(huì)議，提出改進(jìn)措施。指標(biāo)的分析總結(jié)報(bào)告（科室根據(jù)簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容對(duì)每季2．對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和度醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)分析，完成分析報(bào)告）。分析。3、出示持續(xù)改進(jìn)本（在持續(xù)改進(jìn)本中記錄改進(jìn)措3．能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)施，符合管理方法）。量改進(jìn)?！荆痢糠稀埃?，”并 出示持續(xù)改進(jìn)本?？剖屹|(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況4．2．2．2 【Ｃ】 1.查閱交接班記錄本、死亡病例討論記錄本、疑執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，1．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心 難危重病例討論記錄本、病歷檢查記錄本是否按重點(diǎn)是核心制度。 制度。 要求進(jìn)行記錄。2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵 2.隨機(jī)抽查10份病歷，是否符合以下要求：循本崗位相關(guān)制度。 1）病歷中均為該患者相關(guān)醫(yī)學(xué)記錄與資料。2）患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄、 48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄、 72小時(shí)內(nèi)完成副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任首次查房記錄。3）一般患者，主治醫(yī)師查房每周不少于 2～3次，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任每周查房 1～2次；急、危、重患者的查房依病情需要隨時(shí)進(jìn)行；病?；颊咧髦吾t(yī)師查房每天至少一次，病重患者每日一次或者隔日一次。4）三級(jí)及以上手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)、重大及特殊病例的手術(shù)等應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或副高及以上職稱(chēng)醫(yī)師主持， 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)會(huì)診科室醫(yī)師參加，內(nèi)容完整，記錄格式符合要求。5）院內(nèi)一般會(huì)診記錄申請(qǐng)科室書(shū)寫(xiě)內(nèi)容完整、 規(guī)范，受邀科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診記錄；多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診由主管醫(yī)師做會(huì)診記錄，包括會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、參加會(huì)診人員的姓名及專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)、簡(jiǎn)要病史、每位會(huì)診醫(yī)師的診療意見(jiàn)、會(huì)診結(jié)論等內(nèi)容。6）輸血病歷中有簽署的《輸血治療知情同意書(shū)》，核對(duì)病程記錄中輸血記錄與發(fā)血單時(shí)間是否一致，輸血記錄內(nèi)容是否符合要求。7）病歷返修率作為參考依據(jù)。危重患者搶救制度？檢查科室“十三項(xiàng)核心規(guī)章制度”培訓(xùn)記錄與簽到記錄，隨機(jī)抽查醫(yī)師知曉情況?！荆隆糠稀埃?，”并 查閱醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，有對(duì)制度的執(zhí)行院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整 情況有檢查與整改措施的記錄。改措施?！荆痢糠稀埃?，”并持續(xù)改進(jìn)有成效。4．2．2．3【Ｃ】1.查閱科室內(nèi)是否有本專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和有臨床技術(shù)操作規(guī)范和1．有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指臨床診療指南。臨床診療指南。南。2.查閱科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本，有技術(shù)操作規(guī)范和臨床2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并診療指南相關(guān)培訓(xùn)記錄。嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作?！荆隆糠稀埃?，”并查閱科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，是否有對(duì)規(guī)對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改范、指南執(zhí)行情況相關(guān)會(huì)議記錄。措施?！荆痢糠稀埃?，”并專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南為最新根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及版。時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。4．2．3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。4．2．3．1 【Ｃ】 1.查閱科室內(nèi)是否有“三基”培訓(xùn)及考核制度。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組1．有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.查閱科室是否有本專(zhuān)業(yè)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，并根據(jù)織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基2．有根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的 職稱(chēng)不同培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)有所側(cè)重。礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。技能”培訓(xùn)與考核。【Ｂ】符合“Ｃ，”并查閱科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本，是否有“三基”培訓(xùn)、考核落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”記錄，與培訓(xùn)、考核計(jì)劃是否一致，參加人員是培訓(xùn)覆蓋率100%。否達(dá)到100%。【Ａ】符合“Ｂ，”并查閱科室考核記錄，是否合格率達(dá)到100%，考在崗人員參加“三基”考核合格率100%。核不合格的人員有再次培訓(xùn)與考核的記錄，直到考核合格為止。4．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4．2．4．1 【Ｃ】有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。 1．有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2．有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生?！荆隆糠稀埃茫辈?duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ，”并4．2．4．2 【Ｃ】落實(shí)患者安全目標(biāo)。 1．醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并1．患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2．員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。4．2．4．3 【Ｃ】開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保 1．有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中患者安全的相關(guān)知識(shí)、技包括患者安全典型案例的分析。能的教育與培訓(xùn)。 2．有針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。3．有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施?！荆隆糠稀埃茫辈?duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率≥80%。【Ａ】符合“Ｂ，”并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4．2．5醫(yī)院職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。4．2．5．2【Ｃ】查閱科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，有質(zhì)量管理科室質(zhì)量與安全管理小科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具培訓(xùn)記錄，核對(duì)本科室質(zhì)量管理小組人員名單與組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管有相關(guān)質(zhì)量管理技能。參加人員是否一致。理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工【Ｂ】符合“Ｃ，”并本科室質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)和成員（抽查2名）能作。應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活夠口述如何運(yùn)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理動(dòng)，有案例說(shuō)明。工作?！荆痢糠稀埃拢辈⒉殚喛剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，結(jié)果追蹤是科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。否記錄整改措施有效或該問(wèn)題已得到解決。4．2．6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4．2．6．1【Ｃ】1查閱科室是否有根據(jù)院內(nèi)要求所制定的教育培有全員質(zhì)量與安全教育1．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育訓(xùn)計(jì)劃。和培訓(xùn)。培訓(xùn)計(jì)劃。2.查閱科室是否有根據(jù)院內(nèi)要求所進(jìn)行培訓(xùn)的相2．開(kāi)展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，關(guān)記錄。有記錄?！荆隆糠稀埃?，”并定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆痢糠稀埃拢辈⑴嘤?xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用ＰＤＣＡ方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況4．4．1醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。4．4．1．1【Ｃ】1.查閱科室內(nèi)臨床路徑管理文件，有臨床路徑實(shí)有臨床路徑工作組織體1．有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)施小組名單，小組成員及病種負(fù)責(zé)人知曉需履行系，將實(shí)施“臨床路徑與價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。單病種質(zhì)量管理”工作納的職責(zé)。2.查閱科室內(nèi)臨床路徑管理文件，是否有臨床路入規(guī)范臨床診療行為的2．有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制徑實(shí)施計(jì)劃，是否有按計(jì)劃落實(shí)。重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)度，并組織落實(shí)。3.查閱科室管理制度，有將臨床路徑與單病種質(zhì)制。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。理的內(nèi)容?！荆隆糠稀埃茫辈⑨t(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆痢糠稀埃?，”并 檢查本科室所開(kāi)展臨床路徑病種是否已達(dá)到入組臨床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。 率≥50%、完成率≥70%的要求。4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4．4．2．1 【Ｃ】 1.查閱科室內(nèi)臨床路徑管理文件，是否有本科室遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合1．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施 開(kāi)展病種的目錄和臨床路徑文本；單病種所在科本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管 室，是否有單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。 理標(biāo)準(zhǔn)。 2.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有對(duì)入徑患者履行2．有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與 知情同意的相關(guān)制度與程序。程序。 3.查閱科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本，是否有臨床路徑相關(guān)知3．對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病 識(shí)及患者知情同意的培訓(xùn)與考核記錄，單病種所種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的 在科室是否有單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)與考核記錄。知情同意。 4.隨機(jī)抽查開(kāi)展臨床路徑病種醫(yī)療組的醫(yī)師，是4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流 否能夠口述臨床路徑實(shí)施流程。程。【Ｂ】符合“Ｃ，”并 1.檢查單病種所在科室是否已開(kāi)展該病種的臨床2．開(kāi)展臨床路徑與單病種管理的科室和病種 路徑工作。符合相關(guān)要求。 2.核對(duì)衛(wèi)生部公布的臨床路徑病種，未開(kāi)展臨床路徑科室是否衛(wèi)生部已制定本專(zhuān)業(yè)臨床路徑?！荆痢糠稀埃拢辈?．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。4．4．4．1【Ｃ】1.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病1．有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定例，將平均住院日、診療病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足與程序。效果、30日內(nèi)再住院本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有對(duì)執(zhí)行“臨床路率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與2．對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)范圍。并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。與程序?！荆隆糠稀埃茫辈?查閱科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，是否有對(duì)質(zhì)每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持 量簡(jiǎn)報(bào)臨床路徑監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析、總結(jié)的會(huì)議續(xù)改進(jìn)措施。 記錄，制定相應(yīng)整改措施，有結(jié)果追蹤記錄?！荆痢糠稀埃?，”并 1.查閱科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，是否有對(duì)1．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組 未達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%的病種進(jìn)率≥50%，入組完成率≥70%。 行原因分析的會(huì)議記錄，制定相應(yīng)整改措施，有2．持續(xù)改進(jìn)有成效。 結(jié)果追蹤記錄。2.每季度病種入組率與完成率不斷提高，達(dá)到要求。4．4．5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4．4．5．1 【Ｃ】 1.科室醫(yī)師配合滿意度調(diào)查。對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相 1．對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患 2.查閱調(diào)查問(wèn)卷，本病種完成臨床路徑的患者參關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn) 者進(jìn)行滿意度調(diào)查。 與滿意度調(diào)查的數(shù)量≥50%。行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析2．對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病3.查閱科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，是否有對(duì)影響病種實(shí)施臨床路徑種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分單病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分的因素，不斷完善和改進(jìn)析評(píng)估。析的會(huì)議記錄，制定相應(yīng)整改措施，有結(jié)果追蹤路徑標(biāo)準(zhǔn)。3．對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”記錄。的依從性進(jìn)行監(jiān)控。4.查閱單病種質(zhì)量管理上報(bào)網(wǎng)站記錄，是否符合以下要求：1）2011年每個(gè)單病種每月上報(bào)10例，當(dāng)月符合上報(bào)要求的出院病例數(shù)量小于10例的，全部上報(bào)。2）2012年起符合單病種上報(bào)要求的病例全部上報(bào)，在患者出院 1個(gè)月之內(nèi)完成?！荆隆糠稀埃?，”并每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃?，”并持續(xù)改進(jìn)有成效。4．4．6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4．4．6．2 【Ｃ】專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。 【Ｂ】符合“Ｃ，”并 1.查閱單病種質(zhì)量管理上報(bào)網(wǎng)站記錄，是否符合1．有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú) 以下要求：漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。 1）2011年每個(gè)單病種每月上報(bào) 10例，當(dāng)月符2．由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù) 合上報(bào)要求的出院病例數(shù)量小于 10例的，全部上責(zé)信息最后確認(rèn)。 報(bào)。2）2012年起符合單病種上報(bào)要求的病例全部上報(bào)，在患者出院 1個(gè)月之內(nèi)完成。【Ａ】符合“Ｂ，”并上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4．5．1．1 【Ｃ】 1.進(jìn)行患者病情評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員是否有醫(yī)師執(zhí)業(yè)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù) 1．有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與 資格。人員為患者提供病情評(píng) 程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、 2.是否有本科室醫(yī)務(wù)人員患者病情評(píng)估培訓(xùn)簽到估/診斷。 評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、 表，培訓(xùn)記錄及材料。記錄文件格式等。 3.抽查病歷是否可以體現(xiàn)評(píng)估結(jié)果能夠?yàn)樵\療方2．實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。 案提供依據(jù)及支持。3．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培 4.將持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量定期記錄在持續(xù)改進(jìn)本中訓(xùn)。 5.醫(yī)務(wù)處將定期檢查上述工作落實(shí)記錄?！荆隆糠稀埃?，”并1．患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2．主管部門(mén)對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！荆痢糠稀埃?，”并持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。4．5．2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑， 規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。4．5．2．1【Ｃ】1.檢查本科室醫(yī)務(wù)人員針對(duì)以上基本指南的培訓(xùn)按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療1．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和簽到表，培訓(xùn)記錄及材料。指南、疾病診療規(guī)范、藥藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療2.抽查病歷：重點(diǎn)規(guī)范以下18種疾病的臨床診物臨床應(yīng)用指南、臨床路活動(dòng)。療，使其符合“臨床診療指南，疾病診療規(guī)范，疾徑，規(guī)范診療行為。2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理實(shí)踐指南和藥物臨床應(yīng)用指南”：植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。急性心肌梗死，充血性心力衰竭，腦出血和腦梗3．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。死，創(chuàng)傷性顱腦損傷，消化道出血（無(wú)并發(fā)癥），累及身體多個(gè)部位的損傷，細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥），慢性阻塞性肺疾病，糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫，前列腺增生，腎衰竭，敗血癥（成人），高血壓?。ǔ扇耍?，急性胰腺炎，惡性腫瘤術(shù)后化療，惡性腫瘤維持性化學(xué)治療及北京市衛(wèi)生局規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。3.有針對(duì)以上疾病的診療規(guī)范的持續(xù)改進(jìn)記錄，記錄在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本中至少每月兩次。醫(yī)務(wù)處定期檢查?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并4．5．2．2 【Ｃ】 1.對(duì)于進(jìn)行臨床檢查的患者分析是否適合且必要根據(jù)病情，選擇適宜的臨1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢 做該項(xiàng)檢查，分析原因及評(píng)價(jià)記錄在醫(yī)療質(zhì)量持床檢查。 查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢 續(xù)改進(jìn)本中，每月至少 2次。查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中?！荆隆糠稀埃?，”并 2.檢查科室是否有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。 析和評(píng)價(jià)記錄【Ａ】符合“Ｂ，”并 3.檢查科室是否有適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)記錄臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4．5．2．3 【Ｃ】規(guī)范使用與管理抗菌藥 1．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。物。 2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3．實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。4．定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。【Ｂ】符合“Ｃ，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并．抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。4．5．2．4 【Ｃ】 1.腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理規(guī)范使用與管理腸道外 1．有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。 2.藥學(xué)部定期檢查腸道外營(yíng)養(yǎng)治療患者是否符合營(yíng)養(yǎng)療法。 該指南并及時(shí)反饋給科室。【Ｂ】符合“Ｃ，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并4．5．2．5【Ｃ】1.激素類(lèi)藥物與血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理遵守激素類(lèi)藥物與血液1．有激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)2.藥學(xué)部定期檢查激素類(lèi)藥物與血液制劑治療是制劑的使用指南或規(guī)范。范，方便查詢。否符合該指南并及時(shí)反饋給科室。2．有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3.適應(yīng)癥患者使用，杜絕濫用。使用該類(lèi)藥物的3．按照規(guī)范與程序使用激素類(lèi)藥物及血液制患者，需在病歷上記錄有適應(yīng)癥。劑。【Ｂ】符合“Ｃ，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并4．5．2．6【Ｃ】1.超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)該通腫瘤化學(xué)治療等特殊藥1．有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或過(guò)臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)疑難危重病例討論后物的規(guī)范使用。規(guī)范，方便查詢。確定，并在疑難危重記錄討論本中記錄。2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)2.藥學(xué)部門(mén)定期檢查及時(shí)反饋至科室?？赡馨l(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門(mén)3.腫瘤化療治療等特殊藥物的使用實(shí)施分級(jí)管理能提供必要的信息支持。3．對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。4．藥學(xué)部門(mén)能為此類(lèi)特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件?！荆隆糠稀埃茫辈ⅰ荆痢糠稀埃?，”并4．5．2．7【Ｃ】1.醫(yī)務(wù)處運(yùn)用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)對(duì)臨床開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量管有單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診科室診療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。理。療活動(dòng)。【Ｂ】符合“Ｃ，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并4．5．3由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療 （檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。4．5．3．1 【Ｃ】 1.科室有定期診療質(zhì)量檢查記錄及持續(xù)改進(jìn)記加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量 1．住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí) 錄。管理。 行分級(jí)管理。 2.醫(yī)務(wù)處定期進(jìn)行診療質(zhì)量檢查，及時(shí)反饋至各2．根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成 科室。診療小組。3．診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4．對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。【Ｂ】符合“Ｃ，”并1．根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2．有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【Ａ】符合“Ｂ，”并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4．5．3．2 【Ｃ】 1、診療過(guò)程符合三甲要求，并在病歷中體現(xiàn)出來(lái)。每一位住院患者均有適 1．根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。2．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3．上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)?！荆隆糠稀埃茫辈?．有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。2．有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！荆痢糠稀埃?，”并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。4．5．4用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。4．5．4．1 【Ｃ】 1.醫(yī)務(wù)處對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有院內(nèi)會(huì)診管理制度與 2．對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。 有效性定期檢查評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，流程。 并提出整改建議?！荆隆糠稀癈，”并1．有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量?！荆痢糠稀癇，”并4．5．5．2 【Ｃ】 1.臨床科室能符合更新后的臨床診療工作指南或用新制定與更新后的臨 1．用新制定與更新后的臨床診療工作的指南床診療工作的指南/規(guī)范/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員。培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床2．新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。 【Ｂ】符合“C”，并

規(guī)范。2.根據(jù)病歷檢查臨床診療工作符合情況。1．相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指南

/規(guī)范。【Ａ】符合“B，”并 3.定期有整改意見(jiàn)反饋科室。對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4．5．6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。4．5．6．1 【Ｃ】 1.科室在電子病歷隨訪模塊中有隨訪記錄醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo) 2．經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者 2.醫(yī)務(wù)處定期檢查隨訪記錄并總結(jié)評(píng)價(jià)，反饋至與隨訪有明確的制度與 提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等 科室，科室整改并將整改記錄記入醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)要求。 服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。 改進(jìn)本中。3．建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。．為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！荆隆糠稀癈，”并1．對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2．主管部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。【A】符合“B，”并1．對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。2．首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。4．5．6．2 【Ｃ】對(duì)特定患者采用多種形 有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床 /科研需要）定期隨式定期隨訪。 訪制度，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、電話隨1.科室在電子病歷隨訪模塊中有隨訪記錄訪、召回、家訪等，并有記錄。2.醫(yī)務(wù)處定期檢查隨訪記錄并總結(jié)評(píng)價(jià)，反饋至【Ｂ】符合“C”，并科室，科室整改并將整改記錄記入醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)定期對(duì)隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題改進(jìn)本中。與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)。【Ａ】符合“B，”并對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4．5．6．3 【Ｃ】 1.出院小結(jié)記錄完整，將一份放入至患者門(mén)診病出院患者有出院小結(jié)，主患者出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記 歷中，內(nèi)容一致。要內(nèi)容記錄完整，與住院錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。病歷記錄內(nèi)容保持一致?！荆隆糠稀癈，”并1．主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢?！荆痢糠稀癇”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié) 100%規(guī)范。4．5．7科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù) /介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4．5．7．1【Ｃ】1.制定科室管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成記錄。資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和2.對(duì)科室人員進(jìn)行了質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教安全管理小組，負(fù)責(zé)本科安全管理。育，有培訓(xùn)簽到表，培訓(xùn)記錄及培訓(xùn)材料。室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)3.定期進(jìn)行自查、評(píng)估、分析、整改，有記錄。劃和工作記錄。4.醫(yī)務(wù)處定期檢查科室管理小組工作記錄并分析3．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)及反饋給科室。技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4．進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。【Ｂ】符合“C，”并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改?！荆痢糠稀癇，”并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4．5．7．2 【Ｃ】 1、定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)， 衡量本醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì) 1．醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包 科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，可以參考每季量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩 度醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)，橫向及縱向比較科室醫(yī)療質(zhì)量室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等； 水平并記入醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本中。的效果。 患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！荆隆糠稀癈，”并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。【Ａ】符合“B，”并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。4．5．7．3【Ｃ】1.有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的崗前培訓(xùn)培訓(xùn)簽到表，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)1．有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控培訓(xùn)記錄及培訓(xùn)材料。范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)管理規(guī)定。2.科室病歷質(zhì)控人員定期開(kāi)展質(zhì)控并有記錄，記施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。2．將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的錄在病歷檢查本中，要求檢查病歷數(shù)不少于該科基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。室出院病歷數(shù)的50%。3．病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容3.臨床醫(yī)師技能考核中有病歷質(zhì)量部分考核內(nèi)之一。容，且結(jié)果要有反饋記錄。4．將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5．有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！荆隆糠稀癈，”并．有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)?！荆痢糠稀癇”，并甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。4．5．7．4【Ｃ】1.科室縮短平均住院日的措施記錄在醫(yī)療質(zhì)量持對(duì)各臨床科室出院患者2．有縮短平均住院日的具體措施。續(xù)改進(jìn)本中。平均住院日有明確的要（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸求。（★）環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！荆隆糠稀癈，”并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！荆痢糠稀癇，”并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。4．5．7．5【Ｃ】1、住院時(shí)間超過(guò)30天患者要有評(píng)價(jià)分析記錄，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的1．對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與記錄至疑難危重討論本中。醫(yī)務(wù)處定期檢查該項(xiàng)患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。記錄，并將檢查結(jié)果反饋至科室，將整改意見(jiàn)記（★）2．科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房錄至醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本中。重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄?！荆隆糠稀癈，”并【Ａ】符合“B，”并根據(jù)對(duì)超過(guò) 30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 審 要 點(diǎn) 考核評(píng)價(jià)方法 完成情況4．6．1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4．6．1．1 【Ｃ】 1.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有手術(shù)醫(yī)師資有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授 1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與 格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。權(quán)管理制度與規(guī)范性文 程序。 2.隨機(jī)抽查10份病例，核查手術(shù)記錄中術(shù)者件。 （1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī) 資質(zhì)，是否進(jìn)行越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)開(kāi)展手術(shù)。師。 3.隨機(jī)抽查科室醫(yī)師知曉情況。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%?！荆隆糠稀埃茫辈ⅰ荆痢糠稀埃?，”并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。4．6．1．2 【Ｃ】 1.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有手術(shù)醫(yī)師能有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng) 1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度 力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序， 并將“非計(jì)劃再次價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 與程序，并落實(shí)。 手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重2．手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 要依據(jù)（4.6.8.3.3要求）。2.隨機(jī)抽查科室醫(yī)師知曉情況， 并知道如何查詢手術(shù)醫(yī)師權(quán)限。3.查閱科室內(nèi)手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！荆隆糠稀埃?，”并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！荆痢糠稀埃?，”并公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。4．6．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4．6．2．1【Ｃ】隨機(jī)抽查10份病歷：有患者病情評(píng)估與術(shù)前1．有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、1.是否在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與討論制度。體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病2.三級(jí)及以上手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：項(xiàng)目手術(shù)、重大及特殊病例的手術(shù)等是否有術(shù)前（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。討論，并且由科主任或副高及以上職稱(chēng)醫(yī)師主持，（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)（3）術(shù)前準(zhǔn)備。會(huì)診科室醫(yī)師參加，內(nèi)容完整，記錄格式符合要（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)求。險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等?！荆隆糠稀埃茫辈ⅰ荆痢糠稀埃?，”并科室定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，制定術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量整改措施，記錄在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本中。持續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)處查閱醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本是否有相關(guān)記錄。4．6．2．2【Ｃ】隨機(jī)抽查10份病歷：根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方1.是否有術(shù)前小結(jié)。的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂案。2.內(nèi)容是否包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！荆隆糠稀埃茫辈ⅰ荆痢糠稀埃?，”并科室定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，制定手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)整改措施，記錄在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本中。改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)處查閱醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本是否有相關(guān)記錄。4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1【Ｃ】1.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有落實(shí)患者知在患者手術(shù)前履行知情1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程情同意管理的相關(guān)制度與程序。同意。序。2.檢查第二日將手術(shù)患者的病歷：（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意1）查閱手術(shù)知情同意書(shū)是否有患者或近親結(jié)果記錄于病歷之中。屬、授權(quán)委托人簽署意見(jiàn)，并有經(jīng)治醫(yī)師（本院）（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人 簽字。充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值 2）需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可 手術(shù)方式的手術(shù)，查閱是否有患者或近親屬、授供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。 權(quán)委托人簽署快速冰凍知情同意書(shū)，并有經(jīng)治醫(yī)（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式 師（本院）簽字。的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào) 3）查閱有輸血的病例是否有患者或近親屬、整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、 授權(quán)委托人簽署的《輸血治療知情同意書(shū)》，并有授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署 經(jīng)治醫(yī)師（本院）簽字。知情同意書(shū)。 3.查閱科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本，是否有手術(shù)相關(guān)知4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人情同意的培訓(xùn)記錄。充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。．知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ，”并1．針對(duì)患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。【Ａ】符合“Ｂ，”并1．患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2．知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。4．6．4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4．6．4．1【Ｃ】1.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有重大手術(shù)（包有重大手術(shù)報(bào)告審批制1．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。度。管理的制度與流程。2.查閱科室內(nèi)是否有需要報(bào)告審批的手術(shù)目2．有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。錄。3．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培3查閱科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本，是否有重大手術(shù)（包訓(xùn)。括急診情況下）報(bào)告審批相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)記錄。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4.隨機(jī)抽查兩名醫(yī)師，是否知曉重大手術(shù)報(bào)告審批的制度與流程?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并 核對(duì)本科室開(kāi)展的重大手術(shù)與醫(yī)務(wù)處備案的審批資料完整，無(wú)違規(guī)案例。 審批資料是否一致。4．6．4．2 【Ｃ】 1.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有急診手術(shù)管有急診手術(shù)管理措施，保1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。 理的相關(guān)制度與流程。障急診手術(shù)及時(shí)與安全。2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。 2.查閱科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本，是否有急診手術(shù)管3．相關(guān)人員知曉上述制度和流程。 理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)記錄。3.隨機(jī)抽查兩名醫(yī)師，是否知曉急診手術(shù)管理的制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并4．6．5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。4．6．5．1 【Ｃ】有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物 1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 ，結(jié)臨床應(yīng)用的制度。 合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范?！荆隆糠稀埃茫辈?．Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。【Ａ】符合“Ｂ，”并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。4．6．6手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4．6．6．1【Ｃ】1.查閱前一日手術(shù)病歷，是否完成手術(shù)記錄，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)并有主刀簽字。范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。2.查閱當(dāng)日完成手術(shù)病歷，是否完成術(shù)后首首次病程記錄。2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病次病程記錄。程記錄。3.隨機(jī)抽查兩名醫(yī)師，是否知曉手術(shù)記錄和3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。病程記錄完成時(shí)限的要求?！荆隆糠稀埃茫辈ⅰ荆痢糠稀埃?，”并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。4．6．6．2【Ｃ】1.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有手術(shù)后標(biāo)本手術(shù)離體組織必須做病1．對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程。理學(xué)檢查，明確術(shù)后診與流程。2.隨機(jī)抽查兩名醫(yī)師，是否知曉手術(shù)后標(biāo)本斷，并記錄。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程。【Ｂ】符合“Ｃ，”并核對(duì)病理科病檢記錄，本科室腫瘤手術(shù)切除1．對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)組織是否全部送檢。后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%?！荆痢糠稀埃?，”并核對(duì)病理科病檢記錄，本科室手術(shù)切除組織手術(shù)離體組織送檢率100%。是否全部送檢。4．6．7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。4．6．7．1【Ｃ】1.查閱科室內(nèi)規(guī)章制度，是否有術(shù)后患者管制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。理相關(guān)制度與流程。和其他服務(wù)計(jì)劃。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者2.檢查術(shù)后病歷：授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。錄在病歷中。2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再在病歷中。評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)療等方案。估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品案。按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。隨機(jī)抽查兩名醫(yī)師，是否知曉術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4．6．7．2【Ｃ】1.查閱本科室常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防常規(guī)與措手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。施，抽查兩名醫(yī)師知曉情況。估和預(yù)防措施到位。2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。2.隨機(jī)抽查5份病歷，查閱是否有預(yù)防相關(guān)3．對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患 并發(fā)癥醫(yī)囑。者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞、”“肺栓塞” 3.骨科病歷：檢查骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、的常規(guī)與措施。 高危手術(shù)患者是否進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施?！荆隆糠稀埃?，”并【Ａ】符合“Ｂ，”并 1.查閱本科室重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改 告，是否制定改進(jìn)措施。進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并 2.改進(jìn)措施實(shí)施后，并發(fā)癥發(fā)生率有下降。發(fā)癥降低。4．6．8科